預見性干預對改善重度子癇前期患者治療效果的評價

趙原 王瑩 朱麗紅

1.新疆維吾爾自治區人民醫院產科，新疆烏魯木齊830001；

2.新疆維吾爾自治區婦幼保健院保健部，新疆烏魯木齊830001

預見性干預對改善重度子癇前期患者治療效果的評價

趙原1王瑩2朱麗紅1

1.新疆維吾爾自治區人民醫院產科，新疆烏魯木齊830001；

2.新疆維吾爾自治區婦幼保健院保健部，新疆烏魯木齊830001

目的探討預見性干預對改善晚發型重度子癇前期患者治療效果及圍生期結局的評價。方法選取2013年1～12月新疆維吾爾自治區人民醫院產科收住的88例晚發型重度子癇前期患者為研究對象，按照患者住院號的單雙號分為實驗組和對照組。尾數為雙號者設為對照組（38例，實施常規護理）；尾數為單號者設為實驗組（50例，實施常規護理聯合預見性干預措施）。比較兩組患者住院治療有效孕齡、住院天數、住院費用、分娩方式、并發癥、圍生兒結局及患者住院期間滿意度等指標。結果實驗組患者住院天數較對照組明顯縮短，住院費用也明顯減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）；實驗組剖宮產率為58.00%（29/50），低于對照組的65.78%（25/38），但差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組產婦產后出血及子癇發生率(7.89%、5.26%)均高于實驗組（0.00%、2.00%），差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組新生兒窒息發生率（36.84%）高于實驗組（14.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組住院護理滿意度為96.00%（48/50），高于對照組的89.47%（34/38），差異無統計學意義（P＞0.05）。結論實施預見性干預能夠緩解重度子癇前期患者治療過程中的負性情緒，延長孕婦治療的有效孕齡，提高了治療效果，減少妊娠分娩過程中母嬰并發癥，改善圍生兒結局，提高患者對護理服務滿意度。

重度子癇前期曰預見性干預曰圍生期結局

重度子癇前期是妊娠期特有疾病，是妊娠期高血壓疾病發展的一個比較嚴重階段。嚴重者可伴有腦、心、肝、腎等臟器功能損害，是孕產期危害母嬰健康的嚴重并發癥。臨床上根據臟器損傷嚴重程度，來判定延長孕齡、及時終止妊娠是治療重度子癇前期的主要方法[1]。通過積極有效地預見性干預，從而獲得較好的圍生兒結局。而預見性干預是根據疾病的發展規律、變化特點，預料可能發生的潛在問題進行提前性護理。運用這一理念，對重度子癇前期孕婦制訂一系列監測、治療、康復和護理工作程序，干預中實施循環評估護理，按流程實施穩健有序的護理[2]。可降低產婦并發癥發生率，改善圍生兒結局，提高母嬰生命質量及住院產婦的滿意度。入選新疆維吾爾自治區人民醫院（以下簡稱“我院”）88例晚發型重度子癇前期孕婦實施預見性干預護理，現將干預的效果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1～12月我院產科共收治患者3386例，以其中晚發型重度子癇前期患者88例為研究對象，經產婦22例，初產婦66例；文化程度：初中及以下25例，高中或中專25例，大專以上38例，患者均知情同意。納入標準：根據《婦產科學》（第8版）確定的晚發型重度子癇前期的診斷標準進行篩選[3]，初產婦，孕齡34～42周，單胎妊娠。排除標準：慢性高血壓、腎病、糖尿病、血液系統疾病及2周內有體溫升高、感染征象者等內科原發病者。將符合納入標準的晚發型重度子癇前期患者按辦理住院手續單雙號分為實驗組和對照組，末尾數雙號的38例患者為對照組，末尾數單號的50例患者為實驗組。對照組年齡17～42歲，平均（32.84±1.58）歲；孕齡34+1～41周，平均（34.09±0.94）周；經產婦9例，初產婦29例。實驗組年齡24～40歲，平均（32.00±6.25）歲；孕齡34+4～40+3周，平均（34.12± 0.71）周；經產婦13例，初產婦37例。兩組患者年齡、孕齡、病情、文化程度等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組實施常規護理，包括健康宣教，提供安靜和整潔的病房環境，及時更換床單，指導正確的臥床體位，住院治療并間斷性給予吸氧，保持呼吸道清潔通暢及合理飲食，監測血壓、用藥的指導。實驗組患者在常規護理模式下接受預見性干預措施。首先啟用責任制護理小組，參與護理的護士由責任組長完成本組護士的專業培訓，治療護理期間加強與醫患之間的有效溝通，使患者了解自身狀況，提高主動配合治療和護理的積極性，在治療護理中對可能發生的潛在護理問題采取針對性的護理干預。內容包括：

