BiPAP無創呼吸機聯合尼可剎米治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血癥的臨床研究

蘇宏 梁曉海 劉慧 陳俊榕 李時悅

1.廣州中醫藥大學第三附屬醫院芳村分院呼吸內科，廣東廣州510360；

2.廣州醫科大學附屬第一醫院廣州呼吸疾病研究所呼吸疾病國家重點實驗室，廣東廣州510120

BiPAP無創呼吸機聯合尼可剎米治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血癥的臨床研究

蘇宏1梁曉海1劉慧1陳俊榕1李時悅2

1.廣州中醫藥大學第三附屬醫院芳村分院呼吸內科，廣東廣州510360；

2.廣州醫科大學附屬第一醫院廣州呼吸疾病研究所呼吸疾病國家重點實驗室，廣東廣州510120

目的觀察雙水平氣道正壓（BiPAP）無創呼吸機聯合尼可剎米治療急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血癥患者的臨床效果和安全性。方法以2010年1月～2013年6月廣州中醫藥大學第三附屬醫院芳村分院呼吸內科收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血癥患者46例為研究對象，按隨機原則分為兩組，每組23例，其中，在常規治療的基礎上，對照組加用BiPAP治療，觀察組則在對照組的基礎上加用呼吸興奮劑尼可剎米注射液治療，分別觀察并記錄兩組患者治療前及治療后2、4、24、48 h動脈血氣分析參數[血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和酸堿度（pH值)]的變化情況，以及臨床治療結果（包括住院天數、氣管插管率、病死率和呼吸頻率），計算其總有效率。所有數據均采用統計學軟件SPSS 17.0進行處理分析。結果與治療前比較，兩組患者治療后血氣分析各項指標均有顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組各時間點PaCO2值均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組氣管插管率及病死率均顯著低于對照組，平均住院日亦顯著少于對照組，呼吸頻率顯著高于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。結論BiPAP無創呼吸機聯合尼可剎米治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸癥患者效果顯著，安全性較高，能明顯減少有創機械通氣的機會，降低氣管插管率，不失為一種好的治療方法，值得推廣使用。

慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；重度高碳酸血癥；尼可剎米；雙水平氣道正壓

作為一種慢性氣道阻塞性疾病的統稱，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）實質包括兩種類型的疾病：不可逆性氣道阻塞的慢性支氣管炎和肺氣腫。而急性加重期慢性阻塞性肺疾病（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECEPD）并發Ⅱ型呼吸衰竭是臨床經常遇到的問題，尤其是存在重度高碳酸血癥時處理起來比較棘手。在呼吸內科醫學領域中，有創機械通氣的治療效果雖然備受肯定，但由于患者痛苦程度高，容易衍生諸多并發癥，以致生命質量隨之大幅下降，而且患者住院費用高昂，尤其遇到COPD終末期或高齡患者時，患者本人及家屬均難以接受和配合此項治療。自1989年雙水平氣道正壓（bilevel positive airway pressure，BiPAP）無創呼吸機問世并用于治療AECOPD以來，其療效一直相當理想，得到國內外相關專家和醫務人員的青睞和肯定。有效的無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治療，即時效應上能在2 h以內將動脈血的二氧化碳分壓（Pa-CO2）下降和pH值上升，大大緩解呼吸困難等癥狀，使患者生命體征保持穩定；總體治療效應上，應用數周后能顯著降低氣管插管率，大大縮短住院時長，更為重要的是能大幅減少住院病死率。然而，對于嚴重呼吸性酸中毒者，NPPV治療的失敗率和病死率較高[1]。因此，本研究以46例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血癥患者為研究對象，對其進行Bi-PAP呼吸機聯合呼吸興奮劑尼可剎米治療，現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集廣州中醫藥大學第三附屬醫院芳村分院呼吸內科2010年1月～2013年6月確診的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血癥住院患者46例作為研究對象，所有病例均符合我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南）》[2]中制訂的診斷標準，除具備自主呼吸微弱、意識模糊、痰量較多等特征以外，均有失代償性呼吸性酸中毒[PaCO2＞80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），p H＜7.35]，且均已排除以下類型患者：①呼吸停止或氣道內堵塞大量分泌物并亟需氣管插管治療的患者；②嚴重心律失常患者；③血流動力學不穩定患者，常伴有收縮壓小于90 mmHg；④躁狂癥、抑郁癥患者。全部患者年齡介于66～84歲，平均（73.3± 5.6）歲，其中，男32例，女14例。按照隨機原則將其分為兩組，每組各23例，其中，對照組男15例，女8例，年齡66～80歲，平均（72.2±7.3）歲。觀察組男17例，女6例；年齡69～84歲，平均（74.5±7.2）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。另外，本研究兩組患者家屬均已簽訂知情同意書，且符合醫學倫理委員會的相關要求。

