FMEA在精神病患者沖動(dòng)行為防范中的應(yīng)用

□ 金玉蓮JIN Yu-lian 方春霞FANG Chun-xia 楊亞芳YANG Ya-fang

精神病患者沖動(dòng)行為的發(fā)生率高，危害性大，包括沖動(dòng)毀物、傷人、自傷等攻擊性行為，致護(hù)理人員受傷害的數(shù)字呈逐年上升趨勢(shì)[1]。因此，必須制訂防范措施，防止沖動(dòng)行為的發(fā)生。

追蹤方法學(xué)是一種注重過(guò)程管理，對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護(hù)理和服務(wù)經(jīng)歷進(jìn)行追蹤的方法[2]。劉廷芳等[3]建議將追蹤方法學(xué)失效模式效應(yīng)分析（FMEA）等管理工具合成化應(yīng)用，能夠取得更好的效果。本研究是將追蹤方法學(xué)聯(lián)合FMEA模式在精神病患者沖動(dòng)不良事件防范中的應(yīng)用。

研究方法

1. 成立追蹤檢查小組。由護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理安全檢查質(zhì)控組成員共同組成，參考《中國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)操作手冊(cè)》及浙江省精神科評(píng)審委員會(huì)有關(guān)追蹤方法學(xué)的資料制定本院追蹤方法學(xué)質(zhì)量考核實(shí)施方案。

2. 確定考核步驟。具體步驟包括：（1）制定追蹤考核項(xiàng)目即“患者安全”為檢查項(xiàng)目；（2）確定追蹤檢查目標(biāo)即患者及當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員；（3）確定追蹤路線；（4）制訂考核內(nèi)容。

2.1 確定目標(biāo)患者及技術(shù)路線。從上報(bào)護(hù)理部的沖動(dòng)不良事件隨機(jī)抽取一例→查閱沖動(dòng)不良事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)→追查安全管理檢查小組有關(guān)沖動(dòng)不良事件上報(bào)流程、干預(yù)制度及方法→到目標(biāo)患者發(fā)生的病區(qū)實(shí)地查看→詢(xún)問(wèn)病區(qū)護(hù)理人員沖動(dòng)評(píng)估方法、干預(yù)流程及培訓(xùn)記錄→最后追溯護(hù)理部安全檢查小組對(duì)沖動(dòng)不良事件的監(jiān)管記錄如：防止沖動(dòng)不良事件告知書(shū)、評(píng)估表、沖動(dòng)防范措施及處理流程。

2.2 追蹤內(nèi)容

2.2.1 追蹤對(duì)象。追蹤對(duì)象為發(fā)生沖動(dòng)事件的當(dāng)事人1名與暴力評(píng)分≥10分、具有高危沖動(dòng)的患者1名。訪談對(duì)象：工作人員（主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士）1-2名、輔助人員（當(dāng)班護(hù)工）1-2名。訪談提綱：（1）工作人員：崗位職責(zé)、從業(yè)素質(zhì)要求；與精神病患者的溝通技巧、沖動(dòng)評(píng)估、防范措施及約束的注意事項(xiàng)；如何看待精神病患者？被精神病患者傷到心理感受如何？（2）患者：為什么發(fā)生沖動(dòng)事件？在病房里感受如何？訪談無(wú)法進(jìn)行時(shí)要觀察患者眼神、面部表情、行為舉止、言語(yǔ)再結(jié)合病史來(lái)判斷患者是否存在幻覺(jué)、妄想等易導(dǎo)致沖動(dòng)行為的精神癥狀；訪談中還要注意患者是否存在人格障礙、物質(zhì)依賴(lài)、既往史等。（3）護(hù)工：照顧精神病患者從業(yè)素質(zhì)要求；沖動(dòng)的防范措施；制止、約束沖動(dòng)患者的方法、技巧及注意事項(xiàng)。

2.2.2 實(shí)地訪視與考核。訪視內(nèi)容：重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)施、崗位職責(zé)、患者人數(shù)；檢查追蹤患者的暴力評(píng)估表、護(hù)士用量表中的激惹因子評(píng)分、約束登記記錄。并隨機(jī)抽查護(hù)士或護(hù)工與沖動(dòng)患者溝通、防沖動(dòng)行為的技巧與手法。

2.2.3 選擇追蹤案例。在改造前和改造后分別選擇2例已發(fā)生沖動(dòng)的不良事件案例與2例具有沖動(dòng)危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理事件案例，分析失效模式的RPN值改變的情況。

