系統追蹤法在髖關節置換患者護理質量管理中的應用*

□ 沈翠華SHEN Cui-hua 葉春萍YE Chun-ping 陳盈盈CHEN Ying-ying 吳豐寅WU Feng-yin 吳佳佳WU Jia-jia

髖關節疾病是當今世界對人類健康造成嚴重威脅的疾病之一，髖關節置換手術已成為治療髖關節疾病的重要手段。然而髖關節置換手術的并發癥，使其推廣和實施受到嚴重影響。如何使用合適的方法有效減少髖關節置換手術并發癥的發生，提升患者對髖關節置換手術的信心，已成為當前骨科臨床面臨的一項任務[1-4]。

系統追蹤法作為臨床醫學中較為新型的質量管理評價方法，主要是運用現場調查方法，貫穿“以患者為中心”的醫療理念，管理者通過追蹤患者的治療、護理等過程，達到對醫院治療質量與護理質量等的科學評價。系統追蹤法是一種行之有效的醫院質量管理方法，它以提高流程管理，減少髖關節置換手術并發癥的發生，提高患者滿意度為目的，并且建立護理質量追蹤評價機制，創新質量追蹤方法，促進護理質量持續改進，作為提高護理質量管理的首選工具，為臨床護理模式提供新的思路，開拓新的認識[5-8]。目前，關于系統追蹤法在臨床護理工作中的應用報道較少。本研究擬通過對84例髖關節置換患者，分別選擇傳統的評價方式和系統追蹤法護理方法的效果進行評價，比較兩組患者護理管理質量，為提高護理質量提供依據。

對象與方法

1. 研究對象。2013年1月～2014年6月醫院骨科髖關節置換患者84例，年齡59～79歲，平均（68.73±7.57）歲。

2. 納入標準與排除標準。納入標準：（1）自愿參加本次調查；（2）意識清楚，能正確回答問題；（3）住院3天以上；（4）行髖關節置換術治療的患者。排除標準：不符合入選條件，不能完成研究者。

3. 研究方法

3.1 制定系統追蹤示意圖。據系統追蹤方法制定追蹤的示意圖如圖1。

圖1 髖關節置換術患者系統追蹤圖

3.2 常規護理方法及系統追蹤方法。常規手術前后護理相關工作：（1）了解病人治療程序：采用護理評估對病人基本狀況和心理特征評估；對病人進行行髖關節置換術手術前的護患溝通，讓病人對手術有基本的了解；緊急狀況下醫護人員與人力資源的充分配備；（2）了解該病人從病室轉入手術室的過程。如病人知情同意用藥、病情監護等情況；（3）訪問病人被送到手術室前、中、后，手術準備與手術方式、手術種類等的程序步驟；（4）觀察術后病人有無傷口出血或不適感、血腫、疼痛等并發癥的發生；（5）觀察傷口愈合情況，院內感染的預防，對病人進行健康教育，出院后康復計劃等情況。

在常規方法基礎上，我們按照系統追蹤圖強調以下內容：（1）實施前對系統追蹤小組成員進行培訓，熟悉主要流程，負責實施內容，監督內容等。①組織程序：風險點的識別/管理、重要活動整合、工作人員交流等；②流程要點、采取的改進行動；③需要進一步考察的事項；④評價標準符合程度性；⑤評價者的培訓。（2）具體措施：術前應用髖關節置換術患者系統追蹤圖追蹤和評價各科室、各部門的措施落實情況，評估涉及了患者評估、醫患溝通評估、病區評估、病房評估、檢驗部門評估、手術室評估等方面，如術前健康教育包括了髖關節置換術的相關知識、術前適應性功能鍛煉、自控鎮痛泵的使用、營養支持相關知識、心理和適應指導等，對未能及時落實的項目予即刻糾正和實施，實現有效追蹤和落實；（3）術中主要為手術醫師、麻醉師、手術護士的臨時追蹤圈的成員間的監督和協作，對術中生命體征監控、術中出血和補液等及時記錄并簽名，出現意外時除了常規應急處理外還需與在手術等候區的家屬適時的溝通；（4）術后按制度和流程規定交接班，小組成員及時追蹤患者術中資料，及時采取措施預防并發癥，包括預防術后出血、預防假肢脫落、預防壓瘡發生、預防呼吸道感染、預防泌尿系感染、預防深靜脈血栓等。而對于早期活動干預時，手術醫師、專科護士、營養師、康復治療師、藥師等多學科綜合評估和指導，在鎮痛和抗凝藥物的應用、肺功能鍛煉、股四頭肌練習、抬臀訓練、扶拐行走等方面各班次嚴格交班、執行、記錄。

