新生兒缺氧缺血性腦病患兒的腦血流改變及其在預后評估中的臨床價值

曲海新 郭衛平 袁二偉 張雅靜 許津莉

河北北方學院附屬第一醫院小兒內科，河北張家口075000

新生兒缺氧缺血性腦病患兒的腦血流改變及其在預后評估中的臨床價值

曲海新 郭衛平 袁二偉 張雅靜 許津莉

河北北方學院附屬第一醫院小兒內科，河北張家口075000

目的探討新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）的腦血流改變及在預后評估中的應用價值。方法選擇2012年1月～2014年12月河北北方學院附屬第一醫院產科出生的足月新生兒54例為研究對象（觀察組），所有患兒均有窒息史，同時選取我院產科同期出生的30例健康新生兒為對照組，檢測并比較兩組新生兒出生后24、48、72、120 h大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈MCA）、大腦后動脈（PCA）的阻力指數（RI）、舒張期流速（Vd）、收縮期峰值流速（Vs）時間以及平均流速（Vm）；觀察兩組新生兒腦動脈血流動力學變化情況。結果與對照組比較，觀察組新生兒出生后24、48 h時ACA、MCA及PCA的Vd、Vs、Vm均明顯降低（P＜0.05），同時RI顯著增高（P＜0.05）；新生兒出生后72、120 h時上述各項指標與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。新生兒生后24、48、72、120 h，輕、中、重度HIE患兒RI比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），且隨著HIE嚴重程度增加，RI不斷升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論采用彩色多普勒超聲動態監測HIE患兒的腦動脈血流動力學參數，能準確地反映患兒腦部血流變化，在HIE的早期診斷、病情判斷及預后評估中具有重要意義。

新生兒缺氧缺血性腦病；腦血流改變；評估

新生兒缺血缺氧性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）指由于圍生期窒息造成的腦部缺氧缺血性損害。其在窒息過程中引起一系列腦部缺氧缺血性損害，不僅給患兒帶來癲癇、腦癱等一系列后遺癥，對患兒日常生活造成嚴重影響，還會引起患兒死亡，是導致新生兒圍生期死亡及神經發育異常的主要原因，威脅患兒生命安全[1-2]。臨床研究證明，HIE的腦血流動力學的改變與腦損傷關系密切相關[3-4]。HIE給患兒造成危害的主要原因是由于患兒血流動力異常而時腦血管自主調節功能紊亂，而低氧和高碳酸血癥是造成腦血管自主調節功能紊亂導致腦血流動力學異常的重要因素[5-6]。本研究采用彩色多普勒超聲對54例HIE患兒進行檢測，以探討HIE的腦血流動力學變化以及臨床應用價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年12月河北北方學院附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）產科出生的足月新生兒54例作為觀察組，所有新生兒均有窒息史，其中男39例，女25例；胎齡37～42周，平均（39.6±3.5）周；出生體重（3347±475）g。臨床診斷標準：①有明確的可導致胎兒宮內窘迫的產科病史。②有嚴重胎兒窘迫表現，如胎心＜100次/min且持續＞5 min。③出生時為重度窒息，出生后5 min Apgar評分≤3分；出生后5 min Apgar時≤5分或有出生時臍動脈血氣pH≤7。④出生后有神經系統癥狀，如意識改變、肌張力異常、原始反射異常等，并持續24 h以上。⑤排除由其他原因引起的抽搐，以及遺傳代謝病和宮內感染等引起的腦損傷。⑥排除其他嚴重疾病對研究有影響的患兒等。根據新生兒HIE診斷標準進行臨床分度，分為輕度16例，中度23例，重度15例。同時選取我院產科同期出生的30例健康新生兒為對照組，其中男19例，女11例；胎齡38～42周，平均（39.8±3.4）周；平均出生體重（3352± 468）g。兩組在性別、胎齡、出生體重等方面比較差異均無統計學差異（P＞0.05），具可比性。所有研究對象均知情同意，并經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法使用美國GE公司生產的VIVD-7型彩色多普勒超聲進行診斷檢查，設置參數：探頭3.5 Mz。設定為新生兒頭顱專用設置，將超聲放于新生兒前、后鹵部和兩側顳窗進行探查，分別于新生兒出生后24、48、72、120 h檢測腦動脈血流動力學變化。