3. 根據(jù)FMEA方法進(jìn)行分析。FMEA是一種基于團(tuán)隊(duì)、系統(tǒng)及前瞻性的分析方法，用于識(shí)別一個(gè)程序或設(shè)計(jì)出現(xiàn)故障提供建議和制定措施[4]。利用FMEA法將追蹤考核結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)其中每一個(gè)失效模式進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算RPN值的平均得分。RPN＝嚴(yán)重度（S）×頻度（O）×探測(cè)度（D）。嚴(yán)重度是失效模式造成后果的嚴(yán)重性，頻度是根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)與評(píng)估總結(jié)出造成不良后果的失效模式的次數(shù)，探測(cè)度是對(duì)預(yù)防嚴(yán)重后果的措施。三個(gè)維度值分別在1-10之間。RPN越高說(shuō)明安全隱患越大，是急需采取措施及時(shí)改善的部分[5]。

3.1 運(yùn)用FMEA分析各流程的失效模式，見(jiàn)表1。

表1 患者發(fā)生沖動(dòng)的FMEA

3 2 措施

3.2.1 多部門(mén)協(xié)助，加大精神病患者沖動(dòng)行為的管理力度。（1）護(hù)理部參與，建立完整的沖動(dòng)患者管理體系：落實(shí)護(hù)理安全管理委員會(huì)職責(zé)，分工明確，責(zé)任到人，增加每月下病房的次數(shù)，并結(jié)合監(jiān)控錄像分析不良事件案例，尋找各案例之間的相關(guān)性及異同點(diǎn)，為制訂針對(duì)性措施提供依據(jù)；加大獎(jiǎng)勵(lì)力度，表彰安全防范先進(jìn)，將不良事件發(fā)生率與科室績(jī)效及個(gè)人評(píng)優(yōu)掛鉤。（2）尋求醫(yī)院系統(tǒng)的支持：醫(yī)院后勤部門(mén)必須樹(shù)立“以患者為中心、為臨床一線服務(wù)”的思想，做到每日巡檢，解決日常問(wèn)題，保持精神病房基礎(chǔ)設(shè)施合理、簡(jiǎn)單、安全，醫(yī)療設(shè)備放置合理，方便使用；各應(yīng)急預(yù)案完善，滿足24小時(shí)不間斷服務(wù)的需求，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物等信息的暢通與共享，提供護(hù)士良好的支持性工作環(huán)境，保證護(hù)理工作更順暢。（3）發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的作用：護(hù)士長(zhǎng)必須以身作則，敢于承擔(dān)，善于發(fā)現(xiàn)病房存在的安全隱患并整改，及時(shí)協(xié)調(diào)將癥狀穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)移到康復(fù)病區(qū)，并能根據(jù)護(hù)士的個(gè)性特征、業(yè)務(wù)素質(zhì)能力進(jìn)行統(tǒng)籌安排。（4）重癥精神科人員的篩選與培訓(xùn)：選調(diào)悟性強(qiáng)、善于溝通、能容忍、包容，富于愛(ài)心的護(hù)士擔(dān)任精神病患者的護(hù)理工作。

3.2.2 規(guī)范沖動(dòng)的評(píng)估方法。沖動(dòng)患者的評(píng)估方法有暴力評(píng)估表與護(hù)士用量表里的激惹因子評(píng)分法，評(píng)估的內(nèi)容涉及到患者的既往史、病情、人格、物質(zhì)依賴(lài)史、社會(huì)壓力等，其中特別要注意物質(zhì)依賴(lài)的情況，美國(guó)紐約時(shí)報(bào)報(bào)道非物質(zhì)依賴(lài)精神病患者暴力的發(fā)生率只有4%，但酒精及藥物依賴(lài)患者比非依賴(lài)者高出7倍；護(hù)士必須以嫻熟的溝通技巧通過(guò)直接與間接方法獲取患者的詳細(xì)信息；暴力評(píng)分≥10分就存在高危沖動(dòng)的危險(xiǎn)。

3.2.3 熟練掌握迅速制止沖動(dòng)的技巧。“眼神交流、步調(diào)一致、迅速制止”是沖動(dòng)制止的三個(gè)必備的連鎖動(dòng)作，同時(shí)輕松自如逃脫患者的暴力是沖動(dòng)制止中確保自身安全的另一必備技巧。

3.2.4 嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理制度，規(guī)范收住流程。門(mén)診醫(yī)生首先對(duì)入院患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在沖動(dòng)危險(xiǎn)的患者收住重癥精神科病房，同時(shí)重癥精神科病房每天預(yù)留1-2空床以備用。

結(jié)果

追蹤結(jié)合FMEA分析法應(yīng)用在精神病患者沖動(dòng)行為的改造，13項(xiàng)失效模式RPN分?jǐn)?shù)都較前下降，見(jiàn)表2。