1.2.1 安全風險評估采用墜床/跌倒評估表、Barthel指數評定量表評估其潛在風險，對墜床/跌倒評估在25～45分的患者采取有效的標準防止跌倒措施，根據Barthel評估結果制訂病情觀察要點及護理計劃的實施。同時根據患者妊娠期高血壓病史及家族史、診斷結果、臨床癥狀和陽性體征進行專科護理高危因素的評估記錄，評估內容：患者尿中有無蛋白、雙下肢及全身水腫的情況及有無抽搐等癥狀；既往有無高血壓、慢性腎炎等病史；孕期體重增長情況；重點評估患者入院時的血壓、蛋白尿、水腫、頭痛、胸悶、惡心、抽搐、昏迷等情況；孕婦的心理狀態。

1.2.2 心理干預采用焦慮自評量表來評估患者的情緒，對有焦慮情緒者，教會其調節焦慮抑郁情緒的方法，幫助其適應角色轉變，給予精神支持，獲得信任與配合。講解妊娠高血壓疾病對母親及新生兒的風險，讓患者充分了解病情的危重性，取得患者知情同意，避免醫療糾紛[4]。治療過程告知患者如何配合和可能發生的并發癥及觀察要點，使患者了解疾病的發生、發展及護理的過程，減輕其緊張、恐懼等心理，積極主動配合治療。

1.2.3 并發癥的監護啟用高年資責任組長參與制訂護理計劃監督指導低年資護士的工作，嚴密監測孕婦生命體征，準確記錄24h出入量，隨時詢問有無頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐、視物模糊等自覺癥狀，如血壓≥160mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均動脈壓≥140mmHg及時報告醫生，評估患者子宮底高度、子宮壁的緊張度、子宮壁有無壓痛、間歇期能否放松等專科表現。根據第8版教科書[3]及大量文獻的報道[5]，針對妊娠期特殊情況，在治療妊娠期高血壓疾病時，首選的解痙、降壓藥物仍是治療關鍵。護士在執行醫囑使用解痙藥物時需注意首次硫酸鎂的負荷劑量為2.5～5g，即25%硫酸鎂10～20mL加入5%葡萄糖溶液100mL中快速靜脈滴注，繼而1～2g/h靜滴維持，夜間改為25%硫酸鎂20mL+2%利多卡因2mL臀部肌內注射，注意24h硫酸鎂總量為25～30g，療程24～48h，交接班時要用小錘敲膝關節檢查膝反射是存在，詢問24h尿量能否達400mL以及數1min呼吸次數是否＞16次，如出現異常情況隨時進行相應記錄，及時調整治療和護理計劃。同時，在使用降壓藥物前培訓責任護士熟練掌握微量泵的使用方法，培訓責任護士根據孕婦臟器功能損傷的情況來調節血壓的變化，對無并發臟器功能損傷的孕婦血壓調節維持在130～155mmHg/80～105mmHg，對并發臟器功能損傷的孕婦血壓調節維持在130～139mmHg/80～89mmHg，注意降壓不要過快，避免因胎盤灌注不足引起血壓過低，引起腦出血、胎盤早剝等影響母嬰安全的并發癥的發生。如需快速降壓，一定要行心電監護和胎心監護，以便及時了解血壓、心率、呼吸和胎兒在宮內的反應情況[6]。根據醫生醫囑及藥物的性能特點調節血壓，采取相應的解決措施，教會患者自數胎動，定期監測胎盤功能。

