嚴重盆骨骨折為主的多發傷40例救治

楊衛，張杰，吳錦春，展小紅

1.靖江市人民醫院重癥醫學科，江蘇靖江 214500；2.靖江市人民醫院骨科，江蘇靖江 214500

嚴重盆骨骨折為主的多發傷40例救治

楊衛1，張杰1，吳錦春2，展小紅1

1.靖江市人民醫院重癥醫學科，江蘇靖江 214500；2.靖江市人民醫院骨科，江蘇靖江 214500

目的探討嚴重盆骨骨折為主的多發傷應用DCS（應用損傷控制外科）的可行性，總結其救治體會。方法隨機抽取該院2010年11月—2014年11月收治的嚴重盆骨骨折為主的多發傷患者40例，采用回顧性分析的方法，觀察其診治過程、死亡率、后遺癥等。結果嚴重盆骨骨折為主的多發傷患者入院之后，即可進行傷情判斷以及抗休克治療，控制傷處的出血情況，入ICU（重癥監護室）進行搶救及監護治療，待患者全身情況穩定后再施予確定性手術，經統計分析，嚴重盆骨骨折為主的多發傷40例傷者當中，4例死亡，3例死亡傷者的死因為失血過多而死，1例死于術后感染。傷者的總存活率為90.00%。結論在對嚴重盆骨骨折為主的多發傷患者治療過程當中，應用DCS的救治理念與手段，在明確患者傷情的基礎上，積極給予控制出血手術，可避免患者因出血過多而導致缺血缺氧，損害重要的臟器，提高患者的存活率，此為救治之關鍵所在。

嚴重盆骨骨折；多發傷；DCS；救治體會

交通事故、重物壓砸、高空墜落等高能量且直接性的外力是造成嚴重盆骨骨折為主的多發傷的主要原因，其傷情特征為：出血量大、傷情兇險、合并傷多、致死致殘率高等[3]。嚴重盆骨骨折為主的多發傷患者其合并傷多表現于重要的臟器部位，易導致大量出血，繼而發生休克，危及患者的生命安全。我國臨床醫學領域對于盆骨骨折為主的多發傷定義為：ISS（損傷嚴重度）評分＞17分，AIS（簡明損傷定級）＞4級。該研究隨機抽取該院2010年11月—2014年11月所收治的嚴重盆骨骨折為主的多發傷患者40例，采用回顧性分析的方法，觀察其診治過程、死亡率、后遺癥等，應用DCS的救治理念與手段，明確患者傷情，給予控制出血手術，臨床救治效果理想，現做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取該院2010年11月—2014年11月所收治的嚴重盆骨骨折為主的多發傷患者40例，其中，男28例，女12例，起止年齡為9~87歲，平均年齡為（52.17±17.57）歲。致傷原因為：交通事故傷22例，高空墜落傷11例，重物砸傷 2例，強大外力擠壓傷2例，自行跌倒3例。合并傷情況為：男性傷者全身合并傷共39處，局部合并傷共6處，女性傷者全身合并傷共7處，局部合并傷共2處，詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 及時診斷，傷情評估 傷者入院之后，即可監測其實時的生命體征，準確判斷處傷者的傷情嚴重程度。嚴重盆骨骨折為主的多發傷高危因素可總結為：左右下肢長度不等，伴有嚴重的旋轉畸形癥狀；左右下肢距髂前上棘長度不等，恥骨結節出現變形或是位移情況，間隙變寬；盆骨變形達到肉眼可辨的程度；雙骶髂關節后方外形嚴重不對稱；無下肢等[4]。對于存在上述高危因素的嚴重盆骨骨折為主的多發傷傷者，及時給予盆骨固定術，拍攝傷者盆骨前位與后位的X線片，必要時可加行CT掃描，深入明確傷者的盆骨骨折類型以及傷情。

1.2.2 抗休克治療 傷者入院之時，在及時進行診斷，明確傷情的同時，若傷者存在休克現象，立即給予抗休克治療。具體的治療方案為：①及時清除傷者的鼻腔與口腔的血漬雜物，使其呼吸道保持通暢，仔細觀察其胸部損傷情況，給予閉式引流以及氣管插管治療;②擴充傷者的血容量，嚴重失血者在檢驗其血型基礎上給予輸血，液體與血液輸注約4.5 L之后，給予輸注新鮮血小板，約為6~7個單位，輸注新鮮凍干血漿，約為3~4個單位[5];③使患者的中樞神經系統保持正常通氣狀態，PaCO2約為35~40 mmHg，給予可調節傷者體內糖代謝與水鹽代謝的一類甾體化合物腎上腺皮質激素[6];④給予傷者臍上診斷性腹腔灌洗，以明確其腹內臟器損傷情況。