與2013年比較，沖動(dòng)不良事件由75例下降到35例，特別是沖動(dòng)發(fā)生時(shí)當(dāng)事人受到傷害的嚴(yán)重程度明顯下降；沖動(dòng)當(dāng)事人的滿意度由85%提高到97%；護(hù)士對(duì)沖動(dòng)暴力評(píng)分與激惹因子評(píng)分掌握達(dá)90%；防沖動(dòng)技巧與手法考核成績(jī)由75分提高到96分；護(hù)理人員的思想素質(zhì)也有了明顯改善，經(jīng)過(guò)測(cè)評(píng)有兩名護(hù)士由于心理素質(zhì)無(wú)法承受重癥精神科病房護(hù)理而更換工作崗位，一名辭職；6、7項(xiàng)失效模式?jīng)]有達(dá)到預(yù)期效果。

表2 沖動(dòng)事件防范管理措施改造前后RPN得分比較（分，±s）

表2 沖動(dòng)事件防范管理措施改造前后RPN得分比較（分，±s）

失效模式 改造前 改造后 t值 p值1.護(hù)理部患者沖動(dòng)管理體系不健全 378 ±40.99 133.5±12.37 9.29 0.003 2.設(shè)施不安全 354 ±28.14 121±9.45 18.878 0.000 3.病房患者人數(shù)過(guò)多 343.5±69 122±20 5.86 0.01 4.安全檢查不徹底 322.5±19.8 117±6 19.571 0.000 5.沖動(dòng)患者收住不規(guī)范 250.25±3.5 126±12 16.03 0.001 6.護(hù)士對(duì)沖動(dòng)評(píng)估不到位 269.75±24.8 205.5±34.07 2.7 0.07*7.與患者溝通技巧不熟練 266.5±54.5 192±21.4 2.34 0.1*8.護(hù)理人員素質(zhì)有待提高 325.5±21 114±6.9 16.5 0.000 9.控制沖動(dòng)過(guò)度依賴(lài)患者 339.5±60 150±28.14 11.23 0.002 10.約束前后宣教不到位 326±49.48 127.5±15 10.79 0.002 11.防沖動(dòng)技巧與手法不科學(xué) 338±42.5 154.5±17.2312.840.001 12.滿意度不夠 303±40.84 112±9.8 10.4 0.002 13.沒(méi)有案例分析與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 351.25±27.44 132.25±18.2614.330.001

討論

1. 追蹤方法學(xué)注重“以患者為中心”的服務(wù)理念，落實(shí)核心制度，促進(jìn)醫(yī)院各系統(tǒng)的協(xié)調(diào)與合作。追蹤方法學(xué)突破以往的模式，從系統(tǒng)上查找流程中的缺陷與不足，而不是針對(duì)個(gè)體，其通過(guò)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的追蹤管理，對(duì)整個(gè)流程進(jìn)行評(píng)估與分析。查找最薄弱和不合理的環(huán)節(jié)，并加以改進(jìn)與優(yōu)化[6]。本研究注重檢查護(hù)理工作的實(shí)質(zhì)流程，分析沖動(dòng)發(fā)生或防范發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)，以及相關(guān)部門(mén)的配合與協(xié)調(diào)，共同促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍和諧發(fā)展，以保障患者及醫(yī)護(hù)人員的安全，提高患者的滿意度。

2. 追蹤方法與PFMEA的合成化應(yīng)用。追蹤方法學(xué)的應(yīng)用是醫(yī)療質(zhì)量改革的起點(diǎn)，它的基本作用是在醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)主要的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全問(wèn)題[7]。它是一種新型的管理模式，對(duì)沖動(dòng)發(fā)生的原因有一個(gè)系統(tǒng)、以點(diǎn)帶面地進(jìn)行定性分析。PFMEA是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，隨著措施的修訂與過(guò)程的完善，PFMEA也要進(jìn)行不斷的更新與完善。它是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程，對(duì)沖動(dòng)失效模式在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后進(jìn)行定量分析，將嚴(yán)重度維度值高的1-3項(xiàng)失效模式，要求護(hù)理部落實(shí)制度并與醫(yī)院各個(gè)部門(mén)協(xié)調(diào)及時(shí)整改；對(duì)頻度維度分值較高的4-11項(xiàng)失效模式，則要通過(guò)長(zhǎng)期培訓(xùn)、日?；芾?、循序漸進(jìn)地加以糾正。但由于近幾年受?chē)?guó)家醫(yī)保政策的影響，精神病患者住院率大大提高，護(hù)士也隨之增加，新護(hù)士社會(huì)閱歷不夠、缺乏與精神病患者溝通的技巧，因此導(dǎo)致6、7項(xiàng)失效模式經(jīng)改進(jìn)也沒(méi)有明顯的改善。

2003年 起美國(guó)醫(yī)療組織評(píng)審委員會(huì)把PFMEA列為醫(yī)院改善風(fēng)險(xiǎn)流程的評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)[8]。追蹤學(xué)方法與PFMEA都是以“患者為中心”的科學(xué)系統(tǒng)的過(guò)程管理方法，兩者結(jié)合可大大提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，為醫(yī)院長(zhǎng)治久安奠定基礎(chǔ)。

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