3.3 對病人進行分組干預。連續性納入84例患者，采用隨機數字表方法隨機分為兩組，由學歷和臨床技能均衡的兩個護理小組（每組4人）護理管理、相關醫師成立追蹤小組，負責項目實施：（1）對照組42例患者選擇常規護理，病人出院時，采用資料審核、現場檢查、聽匯報、門診隨訪等多種手段相結合對護理質量管理、病人相關指標進行評價；（2）試驗組42例患者采用制定的系統追蹤示意圖進行系統追蹤，對護理質量管理和病人相關指標進行評價。

4. 評價指標。對護理質量管理及病人恢復相關指標進行評價：（1）護理質量管理：對每一個病人護理質量管理均按病人相關指標（40分）、護理相關指標（40分）、政策追蹤指標（20分）三大部分進行評價，每一大部分分若干小項，每小項分優秀4分，良3分、合格2分、差1分，相關小項由病人、護理管理者、護理實踐者等涉及方進行評價，如涉及方為兩者或兩者以上，取平均值。權重參照醫院制度標準分別設置為50%、30%、20%權重，最后據權重設置標準化總分，用以評價護理質量管理；（2）出院時評價術后并發癥、住院天數、Harris髖關節功能（包括疼痛、功能、關節活動度以及畸形四個方面；其中功能部分包括了系鞋帶與穿襪子、行走是否需要輔助器、坐椅子、上汽車、跛行、距離、爬樓梯共7項[9]）。

5. 統計學方法。所有數據采用SPSS13.0進行描述性分析，組間差異采用χ2和均數t檢驗，以P＜0.05為統計學意義。

結果

1. 一般狀況。試驗組42人，失訪2人，失訪率4.76%，對照組42人，失訪1人，失訪率2.38%，兩組失訪原因均為出現嚴重并發癥，無法參與研究，失訪率低于15%，符合研究要求。兩組一般狀況比較如表1。研究對象的年齡、性別、術前Harris評分、手術方式、麻醉方式、術后抗凝一般狀況等差異無統計學意義（P ＞0.05），兩組研究對象具有較好的同質性。

表1 試驗組與對照組護理對象一般狀況比較

2. 護理管理評價指標比較。試驗組與對照組護理管理質量評價指標比較如表2。系統追蹤法應用組較常規護理管理組護理管理質量較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 試驗組與對照組護理管理質量評價指標比較（±s）

表2 試驗組與對照組護理管理質量評價指標比較（±s）

維度 對照組（n=41）試驗組（n=40） t P病人相關事宜 31.67±6.53 36.54±8.57 2.871 0.005護理相關事宜 29.58±5.48 33.45±7.49 2.648 0.010政策追蹤事宜 14.35±3.52 17.53±4.27 3.652 0.000標準化總分 27.37±4.51 31.50±5.89 3.537 0.001

3. 兩組病人相關指標比較。兩組病人相關指標比較見表3，系統追蹤法干預后，試驗組患者術后并發癥較低于對照組患者、住院天較短、髖關節功能較好，比較差異顯著，有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術后各項觀察指標比較