1.2.2 治療方法患兒入院時給予常規控制腦水腫、抗感染、吸氧、糾正酸中毒等治療，給予0.25 g/（kg·d）甘露醇（北京雙鶴藥業股份有限公司；規格：250 mL/50 g；國藥準字H11020861）、1 mg/kg呋塞米（天津金耀氨基酸有限公司；規格：2 mL/20 mg；國藥準字H12020527），3次/d，5 d內根據病情減量至停用。同時給予神經節苷脂（長春翔通藥業有限公司；規格：2 mL/20 mg；國藥準字H20066833）20 mg/d靜脈滴注，治療2周。

1.3 觀察指標

觀察指標包括大腦前動脈（anterior cerebralartery， ACA）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）的阻力指數（resistance index，RI）、舒張期流速（Vd）、收縮期峰值流速（Vs）時間以及平均流速（Vm）。比較出生后24、48、72、120 h，兩組新生兒Vs、Vd、Vm值，觀察血流動力情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒不同時點的ACA血流動力學指標比較

與對照組比較，觀察組新生兒出生后24、48 h時ACA的Vd、Vs、Vm均明顯降低（P＜0.05），同時RI則顯著增高（P＜0.05）；出生后72、120 h上述各項指標與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），RI無明顯波動。見表1。

表1 兩組新生兒ACA血流動力學指標比較

表1 兩組新生兒ACA血流動力學指標比較

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；ACA：大腦前動脈；RI：阻力指數；Vd：舒張期流速；Vs：收縮期峰值流速；Vm：平均流速

36.32±7.32 41.34±11.53 46.89±12.71 49.27±11.81 20.64±5.87 22.60±3.72 22.43±5.22 21.42±4.90 29.41±7.98 25.98±6.76 30.87±9.62 29.01±8.91 0.46±0.20 0.52±0.18 0.53±0.21 0.57±0.21 24.34±6.01*29.98±5.20*48.51±11.01 50.98±13.24 10.12±2.91*15.09±4.73*20.21±5.32 24.01±4.10 20.76±6.54*21.32±7.42*31.29±9.01 28.61±8.81 2.26±0.92*1.82±0.41*0.69±0.21 0.59±0.28

2.2 兩組新生兒不同時間點MCA血流動力學指標對比

與對照組比較，觀察組新生兒出生后24、48 h時MCA的Vd、Vs、Vm均明顯降低（P＜0.05），同時RI則顯著增高（P＜0.05）；72、120 h時上述各項指標與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），RI無明顯波動。見表2。

2.3 兩組新生兒不同時間點PCA血流動力學指標比較

與對照組比較，觀察組新生兒出生后24、48 h時點PCA的腦動脈血流動力學變化Vd、Vs、Vm均明顯降低（P＜0.05），同時RI則顯著增高（P＜0.05）；72、120 h上述各項指標與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），RI無明顯波動。見表3。

表2 兩組新生兒MCA血流動力學指標比較

表2 兩組新生兒MCA血流動力學指標比較

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；MCA：大腦中動脈；RI：阻力指數；Vd：舒張期流速；Vs：收縮期峰值流速；Vm：平均流速

組別Vs（cm/s）Vd（cm/s）Vm（cm/s）RI對照組（n=30）出生后24 h出生后48 h出生后72 h出生后120 h觀察組（n=54）出生后24 h出生后48 h出生后72 h出生后120 h 34.82±7.21 36.34±5.53 38.89±6.11 41.22±11.82 23.64±4.83 20.60±3.20 21.43±4.26 25.42±5.20 29.21±5.91 35.98±6.10 39.87±8.12 34.19±7.89 0.65±0.23 0.72±0.17 0.52±0.21 0.67±0.24 24.31±6.21*28.98±5.10*35.51±6.03 38.98±6.84 10.12±2.41*15.29±4.19*22.23±6.12 26.01±5.92 18.76±4.13*19.32±5.10*34.29±6.93 32.61±7.71 1.76±0.73*1.42±0.61*0.70±0.21 0.62±0.24