1.2.4 分時段的健康指導入院后先由責任護士負責介紹病房環境、主管醫生、醫院的相關配套設施的使用等，其次，采取有對性地、全面系統地講解晚發型重度子癇的病理生理、對母嬰的影響、預后及預防、各種化驗檢查的目的、方法、注意事項及要求患者配合的事宜，以取得患者的配合[7]；指導孕婦需攝入足夠的蛋白質、蔬菜、維生素、含鈣、鐵、鋅食物，限制脂肪和食鹽的攝入；教會孕婦胎動計數，告知胎動計數≥6次/2h為正常，若出現胎動計數有無異常，及時反饋給責任護士，每班詢問患者胎動情況，聽胎心音，同時進行胎心監護，對胎心監護評分≤6分者必要時持續胎心監護。評價健康教育及護理效果利用策劃-實施-檢查-改進（PDCA）循環護理管理進一步完善。記錄產婦血壓波動范圍和新生兒結局，比較兩組母嬰結局、治療效果、治療費用、住院天數，住院護理滿意度情況。

1.3 效果評價

①綜合評價：產婦治療有效孕齡、住院天數、住院費用。②孕產婦結局評價：分娩方式、產后出血、子癇的發生情況。③圍生兒結局評價：新生兒早產、宮內窘迫、新生兒窒息的發生情況。④住院患者滿意度評價：采用醫院護理部自行設計住院患者對護士滿意度調查表來評價，包括10項內容，按標準評分原則進行統計。總滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者綜合評價指標比較

實驗組住院天數及住院費用明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組治療有效孕齡與對照組比較，差異無統計學無意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者綜合評價指標的比較

表1 兩組患者綜合評價指標的比較

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別例數治療有效孕齡（周）住院天數（d）住院費用（元）對照組實驗組38 50 38.09±0.94 38.12±0.71 10.05±4.56 8.12±3.61*9107.8±1322.29 8245.3±1429.91*

2.2 兩組孕產婦及圍生兒結局比較

實驗組剖宮產率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組孕產婦產后出血發生率、子癇發生率均高于實驗組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組新生兒窒息發生率高于實驗組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組早產發生率、宮內窘迫發生率低于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組孕產婦及圍生兒結局的比較[n（%）]

2.3 兩組患者住院期間護理滿意度比較

實驗組住院護理滿意度高于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

3.1 預見性干預能延長治療的有效孕齡袁減少住院天數袁降低住院費用

預見性干預是通過提高護士對疾病發生、發展認知的警覺性[8]，來培養護士對患者進行全面綜合分析與判斷能力，及早發現重度子癇前期潛在護理問題的癥狀，前瞻性評估病情，對潛在護理問題的危險因素做到心中有數，盡早地采取可行性的護理急救措施，使患者獲得最佳的治療和搶救，是及早發現并發癥的關鍵措施。有研究證實35%重度子癇前期患者由于治療時機延誤進展為子癇[9]。而重度子癇前期其基本病理改變為內皮血管損傷及局部缺血，改變血管舒縮因子的反應性，使縮血管物質（內皮素、血栓素A2）的合成增強，減弱血管對一氧化氮、前列腺素I2的反應性，引起全身小血管痙攣[10]，血管內皮受損。為緩解血管痙攣治療中常采取鎮靜、解痙、降壓、利尿等治療措施來確保達到有效地治療。護理時啟用高年資責任組長培訓低年資護士藥物的正確使用、副作用，以及使用降壓藥物后目標血壓控制的范圍，指導低年資護士做好安全風險評估、識別風險環節、針對風險因素進行分析，預防護理風險的發生。動態評估病情變化、病情發展情況以及對藥物治療的效果進行隨時評估，及時調整，確保在住院期間及時完成檢查、治療，并進行有效的護理風險管理，保證患者獲得最快捷的醫療救護。實施預見性干預后，實驗組減少了醫療資源的浪費，降低了住院費用，提高其治療效果。研究顯示：實驗組住院天數[（8.12±4.61）d]較對照組[（10.05±4.56）d]明顯縮短，且實驗組住院費用明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者住院護理滿意度的比較[n（%）]

