序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥腦出血患者治療中的應用

任添華 楊鐵城 李建國 牛 馳 李麗霞 石紅梅

1.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院急診科，北京100050；2.北京市東城區(qū)疾病預防控制中心，北京100050

序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥腦出血患者治療中的應用

任添華1楊鐵城1李建國1牛 馳1李麗霞1石紅梅2

1.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院急診科，北京100050；2.北京市東城區(qū)疾病預防控制中心，北京100050

目的比較序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)（SEN）與腸外營養(yǎng)（PN）在重癥腦出血患者治療中的應用效果。方法回顧性分析北京天壇醫(yī)院急診ICU于2009年8月～2011年9月收治的重癥腦出血患者808例的臨床資料。根據(jù)本研究設計的病例入選標準隨機抽取108例患者納入研究，根據(jù)治療方法不同，將這些患者分為兩組：SEN組（n=57）及PN組（n=51）。SEN組在入院第1天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP），2～3 d后予以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）；PN組予以等熱卡的脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，療程為14 d。入院第1、18天，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）及格拉斯哥昏迷量表（GCS）進行評分，觀察兩組體重、血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)情況指標以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果兩組入院第1天的體重、血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。SEN組與PN組入院第18天的體重[（54.3± 5.2）比（50.8±4.9）kg]、血紅蛋白[（115.6±12.1）比（104.7±10.5）g/L]、血清白蛋白[（32.2±3.3）比（29.3±3.0）g/L]、血清前白蛋白[（193.4±15.5）比（167.2±13.5）mg/L]、轉(zhuǎn)鐵蛋白[（2.29±0.62）比（1.73±0.46）g/L]組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組入院第1、18天的NIHSS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組入院第18天的NIHSS評分與入院第1天比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。SEN組入院第18天的GCS評分高于入院第1天[（8.32±1.47）比（6.45±1.39）分，P＜0.05]及PN組[（8.32±1.47）比（6.72±1.84）分，P＜0.05）]，差異有統(tǒng)計學意義。SEN組的胃出血、肺部感染、腸源性感染發(fā)生率低于PN組（14.04%比33.33%，19.30%比35.29%，7.02%比17.65%，均P＜0.05）。結論早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可為重癥腦出血患者提供全面營養(yǎng)，增強機體抵抗力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對改善預后有重要的臨床價值。

