老年病人長期住院的原因分析及對策

□徐賽珠XU Sai-zhu 胡華麗HU Hua-li

預(yù)計2020年我國老年人口將達到2.43億，2025年將突破3億[1]。在我國,由于醫(yī)療資源分配不合理，大醫(yī)院就診擁擠［2］。本研究試圖探究綜合性醫(yī)院長期住院的老年病人或病人家屬的內(nèi)心想法，以期了解中國文化背景下病人及家屬的體驗和需求。

對象與方法

1. 對象。本研究采取立意取樣法, 在綜合性三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、綜合病房、老年科病房住院，年齡≥65歲的老年病人，經(jīng)治療病情穩(wěn)定處于恢復(fù)期、住院時間長達6個月以上者，經(jīng)本人同意，選取能用語言表達其想法和感受的45名病人。45例病人編號為個案1-45，年齡 65-96歲（平均78±5.24歲），男26例、女19例；付費方式：離休干部29例，省、市醫(yī)保病人14例，自費1例，農(nóng)村合作醫(yī)保1例；婚姻狀態(tài)：喪偶28例，有配偶17例；文化程度：大學(xué)7例，大專12例，中學(xué)7例，小學(xué)12例，文盲7例；疾病性質(zhì)：腦血管病后遺癥15例（其中氣管切開2例），慢性阻塞性肺病3例，冠心病支架植入術(shù)后、慢性心衰3例，高血壓伴糖尿病5例，慢性腎衰3例，帕金森病3例，肝硬化1例，慢性房顫4例，老年癡呆癥8例；既往職業(yè)：機關(guān)干部、工程師、教師、媒體人員、工人、醫(yī)師、廚師、家庭婦女；住院時間6個月至7年。所有病人生活不能完全自理，ADL評定 0-25分17例，26-50分21例，51-75分5例，75-100分2例。

2. 方法

2.1 研究工具：主要研究工具是半結(jié)構(gòu)式訪談提綱。

2.2 研究方法：本研究由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的訪談人員進行。先對被訪談?wù)叩馁Y料進行整理、分析、擬定訪談提綱，被訪談?wù)咭詡€案數(shù)字編碼代替。研究者與被訪談?wù)呗?lián)絡(luò)，討論并選擇適當(dāng)?shù)脑L談時間和地點，包括病人所在醫(yī)院的一個單獨病房。采用深度訪談法，即在自然情景中進行的、開放的、沒有引導(dǎo)及暗示的訪談，在被訪談?wù)咦栽傅脑瓌t下進行。研究者向被訪談?wù)呓榻B自己及研究目的，在取得病人及家屬同意和理解后開始訪談。資料收集方法：以“想過要回家休養(yǎng)嗎？”開始，主要問題有：提問病人：請問您在住院過程中的感受如何? 不出院的原因是什么？出院后您最擔(dān)心的是什么？出院后您最需要幫助的是什么? 回家后主要由誰來照顧您？住院和在家中休養(yǎng)費用如何解決？等等。訪談過程中充分鼓勵被訪談?wù)弑磉_自己的想法、體驗和感受；認真傾聽并仔細觀察被訪談?wù)叩那楦凶兓员愀玫乩斫馄湎敕ā?/p>

研究的嚴謹度和資料的分析：每例個案訪談45-60min，根據(jù)實際情況延長深入會談的時間，就同一問題可用不同的方式反復(fù)提問。全程用錄音加筆錄，在每一次訪談結(jié)束后，將錄音轉(zhuǎn)換為文字，反復(fù)聽錄音及閱讀筆錄文字，并力求使自己沉浸在資料中，從參與者的觀點來看問題，對被訪談?wù)叩恼勗拑?nèi)容及當(dāng)時的表達方式進行細致地分析，深入理解資料的含義。將原始記錄資料及分類后所得結(jié)果給研究小組專家核對，資料分類后，請幾個資料來源者核對是否與其原意相符，以提高可信度。經(jīng)過整理后的材料通過自省、比較、歸納，采用類屬分析法，形成并提煉主題。

結(jié)果

訪談資料經(jīng)一系列分析步驟后，研究者將個案的體驗萃取出以下7個主要的結(jié)構(gòu)概念，見表1。

表1 訪談后個案的體驗

原因分析與對策

1. 破解老年病人出院后的困境，需要政府政策引導(dǎo)和支持。大多數(shù)老年人伴有各種類型的急慢性疾病，基礎(chǔ)的日常生活活動能力(BADL) 受損，病人經(jīng)過救治后，還需要進一步的休養(yǎng)和生活照護。病人出院后去路少，導(dǎo)致老年病人不愿意出院，需要住院的病人因為沒有空床位而無法收治入院，呈現(xiàn)“住院難”的現(xiàn)象。建議在研究和關(guān)注老年病人住院治療護理時要注重病人出院后后續(xù)的休養(yǎng)、照護、康復(fù)等問題，以及病人及家屬所承受的心理負擔(dān)。呼吁政府建立和完善社會養(yǎng)老服務(wù)體系，健全社會養(yǎng)老保險、保障制度，借鑒日本介護保險方面的成功經(jīng)驗[3]，結(jié)合我國國情解決中國老年人的難題。要求新房產(chǎn)必須配套必要的醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老生活設(shè)施，使住戶在家門口就能得到基本的醫(yī)療救治。