3.2 掌握微量泵使用袁有效控制孕產婦血壓可減少母嬰并發癥的發生

重度子癇前期患者以高血壓和血壓波動為突出臨床表現，若血壓控制不佳易導致并發癥的發生[11]。而血管痙攣、血壓增高是由炎性反應引發的，可引起心、腦、肺、肝、腎等全身重要器官的血供不足，導致器官功能障礙，甚至器官衰竭，直接威脅孕產婦的生命安全；可因胎盤功能下降引起胎盤缺血、缺氧引起胎盤早剝，引發早產、難產、胎兒宮內窒息、胎死宮內等嚴重后果，造成孕產婦及圍生兒死亡的并發癥[12]。為降低母嬰并發癥的發生率，分娩方式多為剖宮產終止妊娠，導致剖宮產率增高，使再次妊娠及二次手術風險增加[13]。本研究實驗組剖宮產率為58.00%（29/50）低于對照組[65.78%（25/38）]，但差異無統計學意義（P＞0.05）。在行剖宮產時有誘發子癇的風險。是由于麻醉誘導和分娩的壓力可能降低子癇發作的閾值，以及術中中斷硫酸鎂的使用，可能導致患者術后血清鎂水平不足，而增加產時、產后子癇的發生率。因此，在行剖宮產時，根據患者血壓情況術中給予靜滴硫酸鎂，以預防子癇發生[14]。為確保降壓的有效性，在使用解痙、降壓藥物前由責任組長對責任護士進行相關知識的培訓，首先是護士熟練掌握微量泵使用方法，其次是使用降壓藥物要根據孕婦臟器功能損傷的情況來調節目標血壓控制的范圍，使護理人員了解動態血壓監測和24h血壓波動情況，以及針對患者焦慮的心理變化采取針對性的心理干預護理，以盡可能使患者血壓逐漸平穩下降。本研究顯示：實驗組1例產婦發生子癇，對照組5例產婦發生子癇，差異有統計學意義（P＜0.05）。由于重度子癇前期的病理改變引發內皮細胞受損，影響子宮收縮，子宮肌細胞水腫，收縮能力下降，且治療中、手術中使用鎮靜、解痙、降壓藥等均可引發不同程度的子宮肌肉松弛，使產后出血明顯增多[15]。而對照組4例產婦發生產后出血，實驗組由于采用預見性干預未發生產后出血，差異有統計學意義（P＜0.05）。預見性護理是前瞻性評估病情變化，有針對性對護理人員進行培訓，認識藥物的正確使用重要性、副作用，以及病情發展時及時匯報醫師，有效進行護理風險管理，減少并發癥的發生，確保醫療護理質量提高。