重癥腦出血；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；并發(fā)癥

腦出血是臨床常見的危重癥，特別是重癥腦出血，患者病情危重、進展迅速并且多有意識障礙，不能進食，而機體往往又處于高分解代謝及免疫紊亂狀態(tài)，能量物質(zhì)分解亢進，常出現(xiàn)負氮平衡、低蛋白血癥及免疫功能抑制；同時患者合并神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，胃腸功能減弱，進一步導致營養(yǎng)狀態(tài)惡化，因此制訂合理營養(yǎng)支持方式和時機，對改善患者預后有重要意義。近來，隨著人們對早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的認識和重視，有關腦出血后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的報道也日益增多[1-2]。大量資料表明，早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)可以明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正負氮平衡，調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，對促進患者神經(jīng)功能恢復和降低病死率十分重要[3-5]。然而重癥腦出血患者往往伴有過度的應激狀態(tài)，合并嚴重的全身代謝紊亂及胃腸功能障礙，病情更加危重而復雜，對早期合理的營養(yǎng)支持模式具有更高的選擇性和要求。臨床上簡單機械的腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN），不僅不能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，而且常會導致腸源性感染和吸入性肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響患者的神經(jīng)功能恢復和預后[6-7]。我國于2013年頒布的《中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識》[8]，推薦卒中患者使用序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)（sequential enteral nutrition，SEN）方式。為進一步研究SEN模式在重癥腦出血患者營養(yǎng)支持中的使用，筆者對北京天壇醫(yī)院急診ICU收治的108例重癥腦出血患者的營養(yǎng)支持狀況進行回顧性分析，比較SEN及PN支持模式對重癥腦出血患者營養(yǎng)指標和預后的影響，為重癥腦出血患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京天壇醫(yī)院急診ICU于2009年8月～2011年9月收治的808例重癥腦出血患者的臨床資料[9]，根據(jù)本研究設計的條件從中隨機選出108例病例符合下列標準：①所有病例均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準；②患者均在發(fā)病12 h內(nèi)入院；③所有患者入院后立即行頭顱CT檢查證實為高血壓腦出血，且格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分≤8分，年齡35～75歲；④所有病例發(fā)病前均無慢性胃腸道疾病史；⑤住院觀察時間≥3周，期間無死亡、自動出院、終止研究者。排除標準：①合并嚴重肝腎功能障礙；②惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、蛋白質(zhì)代謝障礙疾病和低蛋白血癥；③有糖尿病病史及其他影響代謝的內(nèi)分泌疾病病史；④合并慢性消化系統(tǒng)疾病；⑤對營養(yǎng)液所含物質(zhì)過敏者；⑥病前有血液系統(tǒng)疾病史；⑦在治療周期內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)院的患者；⑧經(jīng)胃腸功能評估不能接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持和有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的患者；⑨其他腦出血疾病，如動脈瘤、動靜脈畸形破裂出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及單純腦室出血患者。108例患者中男58例，女50例，平均（66.8±6.2）歲，分為兩組：SEN組（n=57）和PN組（n=51）。兩組患者除營養(yǎng)支持外均采用相似治療，包括常規(guī)脫水降顱壓、控制血壓、抗感染及對癥支持治療，同時留置鼻飼管，應用抑酸藥物泮托拉唑預防應激性胃腸道出血的發(fā)生。兩組患者的年齡、性別構成、腦出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 能量計算及營養(yǎng)支持模式患者每天所需熱能總量（kJ）=基礎能量消耗（BEE）×靜息代謝消耗百分比系數(shù)（RME%）。根據(jù)Harris-Benedict公式計算，男：BEE=66.473+（13.7516×體重）+（5.0033×身高）-（4.6756×年齡）；女：BEE=665.095+（9.5634×體重）+（1.8496×身高）-（4.6756×年齡）。式中，體重的單位為kg，身高的單位為cm。RME%=152-14×GCS+0.4×心率+7×發(fā)病天數(shù)。SEN組于入院第1天，實施SEN，喂養(yǎng)時采用頭高位35°，首先通過腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵給以葡萄糖鹽水20 mL/h，然后每小時遞增20 mL，觀察4 h，如無嘔吐、腹脹、反流，腸鳴音開始活躍時，開始輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）[商品名：百普力，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)]，由20～30 mL/h開始，以后根據(jù)每例患者具體情況，每小時增加10～20 mL，連續(xù)12～20 h持續(xù)或間斷輸入，判斷患者適應腸內(nèi)營養(yǎng)后2～3 d逐漸過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）[商品名：能全力，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)]，先給以適應性喂養(yǎng)，逐漸加到全量，14 d為1個療程。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）為低脂，短肽類即用型液體腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每500毫升總熱量為2090 kJ；腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）為含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每500毫升總熱量為2090 kJ。PN組患者入院第1天給予中心靜脈置管，使用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（商品名：卡文，規(guī)格：1440 mL，華瑞公司生產(chǎn)）給予等熱卡的能量支持。使用前開通腔室間的可剝離封條，使三腔內(nèi)液體混合均勻，輸注速率按3.7 mL/（kg·h），24 h內(nèi)輸注完畢，14 d為1個療程。

1.2.2 觀察指標①體重：所有患者均于入院第1、18天測量體重；②血生化及血常規(guī)：所有患者于入院第1、18天抽取外周靜脈血檢查血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白；③營養(yǎng)支持期間并發(fā)癥情況：胃內(nèi)容物反流、嘔吐、腹脹、腹瀉、胃出血、腸源性感染和肺部感染等；④GSC評分：所有患者分別于入院第1、18天進行GSC評分（最低3分，最高15分；15分為正常，12～14分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，≤8分為重度意識障礙——昏迷）；⑤美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstituteof Health stroke scale，NIHSS）評分：所有患者分別于入院第1、18天采用NIHSS進行神經(jīng)功能評分（最低0分，最高45分；0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間兩兩比較采用兩樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組患者不同時間營養(yǎng)指標比較s）

表3 兩組患者不同時間營養(yǎng)指標比較s）

注：與本組入院第1天比較，*P＜0.05；與PN組入院第18天比較，△P＜0.05；SEN：序貫腸內(nèi)營養(yǎng)；PN：腸外營養(yǎng)

體重（kg）入院第1天組別例數(shù)入院第18天血紅蛋白（g/L）入院第1天入院第18天血清白蛋白（g/L）入院第1天入院第18天轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）入院第1天入院第18天血清前白蛋白（mg/L）入院第1天入院第18天SEN組PN組57 51 57.2±5.7 57.7±5.5 54.3±5.2△50.8±4.9*123.8±13.4 124.1±13.2 115.6±12.1△104.7±10.5*37.1±3.5 37.3±3.6 32.2±3.3△29.3±3.0*2.41±0.47 2.35±0.34 2.29±0.62△1.73±0.46*202.7±16.6 203.1±16.5 193.4±15.5△167.2±13.5*