表3 兩組新生兒PCA血流動力學指標比較

表3 兩組新生兒PCA血流動力學指標比較

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；PCA：大腦后動脈；RI：阻力指數；Vd：舒張期流速；Vs：收縮期峰值流速；Vm：平均流速

組別Vs（cm/s）Vd（cm/s）Vm（cm/s）RI對照組（n=30）出生后24 h出生后48 h出生后72 h出生后120 h觀察組（n=54）出生后24 h出生后48 h出生后72 h出生后120 h 32.42±6.31 32.34±5.55 38.39±6.21 35.22±5.83 20.64±4.23 22.60±3.30 20.42±4.16 22.53±5.21 21.21±5.21 22.38±5.20 24.87±5.80 30.19±6.29 0.85±0.33 0.69±0.37 0.76±0.31 0.75±0.34 21.31±5.11*28.58±5.31*33.31±6.15 38.94±5.81 13.12±3.42*15.34±4.91*16.23±3.82 23.01±4.52 16.46±4.43*19.02±5.91*19.20±5.93 29.61±5.79 1.72±0.73*1.32±0.51*0.82±0.32 0.72±0.38

2.4 不同嚴重程度的HIE患兒的RI比較

出生后24、48、72、120 h輕、中、重度HIE患兒的RI比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），且隨著HIE嚴重程度的增加，RI不斷升高。見表4。

表4 不同嚴重程度的HIE患兒RI比較

表4 不同嚴重程度的HIE患兒RI比較

注：與輕度比較，*P＜0.05；與中度比較，△P＜0.05；HIE：缺氧缺血性腦病；RI：阻力指數

HIE嚴重程度例數出生后24 h出生后48 h出生后72 h出生后120 h輕度中度重度16 23 15 0.71±0.33 1.40±0.57*1.62±0.71*△0.65±0.26 0.89±0.17*1.56±0.65*△0.67±0.23 0.71±0.29*1.32±0.56*△0.65±0.19 0.63±0.24*0.86±0.30*△

3 討論

新生兒缺血缺氧性腦病（HIE）是在圍生期由于各種原因導致缺氧缺血所造成的腦部損傷，是新生兒時期腦損傷的主要病因，病死率及致殘率較高[7]。目前國內發病率為3‰～6‰，預后不良率達43%，其中15%～20%在新生兒期死亡，患兒常表現為腦水腫、意識障礙、驚厥等癥狀，嚴重的患兒還會出現呼吸衰竭、腦干損傷等嚴重并發癥[8-11]。如何保障新生兒的生命安全成為人們研究的重點問題。

HIE新生兒缺血缺氧性腦病的發病機制尚不完全明確，只知道其與腦部血流有關。如今臨床上對于HIE的診斷常借助輔助儀器來進行，經過臨床的大量研究和實驗發現，彩色多普勒超聲在診斷HIE上有獨到之處。在楊新軍等[12]的研究中發現，由于新生兒缺血缺氧導致HIE，使腦組織受到損傷，而出現腦血流動力的改變。彩色多普勒超聲由于為彩色圖像，可很好的顯示血管內血流的流向及流速，在做腦部掃描時可明顯觀察腦部血流情況，對HIE診斷有重要意義。新生兒窒息導致腦部缺氧缺血時，腦組織血流進行重新分布。大腦中動脈（MCA）為頸內動脈的直接延續，全腦約80%的血液由其攜帶流至大腦半球[13-14]。發生窒息后大腦中-后動脈的收縮首先出現，然后累及至其他區域，故對MCA血流動力學改變可有效反映出腦組織的血供情況，同時對大腦前動脈（ACA）與大腦前動脈（PCA）進行動態監測，以對大腦動脈血流動力學改變作出全面評價。在Dussaule等[15]的研究中表明，HIE時由于腦血流灌注減少，同時腦水腫引起的顱內壓升高也可導致腦血流減少，這種變化在舒張期尤為明顯，導致血管阻力增高，而血管阻力的改變是腦血流重新分布的基礎，體液、神經血管因素對腦血流調節均是以血管阻力的改變為基礎條件，RI反映了腦血管的自身調節功能，是評價腦血管阻力的重要參數，目前被做為血管阻力的特征量[16-18]。本研究以我院HIE患兒為研究對象，探討腦部血流動力學改變對診斷HIE的臨床價值，以MCA、ACA、PCA的RI、Vs、Vd和Vm為觀察項目，于新生兒出生后24、48、72、120 h對腦動脈血流動力學指標進行檢測發現，與對照組比較，觀察組新生兒出生后24、48 h時點的腦動脈血流動力學指標Vd、Vs、Vm均明顯降低（P＜0.05），同時RI則顯著增高（P＜0.05）；結果提示HIE患兒血管阻力增大，MCA、ACA以及PCA中血流速度明顯降低。而72、120 h時上述各項指標與對照組間差異未見統計學意義（P＞0.05）。結果提示，出生后72 h為治療明顯改善時間，經治療72 h后，HIE患兒的各項腦動脈血流動力學參數均獲得顯著改善，血管阻力明顯減小，血流速度增加。可見HIE患兒腦部血管阻力增大，血流速度下降明顯，與Dussaule等[15]研究相符。