2. 加快專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)。我國目前能夠?qū)槔夏耆颂峁I(yè)護理服務(wù)的社會機構(gòu)和設(shè)施嚴重不足。發(fā)達國家社會化養(yǎng)老床位數(shù)約為老年人總數(shù)的5%～7%，我國僅有0.84%[4]。民政部提出在“十二五”期間，“要普及日間照料中心”。[5]有資料報道[6]，81.6%的老年人表示需要和比較需要在每個街道建立老年人日間照料中心。我國某些地區(qū)自2008年以來,采用了新型居家養(yǎng)老服務(wù)模式,實施了以社區(qū)為基礎(chǔ)，政府培訓(xùn)具有專業(yè)技能的居家養(yǎng)老護理員，為本區(qū)生活部分及完全不能自理的居家失能、殘障老人提供上門家政護理服務(wù)或入住日托所服務(wù)，政府通過為護理員支付工資及福利的形式購買居家養(yǎng)老護理服務(wù)，產(chǎn)生了較好的社會效益。

加快專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)，鼓勵民營資本介入和發(fā)展養(yǎng)老機構(gòu)，增加康復(fù)性醫(yī)院的建設(shè)數(shù)量，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、老年服務(wù)中心，解決老年病人出院后的安置、照護、管理困難等問題。設(shè)立輔具資源中心，鼓勵生產(chǎn)廠家開發(fā)適合家庭使用的小型康復(fù)設(shè)備。支持和鼓勵社區(qū)開辦居民食堂等解決老人就餐問題，提倡發(fā)展社會義工，為有需要的老人送餐上門。

3. 發(fā)展和落實出院準(zhǔn)備服務(wù)，規(guī)范和完善轉(zhuǎn)診制度和流程。出院準(zhǔn)備服務(wù)在我國尚屬起步階段。我們可以借鑒臺灣的做法，在病人入院時即評估后續(xù)可能需要的照護需求，病人出院時提供轉(zhuǎn)介服務(wù)，按制度和流程轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、定點醫(yī)院、安養(yǎng)院等繼續(xù)休養(yǎng)，讓病人得到無縫接軌式的持續(xù)性照護。

4. 加快老年專科護士的培養(yǎng)。大部分養(yǎng)老機構(gòu)護理人員主要以護工和養(yǎng)老護理員為主，大多數(shù)人沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)或培訓(xùn)不夠，缺乏相關(guān)的理論和技能的學(xué)習(xí)，對老年人疾病的判斷、處理經(jīng)驗明顯不足。目前我國老年家庭護理主要由家屬、保姆、社區(qū)護理人員承擔(dān)，限于照顧者的知識、技能不足，發(fā)展和培養(yǎng)老年專科護士是促進家庭護理發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急[7]。目前大專院校中普遍開展社區(qū)護理課程，除了居家護理，以家庭為中心的護理知識也應(yīng)該補充到課程中去，由專業(yè)護士承擔(dān)個性化家庭護理的職責(zé)[8]。

5. 廣泛開展健康教育，建立照顧者聯(lián)誼會。目前我國社區(qū)老年慢性病人的居家康復(fù)護理主要由照顧者來完成，病人及大部分照顧者缺乏保健知識和社會支持，正確有效的健康教育是必不可少的。龐冬[9]等認為，應(yīng)關(guān)注照顧者的感受，緩解家屬的壓力，維護家屬的心身健康。政府應(yīng)該鼓勵醫(yī)院設(shè)立病人出院后的延伸護理服務(wù)系統(tǒng)，建立醫(yī)院與病人及照顧者相互交流的平臺，定期隨訪，指導(dǎo)病人在家中康復(fù)訓(xùn)練，免費培訓(xùn)日常護理技術(shù)、安全問題的急救技能等。

6. 開展社會教育，傳承“孝”文化。贍養(yǎng)老人是中華民族的傳統(tǒng)美德，全社會應(yīng)該多宣揚傳統(tǒng)的“孝”文化，在經(jīng)濟社會，子女更應(yīng)擔(dān)起社會責(zé)任，尊敬老人，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)，老有所依”。

小結(jié)

本次研究采用質(zhì)性研究的方法、深入探討了病人及家屬的真實體驗，描述了在心理、生理、經(jīng)濟及社會幾方面所承受的巨大壓力，迫切需要得到社會支持和醫(yī)療專業(yè)支持，呼吁建立和完善集醫(yī)療、護理、保險、法律及社會福利為一體的老年社會保障網(wǎng)絡(luò)。

1 國務(wù)院辦公廳《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》［EB/OL］[2013-09-13]http∶//politics.people.com.cn/n/2013/0913/c1001-22911779.html

2 郝曉寧，胡鞍鋼．中國人口老齡化：健康不安全及應(yīng)對政策[J]．中國人口·資源與環(huán)境，2010,20(3)∶73-78

3 日本厚生勞動省.介護給付費實態(tài)的調(diào)查報告[M].東京：日本厚生勞動省出版，2003∶153

4 “北京市社會福利社會化面臨的問題與對策”課題組.加快實現(xiàn)北京市社會福利社會化的對策研究報告［EB/OL］.［2011-01-28］.http：//www.so-ciology.cass.cn/shxw/xstl/xstl63/P020100227657020317474.pdf

5 民政部∶社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)“十二五”規(guī)劃(征求意見稿)〔EB/OL〕.http∶//www.Gov.cn/gzdt/2011-02/11/content-1801673.htm，2011-02-11

6 劉芳.上海市長寧區(qū)社區(qū)為老服務(wù)體系構(gòu)建[J].中國老年學(xué)雜志，2010,30(12)∶1762-1764

7 康丹，李敏.我國老年家庭護理發(fā)展現(xiàn)狀與啟示[J].長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2010,17(3)∶122-124

8 張曉萍，厲瑛，王志紅.日本家庭護理概況及對我國的啟示[J].護理學(xué)雜志，2008,23(22)∶74-75

9 龐冬，那利，路潛，等.社區(qū)腦卒中病人主要照顧者負擔(dān)的調(diào)查.中華護理雜志，2005,40(4)∶285-287