2 結果

2.1 兩組患者不同時間NIHSS評分和GCS評分比較

兩組入院第1、18天的NIHSS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組入院第18天的NIHSS評分與入院第1天比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組入院第1天的GCS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SEN組入院第18天的GCS評分高于入院第1天及PN組（P＜0.05）；PN組入院第18天的GCS評分與入院第1天比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間NIHSS評分和GCS評分比較（分，s）

表2 兩組患者不同時間NIHSS評分和GCS評分比較（分，s）

注：與本組入院第1天比較，*P＜0.05；與PN組入院第18天比較，△P＜0.05；SEN：序貫腸內(nèi)營養(yǎng)；PN：腸外營養(yǎng)；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；GCS：格拉斯哥昏迷量表

組別例數(shù)NIHSS評分入院第1天入院第18天GCS評分入院第1天入院第18天SEN組PN組57 51 31.20±3.73 32.04±2.89 29.33±4.65 30.76±3.91 6.45±1.39 6.08±1.74 8.32±1.47*△6.72±1.84

2.2 兩組患者不同時間營養(yǎng)指標比較

兩組入院第1天的體重、血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清前白蛋白水平組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SEN組入院第18天的體重、血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清前白蛋白水平與入院第1天比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；PN組入院第18天的體重、血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清前白蛋白水平與入院第1天比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組入院第18天的體重、血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清前白蛋白水平組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者18 d內(nèi)并發(fā)癥情況比較

兩組的嘔吐、反流、腹瀉、腹脹發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。SEN組的胃出血、肺部感染及腸源性感染發(fā)生率低于PN組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

重癥腦出血是急診科常見的急危重癥，其發(fā)病急、病情重、預后差、致殘率和致死率極高[10]，是目前醫(yī)學界治療的重點及難點[11-12]。重癥腦出血后機體產(chǎn)生嚴重的應激反應，機體進入高代謝分解狀態(tài)。嚴重的顱腦損傷致腦干、下丘腦功能紊亂而影響神經(jīng)內(nèi)分泌和胃腸功能，導致應激性潰瘍的發(fā)生和胃腸黏膜防御屏障功能的損害，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入與吸收，導致細菌、毒素的侵入和易位，加劇病情惡化[13]。同時重癥腦出血患者急性期絕大多數(shù)合并意識障礙，導致誤吸和自主進食不能，攝入減少。早期合理的營養(yǎng)支持是重癥腦出血患者各臟器功能支持及促進神經(jīng)功能恢復的一個重要環(huán)節(jié)[14-15]。2013年我國頒布的《中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識》，推薦使用SEN方式[8]，即首先提供短肽即用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，逐步過渡到提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。這種科學合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式能夠盡快恢復腦出血患者的腸道功能，改善患者的營養(yǎng)狀況及預后[16-17]。

本研究中，經(jīng)過SEN治療的患者，入院第18天的血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清前白蛋白水平高于PN組，體重重于PN組；SEN組入院第18天的血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平與入院第1天比較，差異無統(tǒng)計學意義；PN組入院第18天的血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平低于入院第1天，說明早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)治療能夠顯著改善重癥腦出血患者的營養(yǎng)狀態(tài)，穩(wěn)定血清白蛋白水平，有利于減少內(nèi)臟蛋白的消耗。本研究中，SEN組患者的應激性胃出血發(fā)生率低于PN組，表明SEN模式能夠有效防止應激性潰瘍的發(fā)生。需要說明的是，本研究中，SEN組發(fā)生4例應激性潰瘍，胃液及便潛血試驗陽性，并未停止腸內(nèi)營養(yǎng)治療，筆者認為早期胃液及便潛血試驗陽性并非腸內(nèi)營養(yǎng)治療的禁忌證，相反，病后早期即予腸內(nèi)營養(yǎng)治療有利于胃腸黏膜修復和功能恢復，預防應激性潰瘍的發(fā)生[18]。另外，本研究中，SEN組的肺部感染及腸源性感染發(fā)生率低于PN組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明SEN能夠降低肺部感染及腸源性感染的發(fā)生率。其可能機制是早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)可改善機體營養(yǎng)狀況，提高免疫力，同時有利于腸道功能恢復，促進胃酸分泌和胃腸蠕動，維護腸道黏膜屏障功能，減少細菌和內(nèi)毒素易位，從而降低腸源性感染的發(fā)生率[19-20]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，SEN組與PN組入院第18天的NIHSS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義，并與入院第1天比較，差異無統(tǒng)計學意義；SEN組入院第18天的GCS評分高于PN組及入院第1天；可能原因是NIHSS評分標準側(cè)重于反映神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復程度，短期治療不太敏感，而GCS評分則是從患者的整體反映情況及病情危重程度方面加以評估。

