血清C反應蛋白與前白蛋白比值對慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道細菌感染的早期診斷價值

楊秀云 楊中良 黃飛華 張永建

1.浙江省海鹽縣中醫院浙江省立同德醫院海鹽分院呼吸內科，浙江海鹽314300；

2.浙江省立同德醫院呼吸內科，浙江杭州310012；3.上海市浦東新區浦南醫院重癥監護室，上海200125

血清C反應蛋白與前白蛋白比值對慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道細菌感染的早期診斷價值

楊秀云1,2楊中良3▲黃飛華2張永建1

1.浙江省海鹽縣中醫院浙江省立同德醫院海鹽分院呼吸內科，浙江海鹽314300；

2.浙江省立同德醫院呼吸內科，浙江杭州310012；3.上海市浦東新區浦南醫院重癥監護室，上海200125

目的采用ROC曲線評估血清C-反應蛋白（CRP）與前白蛋白（PA）比值（CRP/PA）對慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并下呼吸道細菌感染的早期診斷價值。方法選擇2013年8月～2014年4月浙江省立同德醫院、浙江省立同德醫院海鹽分院和上海市浦東新區浦南醫院呼吸內科臨床疑似合并細菌感染的AECOPD患者105例，于入院治療前及治療后達穩定期時檢測血清PA和CRP水平，采集痰液送細菌學培養。根據臨床表現和病菌培養結果將105例AECOPD患者分為重度感染組（19例）、輕度感染組（45例）和非感染組（41例），比較三組患者治療前后血清PA和CRP水平的變化，采用ROC曲線評估血清CRP/PA比值對早期診斷AECOPD合并下呼吸道細菌感染的價值。結果治療前，重度感染組血清PA水平顯著低于輕度感染組（P＜0.01），輕度感染組顯著低于非感染組（P＜0.01）；重度感染組血清CRP水平顯著高于輕度感染組（P＜0.01），而輕度感染組高于非感染組（P＜0.01）。治療后，重度感染組PA水平較治療前顯著升高（P＜0.01），三組患者CRP水平均較治療前顯著下降（P＜0.01），但三組間CRP水平差異無統計學意義（P＞0.05）。ROC曲線分析顯示：血清CRP/PA＞0.1時，預測細菌感染的敏感性、特異性和曲線下面積為93.4%、88.4%、0.881，均高于PA、CRP及PA聯合CRP（P＜0.01），Youden指數（0.588）高于PA和PA聯合CRP（P＜0.01）。結論血清CRP/PA比值在早期診斷AECOPD是否合并下呼吸道細菌感染方面具有較高的敏感度和特異性，有利于指導抗生素的使用。

慢性阻塞性肺疾病；前白蛋白；C-反應蛋白；細菌感染；下呼吸道

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）80%是由下呼吸道感染引起，但細菌與病毒感染臨床難以區分，另外病原學檢測的滯后性限制了臨床早期診斷[1]。近年來，血清降鈣素原、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及髓樣細胞觸發受體-1等可作為細菌感染的生物標志物[2-6]，但因作用不穩定或檢測條件限制而影響了臨床應用。本研究對疑似合并細菌感染的105例AECOPD患者，檢測血清前白蛋白（prealbumin，PA）和CRP水平，旨在探討血清CRP/PA比值在AECOPD合并下呼吸道細菌感染早期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月～2014年4月浙江省立同德醫院、浙江省立同德醫院海鹽分院和上海市浦東新區浦南醫院呼吸內科疑似合并下呼吸道細菌感染AECOPD[7]患者133例，AECOPD診斷根據《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》，并排除其他慢性呼吸系統疾病、入選時加重期病程已超過5 d、近4周內用過抗生素、胸片證實有肺炎及呼吸系統外存在細菌感染。133例患者中105例符合入選條件，其中男67例，女38例。所有患者于入院治療前及治療后達穩定期時檢測血清PA和CRP水平，采集痰液送細菌學培養，并根據痰細菌學培養結果將105例AECOPD患者分為細菌感染組（簡稱為感染組）64例和非感染組41例；再根有無感染性休克或是否機械通氣（符合一項或以上）將感染組分為重度感染組（19例）和輕度感染組（45例）。