討論

系統追蹤法（Tracer Methodology）一詞最初是從生物學示蹤研究衍生而來，它是一種過程管理的新方法。追蹤管理法在一般企業中是經常用到的管理辦法之一，但運用到醫療系統僅是最近幾年才有的事[10-12]。

我們在髖關節置換術護理工作中發現部分不足，特別是差錯中的問題常無法追蹤到人，致使有些問題無法解決，未能引起護士長和護士的重視，認為是正常的不良反應。為了驗證自己的想法進行了隨機對照試驗，研究結果表明：系統追蹤法應用組較常規護理管理組護理管理質量較高，這同李玲玲[13]、王海蓉[14]、張積慧[15]等的研究結果基本一致。實施追蹤管理后，我們通過個案追蹤、系統追蹤，能夠及時發現現存和潛在的護理質量問題，并針對性的分析原因，及時整改，達到各項護理服務更人性化，科學化管理，提高了患者的滿意度。追蹤方法能體現追因的反饋，確認出現問題的環節及原因，明確今后整改或努力的方向，有利于護理服務質量和管理水平不斷提高，改變了以往護理質量評價采用終末式檢查方法，護理質量得不到持續改進的不足。

我們通過應用系統追蹤法對髖關節置換術患者的治療、護理資料進行統計、分析，總結髖關節置換術后的護理內容和注意事項，減少并發癥的發生，降低了住院天數，提高患者滿意度，建立護理質量追蹤評價機制，創新質量追蹤方法，促進護理質量持續改進，把系統追蹤法的應用作為提高護理質量管理的首選工具。

1 李震，紀斌平，王睿鑄.髖關節鏡治療髖關節疾病27例臨床報告[J].實用骨科雜志,2014,20(11)∶1042-1043

2 朱建煒，劉璠，等.中青年髖關節疾病行金屬對金屬全髖關節表面置換術的療效及安全性[J].山東醫藥，2014,54(1)∶11-13

3 李廣偉.人工髖關節置換治療嚴重髖關節疾病[J].中國組織工程研究，2013,17(13)∶2297-2304

4 駱立榮.全髖置換治療老年人髖關節疾病的臨床價值分析[J].白求恩軍醫學院學報，2013,11(12)∶123-124

5 董軍，劉亞平，周亞春.追蹤方法學在醫院評審中護理管理的策劃與實例分析[J].中國醫院，2012,16(3)∶11-14.

6 梁銘會，董四平，劉庭芳.追蹤方法學(TM)在醫院評價工作中的應用研究[J].中國醫院管理，2012,32(1)∶23-26

7 王蘋.追蹤方法學在護理質量評價中的應用[J].中國護理管理，2011,11(12)∶68-69

8 酈忠，吳定英，袁方，譚明明，何街浪.追蹤方法學在醫院評審中的應用體會[J].中國醫院，2012,16(3)∶15-17

9 吳海山，馮明光.髖膝關節置換術后療效評估體系[J].中華骨科雜志，2004,24(8)∶509-512

10 JointCommission Acreditution Healthcare Organizations.Tracer methodology∶tips and strategies for continuous systems improvement[M].Chicago∶ Joint Commission Resources, 2004,10(12)∶100-101

11 Henning RJ, Shariff M, Eadula U, et al. Human cord blood mononuclear cells decrease cytokines and inflammatory cells in acute myocardial infarction. Stem Cells Dev.2008,17(6)∶1207-1209

12 段霞，施雁.追蹤管理法在護理安全管理中的應用及效果分析[J].護理學雜志，2012,27(5)∶1-3

13 李玲玲，杜春玲，王學梅，等.追蹤方法學在內科個案護理查房中的應用[J].護士進修雜志，2013,28(1)∶50-52

14 王海蓉，邱服斌，張愛琳.追蹤方法學在護理質量改進中的應用效果[J].護理研究，2013,27(2)∶551

15 張積慧，郭小云，劉潔珍，等.追蹤方法學在臨床護理質量管理中的運用[J].中國醫院管理，2013,33(7)∶69-71