表4 兩組患者18 d內(nèi)并發(fā)癥情況比較[n（%）]

目前，針對腦卒中患者營養(yǎng)支持的系統(tǒng)臨床研究仍然很少，尤其針對重癥腦損傷患者。目前的共識是如果胃腸功能許可，盡早開始合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持對患者的預后有益，而重癥腦出血患者病情危重，處于嚴重應激狀態(tài)，意識障礙及各種并發(fā)癥的發(fā)生嚴重影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持的選擇。因此，有關腦卒中患者營養(yǎng)支持的時機、方式和途徑選擇仍然存在許多爭議，仍需要大樣本量的隨機對照研究，而問題的關鍵不在于腦卒中是否需要營養(yǎng)支持治療，而在于如何合理評價患者的胃腸功能并選擇正確合理的營養(yǎng)支持治療模式。

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Application of sequential enteral nutrition in the treatment of patients with severe cerebral hemorrhage

REN Tianhua1YANG Tiecheng1LI Jianguo1NIU Chi1LI Lixia1SHI Hongmei2
1.Department of Emergency,Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100050,China; 2.Centers for Disease Control and Prevention of Dongcheng District in Beijing City,Beijing 100050,China

Objective To compare application effect of sequential enteral nutrition(SEN)and parenteral nutrition(PN) in the treatment of patients with severe cerebral hemorrhage.Methods Clinical data of 808 patients with severe cerebral hemorrhage treated at Emergency Department ICU of Beijing Tiantan Hospital from August 2009 to September 2011 were retrospectively analyzed.108 patients were selected randomly according to the design of this study.All patients were divided into two groups:SEN group(n=57)and PN group(n=51)according to the different therapy.SEN group received enteral nutritional suspension(SP)from the first day after admission,2 to 3 days later,and received enteral nutritional suspension(TPF);while PN group received Kabiven parenteral nutrition therapy through central venous catheterization,treatment for 14 days.On the first and eighteen day after admission,National Institutes of Health stroke scale(NIHSS)andGlasgowcomascale(GCS)wereusedtotestneurologicalscore.Nutritionalindexes(bodyweight,hemoglobin, serum albumin,serum pro-albumin,transferrin)and complication between two groups were observed.Results On the first day after admission,there were no significant differences in body weight,hemoglobin,serum albumin,serum proalbumin,transferrin level between two groups(P＞0.05).On the eighteen day after admission,body weight[(54.3±5.2) vs(50.8±4.9)kg],hemoglobin［(115.6±12.1)vs(104.7±10.5)g/L],serum albumin[(32.2±3.3)vs(29.3±3.0)g/L],serum pro-albumin[(193.4±15.5)vs(167.2±13.5)mg/L],transferrin[(2.29±0.62)vs(1.73±0.46)g/L]between SEN group and PN group was compared respectively,with statistical difference(all P＜0.05).On the first and eighteen day after admission, NIHSS score between two groups was compared respectively,with no statistical difference(P＞0.05).Com-pared with on the first day after admission,NIHSS scores between two groups on the eighteen day after admission had no statistical difference(P＞0.05).On the eighteen day after admission,GCS score of SEN group was higher than that on the first day after admission[(8.32±1.47)vs(6.45±1.39)scores,P＜0.05]and PN group[(8.32±1.47)vs(6.72±1.84) scores,P＜0.05],with statistical difference.Incidence rate of stomach bleeding,lung infection,enterogenic infection in SEN group was lower than that in PN group respectively(14.04%vs 33.33%,19.30%vs 35.29%,7.02%vs 17.65%,all P＜0.05).Conclusion Early and reasonable enteral nutrition support way for patients with severe cerebral hemorrhage can provide comprehensive nutrition,enhance their body resistance,reduce incidence of complication,and create an important clinical value for improving prognosis.

Severe cerebral hemorrhage;Enteral nutrition;Parenteral nutrition;Complication

R743.34

A

1673-7210（2015）06（b）-0064-05

2014-12-08本文編輯：李亞聰）

中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金會資助項目（ZYYJJ 201116）。