1.2 方法

1.2.1 痰細菌定量培養患者入院當天治療前，漱口后深咳痰的膿性痰送檢，無痰者可采用3%高滲鹽水霧化吸入導痰，痰液留置無菌容器中，2 h內送檢，連送3 d。對涂片鏡檢合格痰標本（每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個，多核白細胞＞25個）進行痰細菌定量培養[1]。采用瓊脂巧克力培養基，菌種培養鑒定采用法國梅里埃公司VITEK32自動細菌鑒定儀測定。痰培養為下呼吸道同一潛在病原菌連續2次及以上，且病原菌濃度＞1×107cfu/mL作為COPD下呼吸道細菌感染的診斷標準[8]。

1.2.2 血清CRP和PA檢測患者入院當天治療前及治療后達穩定期時分別抽取靜脈血2 mL，分離血清，貯存于-20℃待測。PA采用免疫濁度法測定，CRP采用乳膠增強透射免疫比濁法測定，嚴格按照說明書進行操作。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗為正態分布以均數±標準差表示，多組間比較采用ANOVA檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗。非正態分布的計量資料用中位數（M）及四分位數間距（Q），采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。CRP/PA比值對AECOPD伴下呼吸道細菌感染的診斷價值采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，陽性預測值（PPV）、陰性預測值（NPV）及Youden指數由計算得出。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料

三組患者在性別、年齡、吸煙史等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組患者治療前、后血清PA和CRP水平的比較

治療前，重度感染組血清PA水平顯著低于輕度感染組（P＜0.01），輕度感染組顯著低于非感染組（P＜0.01）；重度感染組血清CRP水平顯著高于輕度感染組（P＜0.01），而輕度感染組高于非感染組（P＜0.01）。治療后，重度感染組PA水平較治療前顯著升高（P＜0.01），三組患者CRP水平均較治療前顯著下降（P＜0.01），而三組間CRP水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組患者一般資料

表2 三組患者治療前、后血清PA和CRP水平的比較

2.3 血清CRP/PA比值預測AECOPD合并下呼吸道細菌感染的ROC曲線分析

當CRP/PA＞0.1時，預測細菌感染的敏感度、特異性和曲線下面積（AUC）均高于PA、CRP及PA聯合CRP。見表3、圖1。

3 討論

COPD是全救高發病率、高死亡率的疾病[9]。AECOPD常見感染病原體為細菌或病毒[4]，快速鑒別病原體對于抗生素的使用很重要[10]。目前AECOPD抗生素治療指征[7]為：①呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個必要癥狀；②膿性痰在內的2個必要癥狀；③需要有創或無創機械通氣治療。但這些指征存在較高的誤診率和漏診率。本研究選擇PA和CRP均屬于常規檢測，簡便、快速而經濟，血清CRP/PA比值對于早期判斷AECOPD合并下呼吸道細菌感染具有較高的敏感度和特異性，有利于指導臨床用藥。

血清PA屬于肝細胞合成的快速轉運蛋白之一，是一種負急性時相蛋白，半衰期短，合成快，也與炎癥呈負相關[11，13]。PA作為一種非特異性防御物質，可以清除有毒代謝產物，并被逐漸消耗[13]。本研究顯示，當PA低于界值（269.5 mg/L）時，PA預測細菌感染的敏感度為86.2%，但特異性較低為54.8%。CRP由肝臟合成，當體內有急性炎癥、細菌感染、組織破壞及惡性腫瘤時很快升高，而治愈時很快恢復正常[14]。本研究表明，AECODP感染組血清CRP水平顯著高于非感染組，經抗感染治療達到穩定期后血清CRP水平又迅速下降。當血清CRP水平高于18.5 mg/L時，在預測細菌感染方面具有較高的PPV（89.1%），Youden指數較高為0.620，特異性為85.2%。可見，PA或CRP檢測對于早期識別AECOPD并發細菌感染特異性較低，可出現一定比例的誤診率。