根據HIE患兒血管阻力增加的特點，隨后Selunid等[19]在對血管阻力大小的研究中發現，隨著HIE病情的加重，血管阻力也隨之越來越大。而血管阻力不斷增加使得血流速度不斷減小，其認為HIE患兒根據腦部血流速度可分析其病情的嚴重程度。本研究在分析輕、中、重度不同HIE嚴重程度的患兒間RI的特點時，發現RI在不同時點均存在顯著性差異，隨著分度的增加，患兒的RI不斷升高，差異有統計意義（P＜0.05）。出生后72 h后腦血流RI趨于正常，提示RI與HIE病情呈變化一致，與Selunid[19]等研究相似。有文獻報道，當RI＞0.9時表示腦血管嚴重痙攣，腦血流灌流量顯著下降，往往預示著疾病預后不良[20]。但亦有報道，重癥HIE患兒有時會發生RI異常降低，提示發生血管麻痹現象，導致腦血管擴張，腦部血流過度灌注[21]。無論高速低阻或低速高阻均可作為腦部血流自動調節功能紊亂的重要標志，因此RI異常升高或降低均為疾病預后不良的征象。

綜上所述，采用彩色多普勒超聲動態監測新生兒缺氧缺血性腦病患兒的腦動脈血流動力學參數，能準確地反映出腦部血流變化，在HIE的早期診斷、病情判斷及預后評估中具有重要意義。

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Changes of cerebral blood flow in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy and the clinical value of prognostic evaluation of prognosis

QU Haixin GUO Weiping YUAN Erwei ZHANG Yajing XU Jinli
Department of Pediatric Internal Medicine,the First Affiliated Hospital of Hebei North University,Hebei Province, Zhangjiakou 075000,China

ObjectiveTo investigate the changes of cerebral blood flow in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy(HIE)and its application value in evaluation of prognosis.Methods54 full-term newborns who enrolled from January 2012 to December 2014 in Obstetrical Department of the First Affiliated Hospital of Hebei North University(“our hospital”for short)were selected as the study objects(observation group),all newborns had history of asphyxia;and 30 health newborns born at the same time in Obstetrical Department of our hospital were selected as control group.24,48,72 and 120 h after birth,the RI,Vd,Vs,Vm of ACA,MCA,PCA in two groups were detected and compared;and the changes of cerebral artery hemodynamics were observed.ResultsCompared with control group,the Vd, Vs,Vm of ACA,MCA and PCA in observation group 24,48 h after birth were decreased(P＜0.05),and RI were increased(P＜0.05);differences between two group 72,120 h after birth in the above parameters were not statistically significant(P＞0.05).RI of newborns with mild,moderate,severe HIE,in different time points were significantly different(P＜0.05),with the increase of the of HIE severity,RI was increased,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionCerebral artery hemodynamic parameters by using color Doppler ultrasound to dynamic monitoring neonatal hypoxic ischemic encephalopathy,can accurately reflects the changes in blood flow to brain,has important significance in early diagnosis,assessment of severity and prognosis of HIE.

Neonatal hypoxic ischemic encephalopathy;Cerebral blood flow;Evaluation

R722.12

A

1673-7210（2015）08（b）-0075-04

2015-03-02本文編輯：任念）

河北省醫學科學研究重點課題項目（20090 590）。