1.2.3 簡化手術治療 對傷者的大面積開放創面進行早期封閉處理，若傷者因失血過多而難以控制，可采用外固定架方法進行固定，生命垂危的傷者及時處理多發性合并損傷。存在膀胱損傷的傷者，及時給予膀胱造瘺術；存在尿道損傷的傷者，及時給予尿道吻合術；存在顱腦損傷的傷者，先行對其因盆骨骨折而引發的出血進行抑制處理，降低出血量，隨后在此基礎上對所存在的血腫施予手術進行清除；存在直腸損傷的傷者，進行施予直腸修補手術；存在胸部與腹部嚴重損傷的傷者，在經過X線片以及CT掃描之后，明確其內臟器的損傷情況，隨后進行修補手術；存在骨盆大血管損傷的傷者，及時進行骨盆填塞手術，以及動脈造影栓塞手術[7]。

表1 40例嚴重盆骨骨折患者的合并傷情況（例）

1.2.4 術后復蘇與確定性手術 簡化手術治療之后，即將傷者轉入ICU進行監護治療。待傷者病情漸趨穩定之后，可進行確定性手術，確定性手術包括四肢骨折內固定術、骨盆骨折內固定術、膀胱修復術、椎體骨折內固定術、尿道擴張術等。

2 結果

2.1 近期預后結果

經統計分析，嚴重盆骨骨折為主的多發傷40例傷者當中，4例死亡，3例死亡傷者的死因為失血過多而死，1例死于術后感染。傷者的總存活率為90.00%。

2.2 中、遠期預后結果

除去4例死亡傷者，36例傷者的隨訪時間為3個月~2年不等，視傷者的傷情嚴重程度而定。經X光與CT檢查，36例傷者的盆骨骨折部位的愈合情況皆比較理想。其中1例傷者存在尿道斷裂現象，給予尿道吻合術，恢復情況良好，不影響正常排尿。3例傷者存在合并膀胱破裂現象，給予膀胱造瘺術，并行膀胱修復術，恢復情況良好。1例傷者存在骨盆大血管損傷現象，前期給予髂內動脈造影栓塞術。1例傷者存在直腸損傷，給予直腸修補手術，恢復情況良好。

3 討論

嚴重盆骨骨折為主的多發傷傷者的全身各個功能系統均受到了非常嚴重的損傷，整個生命支持系統變得脆弱而危急，在送醫的過程當中，傷者的各方面生理功能時刻處于耗竭殆盡的邊緣，內環境由亂而散，漸趨危急[8]。遭受強大外力創傷之后，傷者的炎癥反應逐漸失控，出現凝血機制紊亂、代謝性酸中毒、體溫漸降等突出的死亡危急特征，繼而產生惡性循環的關系。在長時間且復雜的外科手術進行過程當中，容易導致嚴重盆骨骨折為主的多發傷傷者的失血加劇，體溫下降的速度更快，代謝性酸中毒現象更為嚴重，免疫系統遭受損害，SIRS（全身炎癥反應綜合征）更為突出，傷者的生理系統此時完全喪失創傷自我修復功能。

當前我國臨床醫學領域對于嚴重盆骨骨折為主的多發傷傷者的救治措施多為：輸血、補液、呼吸支持（呼吸機）、保暖、抗休克等。在未明確傷者的生理潛能耗竭狀態的前提下，貿然施予Ⅰ期確定性手術，勢必會導致傷者僅存的生理潛能內進一步消耗殆盡，容易發生術中死亡以及術后因ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）等并發癥而死亡的現象。綜合各方面的因素，筆者提出如下的觀點：嚴重盆骨骨折為主的多發傷傷者救治成功與否，其核心取決于是否對傷者本已處于極度紊亂渙散狀態的內環境進行及時而準確的糾正處理，而非手術恢復解剖方面。

DCS（損傷控制外科）理念的關鍵點在于：外科手術并非整個治療過程的終結環節，而是復蘇過程當中非常重要的組成部分。采用簡單而有效的外科手術對傷者的活動性大出血進行有效的抑制，加行ICU復蘇，以避免代謝性酸中毒、凝血機制紊亂、體溫漸降（死亡三聯征）的惡性循環，激活傷者的創傷應激儲備能量，以便進行后續的外科手術，增強傷者的耐受力[9]。嚴重盆骨骨折為主的多發傷傷者的病理特征與DCS的救護理念更加契合，一則可以最大限度地保存傷者的基本生理功能，延緩體溫下降的速度；二則可以最大限度地降低盤骨骨折創傷對傷者的損害程度，體現出嚴重盆骨骨折為主的多發傷救護的全面性以及縝密性。