1.2 治療方法

兩組患者均予吸氧、解痙平喘、積極抗感染、糾正水電解質紊亂、吸痰等常規治療。在此基礎上，對照組患者給予BiPAP呼吸機（美國凱迪泰公司；規格：ST-30型）以口鼻面罩連接呼氣平臺閥輔助呼吸。采用S/T模式及TVV模式（目標潮氣量保障），后備呼吸頻率為12～16次/min，吸氣時長設定為1.0～1.2 s，吸氣壓力（IPAP）初始值設為6～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），且控制呼氣壓力（EPAP）在4 cmH2O的水平。30 min之內逐漸增加IPAP至16～24 cmH2O，EPAP 4～6 cmH2O，病情好轉后逐步延長間歇停機時間，并逐步下調IPAP，直至完全脫機，轉為鼻導管吸氧。觀察組在對照組相同治療的基礎上，初始24～48 h給予呼吸興奮劑尼可剎米注射液（天津焦作藥業有限公司，批號：20130620，規格：1.5 mL∶0.375 g）2.25 g加入生理鹽水500 mL中2～6 h靜脈維持靜滴。兩組患者在治療過程中均嚴密監測并記錄生命體征，對治療前后每分鐘心率、呼吸次數進行記錄，且在治療前及開始治療后2、4、24、48 h檢測血氣分析。

1.3 觀察指標

除住院天數、氣管插管率、病死率和呼吸頻率以外，本研究對血氣分析的觀察指標包括：血氧分壓（PaO2）、PaCO2及pH值；入院后每8小時對兩組患者的動脈血采樣1次，送往檢驗科進行檢測。

1.4 療效評價標準

本研究的總體療效評價標準分顯效、有效和無效。顯效：治療1 d內咳嗽、咳痰等癥狀較治療前顯著好轉，意識模糊患者慢慢恢復神志，血氣情況顯著改善。有效：治療1～2 d內，患者意識逐漸恢復，咳、痰、喘等癥狀明顯緩解，血氣情況顯著改善。無效：治療2 d后，意識恢復情況無好轉甚至惡化，臨床癥狀無改善甚至加重。總有效率（%）=[（顯效例數+有效例數）/總例數] ×100%。

1.5 統計學方法

本文所得數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析處理，計量資料采用均數±標準差表示，用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療48 h后，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組血氣分析指標比較

兩組患者治療前后各項血氣指標比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。觀察組治療后2、4、24、48 h的PaCO2均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血氣分析指標比較

表2 兩組血氣分析指標比較

注：與本組治療前比較，◆P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05；1 mmHg= 0.133 kPa；PaO2：血氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓

組別pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）觀察組（n=23）治療前治療后2 h治療后4 h治療后24 h治療后48 h對照組（n=23）治療前治療后2 h治療后4 h治療后24 h治療后48 h 7.01±0.21 7.31±0.14◆7.32±0.12◆7.33±0.10◆7.34±0.09◆50±13 72±11◆75±9◆80±7◆83±10◆88±8 72±9◆*60±10◆*53±6◆*45±9◆*7.04±0.12 7.30±0.13◆7.32±0.12◆7.33±0.10◆7.32±0.09◆53±12 68±10◆74±8◆79±6◆81±11◆86±7 74±8◆68±10◆66±11◆65±9◆

2.3 兩組治療后臨床結果比較

治療后臨床結果表明，觀察組平均住院天數明顯少于對照組，且氣管插管率和病死率均顯著低于對照組，呼吸頻率顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療后臨床結果比較

3 討論

AECOPD并發重度高碳酸血癥呼吸衰竭是臨床常見嚴重疾病。AECOPD患者氣道閉塞，動態狀態下肺擴張相對過度劇烈，導致內源性呼氣末正壓（PEEPi）的形成，同時患者呼吸需耗能上升，導致呼吸肌過早疲勞，從而AECOPD往往伴有Ⅱ型呼吸衰竭和重度高碳酸血癥等并發癥現象。AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭和重度高碳酸血癥危險性極高，國內外文獻報道其病死率達30%～45%[3-5]。目前，該疾病發生時不建議患者采用帶有呼吸興奮劑的治療方案，僅僅在無其他選擇條件的前提下或不能使用NPPV的情況下，國內外專家才建議使用多沙普侖[6]。原因如下：Ⅱ型呼吸衰竭的治療關鍵在于減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞，解除氣道阻塞，增加通氣量，促進二氧化碳排出及改善缺氧；而呼吸興奮劑雖然可激發呼吸中樞和周圍傳感器，并通過大幅增加潮氣量和提高患者呼吸頻率以改善通氣，但同時該藥物也導致患者呼吸肌過量做功，以致二氧化碳產生量和耗氧量亦同時大幅提升，并且該效應與通氣量成正相關。國內不少學者認為單用呼吸興奮劑治療效果較差，研究數據顯示氣管插管率甚至高達45%[7-11]。