表3 血清CRP/PA比值預測AECOPD合并下呼吸道細菌感染的ROC曲線結果

圖1 血清CRP/PA比值及PA、CRP和PA聯合CRP的ROC曲線圖

血清CRP/PA比值是指血清CRP水平與血清PA水平的比值。有研究[15]發現，危重患者血清CRP/PA比值與器官功能障礙嚴重程度呈密切相關。本研究表明，血清CRP/PA與細菌感染密切相關。當CRP/PA＞0.1時，其預測細菌感染的敏感性（93.4%）、特異性（88.4%）和AUC（0.881）均高于PA、CRP及PA聯合CRP，特異性高于血清前降鈣素的文獻報道（60.0%）[1]，Youden指數（0.588）高于PA和PA聯合CRP。血清CRP/PA比值對AECOPD合并細菌感染的早期預測具有更高的敏感度和特異性。

綜上所述，血清CRP/PA比值可作為一種適宜指標，在早期診斷AECOPD合并下呼吸道細菌感染方面有較高的敏感度和特異性，有助于指導抗菌藥物的合理使用。

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Value of serum C-reactive protein and prealbumin ratio in early diagnosis of lower respiratory tract bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease

YANG Xiuyun1,2YANG Zhongliang3▲HUANG Feihua1ZHANG Yongjian1
1.Department of Respiratory Medicine,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Haiyan County Haiyan Branch of Tongde Hospital of Zhejiang Province,Zhejiang Province,Haiyan 314300,China;2.Department of Respiratory Medicine,Tongde Hospital of Zhejiang Province,Zhejiang Province,Hangzhou 310012,China;3.Department of Intensive Care Unit,Pu'nan Hospital of Pudong New District,Shanghai 200125,China

ObjectiveTo explore the value of serum C-reactive protein(CRP)and prealbumin(PA)ratio(CRP/PA)in the early diagnosis of lower respiratory tract bacterial infection in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).MethodsFrom August 2013 to April 2014,in Tongde Hospital of Zhejiang Province,Haiyan Branch of Tongde Hospital of Zhejiang Province and Pu'nan Hospital of Pudong New District,105 AECOPD patients with suspicion of lower respiratory tract bacterial infection were selected,at the admission day before treatment and after the treatment for stability,serum PA and CRP levels were detected,and sputum bacterial cultivation was taken.According to associated clinical manifestations and sputum bacterial cultivation results,These patients were divided into severe infection group(19 cases),mild infection group(45 cases)and non-infection group(41 cases).Receiver operating characteristic curve (ROC)was used to evaluate the value of serum CRP/PA ratio in the early diagnosis of lower respiratory tract bac-terial infection in AECOPD patients.ResultsBefore treatment,serum PA level in mild infection group was significantly lower that in severe infection group(P＜0.01),this in mild infection group was significantly lower than that in non-infection group(P＜0.01);serum CRP level in severe infection group was higher than that in severe infection group(P＜0.01),this in mild infection group was significantly higher than that in non-infection group(P＜0.01).After treatment, the PA level in severe infection group significantly increased(P＜0.01),serum CPR level significantly decreased than (P＜0.01),but CRP in three groups was compared,the difference was not statistically significant(P＞0.05).ROC curve analysis showed:when serum CRP/PA＞0.1,the sensitivity,specificity and the area under curve(AUC)were 93.4%, 88.4%,0.881 respectively,they were higher than those of PA,CRP and PA tandem/parallel CRP.The Youden index was 0.588,it was higher than those of PA tandem/parallel PA tandem CRP.ConclusionSerum CRP/PA ratio has higher sensitivity and specificity in the early diagnosis of lower respiratory tract bacterial infection in AECOPD patients,it is helpful to guide the administration of antibacterials.

Chronic obstructive pulmonary disease;Prealbumin;C-reactive protein;Bacterial infection;Lower respiratory tract

R563

A

1673-7210（2015）08（b）-0097-04

2015-01-25本文編輯：蘇暢）

浙江省醫藥衛生科技計劃（2014KYB276）；浙江省中醫藥科研基金項目（2014ZA112）；浙江省海鹽縣衛生科技計劃項目（2014Y3B1006）。

楊秀云（1967-），女，碩士，主任醫師；研究方向：呼吸病學。

▲通訊作者共同第一作者