嚴重盆骨骨折的致傷原因多為強大外力擠壓或是擊打所致，一般均伴有多發傷與合并癥，以創傷性失血性休克以及盆腔臟器合并傷的危害性最大，若救護措施不當，容易導致傷者死亡。經實踐分析，在嚴重盆骨骨折為主的多發傷傷者的救治過程當中引進DCS救治理念與原則，可顯著減少傷者的出血量，縮短外科手術的實踐，傷者入院之后，及時診斷，傷情評估，隨后給予抗休克治療以及簡化手術治療，控制傷者創位的出血量，如出血現象嚴重，采用髂內動脈造影栓塞術，并行骨盆填塞術可起到良好的救護效果，給予抗休克治療之時亦可對盆骨進行固定治療，抑制盆骨部位的出血量，可減輕神志尚清醒傷者的疼痛感[10]。將手術時間縮短至25~35min之間，爭取更多的后期治療時間。對于傷者已經遭受污染的開放性骨折創位，可將其定義為“高能量損傷”，采用外固定手術將其開放性骨折部位加以接駁固定，鑒于骨盆填塞術具有保持傷者體內血流動力學穩定的作用，可直接向傷者的盆腔內部施加壓力，與外固定支架固定骨盆環相配合，以實現“壓迫止血”。

在該次研究當中，基于DCS救治理念與原則，對40例嚴重盆骨骨折為主的多發傷傷者進行救治，36例傷者得以存活，且無后遺癥，傷者的存活率達90.00%，與史加強[1]、何元明[2]等人的報道基本一致。綜上所述，該研究于上文所提出的個人觀點：“嚴重盆骨骨折為主的多發傷傷者救治成功與否，其核心取決于是否對傷者本已處于極度紊亂渙散狀態的內環境進行及時而準確的糾正處理，而非手術恢復解剖方面”得到了充分的論證，在對嚴重盆骨骨折為主的多發傷傷者的救治過程當中，及時止血，應用DCS救治理念，避免重要臟器缺氧缺血是救治的關鍵所在。

[1]史加強.嚴重骨盆骨折為主的多發傷103例救治體會[J].山西醫科大學學報,2011,42（7）:597-599.

[2]何元明,徐臺鋒,周建達,等.嚴重骨盆骨折為主的多發傷45例救治體會[J].浙江創傷外科,2011,19（5）:678-679.

[3]李計東.103例嚴重骨盆骨折為主的多發傷救治體會[J].中外婦兒健康, 2011,13（9）:184-185.

[4]胡波,涂洪波,吳思宇,等.骨盆骨折為主嚴重多發傷的救治[J].實用骨科雜志,2009,15（9）:692-694.

[5]邱美光,張旭鳴,林世水,等.以不穩定骨盆骨折為主的嚴重多發傷的救治[J].創傷外科雜志,2013,15（3）:230-232.

[6]陳霖.下肢多發骨折為主嚴重多發傷的骨科損害控制治療體會[J].中國藥物經濟學,2013,17（5）:364-365.

[7]黃玉良.下肢多發骨折為主嚴重多發傷的骨科損害控制治療[J].中國醫藥指南,2012,30（24）:205-207.

[8]張皓,陳睿,宋恒平.骨盆骨折為主的多發傷救治[J].創傷外科雜志, 2010,12（6）:543.

[9]邵旭輝.骨科損傷控制在不穩定盆骨骨折合并四肢多發骨折治療中的應用效果[J].當代醫學,2014,27（25）:36.

[10]寧志超.損傷控制骨科治療嚴重多發傷患者的療效觀察[J].中國保健營養,2013,23（2）:704.

Treatment of PolytraumAPatientswith Pelvic Fracture in 40 cases

YANGWei1,ZHANG Jie1,WU Jin-chun2,ZHAN Xiao-hong1
1.Department of Intensive Care Medicine,Jingjiang City People's Hospital,Jingjiang,Jiangsu Province,214500 China；2.Departmentof Orthopedics,Jingjiang People's Hospital,Jingjiang,Jiangsu Province,214500 China

Ob jectiveTo study the feasibility of DCS in the treatmentof polytraumApatientswith severe pelvic fractures and summarize the treatment experience.Methods40 polytraumApatients with severe pelvic fractures admitted to our hospital between November 2010 and November 2014 were randoMly selected and the treatment process,mortality and sequelaewere retrospectively analyzed.ResultsSevere pelvic fracture ofmultip le traumApatients admitted to hospital after the injury situation judgment and anti-shock treatment,can bemade to control the wound bleeding,into the ICU (intensive care unit)to rescue and care treatment, for patientswith deterministic operation,the whole body is in Astable condition after giving by the statistical analysis,patient survival rate was 90.00%.Conlusion In the treatment of polytraumApatientswith severe pelvic fractures,the application of DCS treatment ideAand means,on the basis of clear patient injury,by controlling bleeding through operation actively,can avoid ischemiAhypoxiAand damage of important organs caused bymassive bleeding and improve the survival rate.It is the key of treatment.

Severe pelvic fracture;Multiple trauma;DCS;Experience in treating

R 683

A

1674-0742（2015）06（b）－0088-02

2015-03-26）

楊衛（1971-）,男,江蘇靖江人，本科，副主任醫師，研究方向：危重病急救。