BiPAP無創呼吸機采用的為雙水平氣道正壓通氣模式，其工作原理如下：通過提升肺泡內壓，促進肺泡內及其間質水腫滲液的吸收，加以NPPV能增加患者肺泡氧分壓，有助于氣體進入通氣不良的肺泡，復張肺泡，改善通氣/血流比例失調，改善彌散功能，從而改善低氧血癥，同時呼氣末正壓可以防止氣道萎陷，降低氣道阻力，克服PEEPi，從而減少呼吸肌做功，有效緩解呼吸肌的疲勞，改善二氧化碳潴留，加速二氧化碳的排出，從而有效減低PaCO2值。但是，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血癥呼吸衰竭的患者，往往呼吸很弱，人機同步性較差，并且單純使用BiPAP無創呼吸機輔助通氣后，鑒于低氧血癥過快得到糾正，導致因缺氧驅動呼吸中樞的作用變弱，患者呼吸進而再度減弱，反過來成為了觸發BiPAP呼吸機送氣的不利因素，導致人機對抗，進而導致NPPV治療的失敗。這一觀點得到了不少國內學者的研究證實[12-17]。

本研究中對照組有7例患者最終進行了氣管插管，氣管插管率達30%，而在觀察組，筆者將BiPAP呼吸機聯合呼吸興奮劑尼可剎米注射液治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、重度高碳酸血癥，通過短時期使用尼可剎米注射液增強患者呼吸，同時加用BiPAP無創呼吸機，使該組大部分患者（20/23）成功避免了氣管插管，并縮短了住院時間，減少了患者的痛苦，更為重要的是，顯著降低了病死率，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。另外，在治療后48 h，觀察組患者PaCO2明顯低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與國內學者劉建東等[18]、王曉兵等[19]和魏曉陽[20]的研究結論相一致。筆者分析原因如下：以BiPAP無創正壓通氣聯合尼可剎米聯合治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭和重度高碳酸血癥患者，既發揮了尼可剎米作為呼吸興奮劑刺激呼吸中樞、加強呼吸驅動和大幅提高呼吸頻率的作用，同時保留了NPPV提高潮氣量、緩解呼吸肌疲勞、降低耗氧量和呼吸需耗能的優點，從而解決了呼吸興奮劑增加呼吸耗能的矛盾和無創正壓通氣降低呼吸頻率的缺點，使患者的潮氣量及分鐘通氣量均顯著增加，以PaCO2為主的血氣分析指標得到顯著改善，特別在降低重度高碳酸血癥方面，療效相當理想。因此，本研究認為BiPAP無創呼吸機聯合尼可剎米治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭和重度高碳酸血癥，能明顯減少有創機械通氣的機會，降低氣管插管率，初步認為是一種療效理想、安全性較高的治療方法，值得推廣使用。

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Clinical study on the treatment of combined BiPAP ventilator and Nikethamide in AECOPD patients with typeⅡrespiratory failure and serious hypercapnia

SU Hong1LIANG Xiaohai1LIU Hui1CHEN Junrong1LI Shiyue2
1.Department of Respiratory Medicine,Fangcun Branch,the Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510360,China;2.State Key Laboratory of Respiratory Disease, Guangzhou Institute of Respiratory Disease,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510120,China

ObjectiveTo observe the clinical effect and safety of combined BiPAP ventilator and Nikethamide in AECOPD patients with typeⅡrespiratory failure and serious hypercapnia.MethodsForty-six AECOPD patients with typeⅡrespiratory failure and serious hypercapnia who were treated in Department of Respiratory Medicine,Fangcun Branch,the Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from January 2010 to June 2013 were selected as research objects.They were divided into two groups according to random principle,with 23 cases in each group.Control group was treated with BiPAP on the basis of routine treatment.Treatment of observation group was combined with Nikethamide Injection,which was a kind of respiratory stimulant.The changes of arterial blood gasses (PaO2,PaCO2and pH)and clinical therapeutic outcome(including hospitalization days,tracheal cannula rate,mortality and respiratory rate)of the patients in two groups were observed and recorded before and after treatment 2,4,24,48 h and the total efficiency was calculated.All the data was processed and analyzed by statistical software SPSS 17.0.ResultsCompared with before treatment,the sections of the blood gas analysis of patients had significant improvements after treatment,the differences waere statistically significant(P＜0.05).PaCO2value of different time points of observation group was lower than those of con-trol group after treatment,the differences were statistically significant(P＜0.05).Tracheal cannula rate and death rate of observation group were lower than those of control group and average hospitalization day was less than that of control group,the respiratory rate was higher than that of control group,the differences of the two groups were statistically significant(P＜0.05).After treatment,the total effective rate of observation group was significantly higher than that of control group(P＜0.05).ConclusionThe treatment of combined BiPAP ventilator and Nikethamide in AECOPD patients with typeⅡrespiratory failure and serious hypercapnia is a kind of good therapeutic method,which can significantly reduce the use of invasive positive pressure ventilation and tracheal cannula rate,with significant curative effect and high safety and deserves to be widely used.

Chronic obstructive pulmonary disease;Respiratory failure;Serious hypercapnia;Coramine;BiPAP

R563.1

A

1673-7210（2015）08（b）-0121-04

2015-03-05本文編輯：張瑜杰）

國家衛生和計劃生育委員會公益性行業專項項目（201402024）。

蘇宏（1972-），男，廣東廣州人，碩士，廣州中醫藥大學第三附屬醫院芳村分院內一科副主任；研究方向：慢性阻塞性肺疾病等呼吸內科相關疾病。