3.3 嚴密監測胎兒袁適時終止妊娠是提升患者滿意度的關鍵

責任護士要定期胎心監測，根據胎心監測結果來正確評估胎心、胎動變化，了解孕婦超聲中羊水量、臍動脈SD比值，遵醫囑保持間斷低流量、低濃度吸氧，時間控制在30min以內，來提高母體、胎盤和胎兒的血氧分壓、血氧含量和氧氣貯備能力，改善胎盤的血供及胎兒缺氧狀況。由于重度子癇前期患者子宮胎盤阻力增加，胎盤絨毛間隙血液灌注量向胎兒供氧大幅度減少，引起胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息甚至死亡等并發癥。孕齡每增加1周，新生兒病死率可下降約10%[15]，孕齡是直接影響圍生兒結局的主要因素[16]。而并發癥發生率與終止妊娠的時間有關，越早終止妊娠，并發癥發生率越高，而且發病程度越重[17]。通過嚴密的監測胎心音的變化，在治療過程中孕婦、新生兒無一例死亡，母親和胎兒未發生嚴重的并發癥，如墜床、跌倒、藥物副作用、高血壓腦病、腦血管意外、胎盤早剝、胎死宮內等。實驗組治療的有效孕齡達到（38.12±0.71）d，剖宮產時新生兒窒息發生情況低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。故此，重度子癇前期患者在治療后病情趨于穩定時應盡早進行分娩，在分娩時備好新生兒搶救用物，邀請新生兒科醫生、助產士一起參與急救，是改善新生兒結局的重要因素。通過采用預見性干預為患者提供安全有效的護理服務，根據治療效果盡早終止妊娠，做好新生兒急救，有效地改善圍生兒預后，降低新生兒窒息率和圍生兒死亡率。使患者感受到預見性干預護理給她們帶來了住院費用的減少、治療效果的提高、孕產婦及圍生兒并發癥的減少等好處。護理中體驗了醫務人員嫻熟的專業技能，緩解了患者焦慮和緊張的情緒，以及以患者為中心有針對性的護理干預，使實驗組患者滿意度高達96.00%，高于對照組的89.47%，對提高住院患者的滿意度有積極的作用。

因此，預見性干預是護理人員通過風險評估并采取相應的護理干預措施[18-20]，在住院治療期間護理人員通過安全風險評估，實施預見性干預緩解重度子癇前期患者的負性情緒，以及分時段的健康指導，并與患者建立良好關系，使患者與醫護人員密切配合，取得較好的治療效果，延長治療的有效孕齡，降低妊娠分娩過程中母嬰并發癥，改善圍生兒結局，對提高護理服務滿意度有推動作用。

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Evaluation of foresight intervention to improve the treatment effect of the patients with severe preeclampsia

ZHAOYuan1WANGYing2ZHULihong1
1.Department of Obstetrical,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,China;2.Department of Health,Maternal and Child Health Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,China

ObjectiveTo explore the application of intervention to improve the treatment of patients with late onset severe preeclampsia and perinatal outcome evaluation.Methods88 patients with late onset from January to December 2013 in People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Xinjiang Uygur Autonomous Region admitted with severe preeclampsia patients as the research objects,according to the odd and even number of hospitalization number, they were divided into experimental group and control group.38 patients whose end of hospitalization number was even as the control group,was given routine care;50 patients whose end numbers was odd as the experimental group,accepted predictable intervention measures combined with the conventional nursing mode.Effective gestational week,average days of hospitalization,average hospitalization expenses,mode of delivery,complications,perinatal outcome and satisfaction during hospitalization of two groups were compared.ResultsThe hospital stay in the experimental group was obviously shorten than that of the control group,average hospitalization expenses was reduced obviously,the differences were statistically significant(P＜0.05);the cesarean section rate of the experimental group was 58.00%(29/ 50),lower than that of the control group[65.78%(25/38)],with no statistically significant difference(P＞0.05);rate of postpartum hemorrhage,eclampsia in the control group(7.89%，5.26%)were higher than those of the experimental group（0.00%，2.00%）,the differences were statistically significant(P＜0.05);the incidence of neonata asphyxia in the control group（36.84%）was higher than that of the experimental group（14.00%）,the difference was statistically significant(P＜0.05);the hospital nursing satisfaction of experimental group was 96.00%(48/50),washhigher than that of the control group [89.47％ (34/38)], with no statistically significant difference (P ＞ 0.05).ConclusionImplementation of foresight intervention can alleviate the negative emotion of patients with severe preeclampsia in thecourse of treatment,increase the effective gestational age,improve the therapeutic effect,reduce maternal and infantcomplications ofpregnancy and delivery process,improve the perinataloutcome and patients'satisfaction to nursing service.

Severe preeclampsia;Foresight intervention;Perinatal outcome

R473.71

A

1673-7210（2015）08（b）-0149-05

2015-03-16本文編輯：任念）

新疆維吾爾自治區人民醫院院內科研項目（20120207）。

朱麗紅（1966.10-），女，新疆維吾爾自治區人民醫院院婦產科護士長，主任護師；研究方向：安全助產、護理管理。