缺血性卒中精細化管理體系的建立與實踐*

□徐敏XU Min 陳燕琴CHEN Yan-qin 魏慧WEI Hui

2008年 公布的我國居民第3次死因抽樣調查結果顯示，腦血管病已成為我國國民第一位的死亡原因[1]。而我國缺血性卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升，75%以上的生存者遺留不同程度的殘疾，給患者、家庭和社會造成巨大負擔[2]。如何對院內缺血性卒中患者進行管理，降低患者的并發(fā)癥和死亡率是當前醫(yī)護人員面臨的難題。本研究于2012年起嘗試在臨床路徑管理的基礎上，實施院內精細化管理，加強缺血性卒中患者營養(yǎng)風險篩查和支持、晨峰血壓管理、心理健康狀態(tài)和生活自理能力的評估與干預，取得良好的效果。

資料

選擇2012年1月至2014年12月，在本院神經內科卒中單元住院治療的缺血性卒中患者1656例，全部患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中的急性腦梗死診斷標準[3]。其中男性1069例，女性587例，平均年齡：65.2±13.8歲。歷年收治患者在性別、年齡、學歷、原發(fā)病、醫(yī)療經濟支付方式方面的情況基本一致。

實施方法

1. 成立精細化管理質控小組。由卒中單元主任擔任組長，護士長任協調員，小組成員包括2名卒中專科醫(yī)生、2名卒中專科護士、1名康復師、1名營養(yǎng)師、1名神經心理咨詢師。組長負責管理制度和工作流程的制定；協調員負責精細化管理質量指標的監(jiān)控和各科室間工作協調。卒中專科醫(yī)生負責患者的診治和數據的采集。卒中專科護士負責患者各類功能評估、數據整理、臨床護理工作指導和全科護士卒中知識的培訓。康復師、營養(yǎng)師和神經心理咨詢師負責患者的康復、營養(yǎng)和心理干預。每周質控小組進行查房三次，小組成員對科內缺血性卒中患者動態(tài)評估、全面評價、及時調整診治護理方案，促進患者全面康復。

2. 制定精細化管理方案并持續(xù)改進。參照原衛(wèi)生部頒布的臨床路徑管理標準，并結合患者的檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等以時間為順序制定標準流程和臨床路徑相關表單。根據臨床路徑表，開展醫(yī)療診治護理工作。在實踐過程中，每季度協調員對質控指標進行數據反饋，小組討論分析變異，改良和優(yōu)化不合理的護理流程和措施，將原有的急診溶栓模式改為急診評估卒中單元溶栓模式[4]，同時開展患者營養(yǎng)風險篩查和支持、晨峰血壓管理、心理健康狀態(tài)和生活自理能力的評估與干預，構建院內精細化管理體系。

3. 精細化管理的實施

3.1 收集患者信息和建立電子數據庫。將患者入院時、住院期間、出院時的專科評估情況實時錄入缺血性卒中患者數據庫。內容包括：卒中類型、病因、高危因素、發(fā)病時間、用藥情況、治療手段、實驗室檢查結果、神經影像學檢查結果、NIHSS評分、改良的Rankin評分等流行病學數據和臨床診療信息。由卒中專科護士負責數據的收集和實時錄入，每月整理一次。通過患者信息的全面登記，促進案例的累積和診療效果的追蹤，進一步完善卒中的治療手段和護理方案，為臨床診療和科研提供詳盡、客觀的循證支持。

3.2 營養(yǎng)風險篩查與評估。2003年美國醫(yī)療機構評審委員會要求有資質的醫(yī)院在患者入院24小時內完成營養(yǎng)篩查[5]。我科由卒中專科護士完成患者的吞咽功能和營養(yǎng)篩查評估，篩查工具為營養(yǎng)風險篩查NRS2002評估表。當總評分≥3分考慮患者存在營養(yǎng)風險，由卒中專科護士發(fā)出會診請營養(yǎng)師給予全面營養(yǎng)評估，制定營養(yǎng)干預措施。包括營養(yǎng)支持的途徑，食物的種類、性狀、量，進食次數，具體時間安排等個體化的營養(yǎng)護理。如患者存在吞咽障礙，及時給予留置胃管行胃腸高營養(yǎng)治療。無吞咽障礙患者，通過增加進食次數，改變食物種類，給予安素粉口服等增加營養(yǎng)。對營養(yǎng)風險患者，卒中專科護士每天進行1次評估，根據患者的進食、機體耐受程度及生化指標，聯合營養(yǎng)師調整并制定適合患者的營養(yǎng)方案。

3.3 晨峰血壓管理。加強晨峰血壓控制可有效降低心腦血管事件的發(fā)生，我科應用便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀對缺血性卒中患者進行血壓晨峰監(jiān)測，患者在入院后行72小時動態(tài)血壓監(jiān)測，血壓測量頻率設定從8：00至22：00的時間段為1次/15分鐘，從22：00至次日8：00的時間段為1次/30分鐘，同時囑患者或家屬記錄清晨醒來的時間，監(jiān)測期間避免劇烈運動。由卒中專科護士計算患者血壓晨峰值。對血壓晨峰升高者，醫(yī)囑均給予合理的藥物治療：采用半衰期適度的藥物，前日睡前服藥；或在預計發(fā)生晨峰前，服用半衰期偏短的藥物。每日夜班護士在患者清晨醒后2小時內情緒平穩(wěn)狀態(tài)下測量血壓，連續(xù)測量1周，將血壓控制在140/90mmHg以下。同時做好健康指導，囑患者晨醒后繼續(xù)臥床片刻或慢慢側身起床，起床后避免劇烈運動和情緒激動以有效抑制血壓晨峰現象的發(fā)生。

3.4 心理狀態(tài)的評估與干預。卒中患者除了出現一般患者的心理變化，還因腦部受損的部位、范圍、程度不同而產生較嚴重的心理和情緒障礙。臨床治療期間，很多患者因擔心預后，更易產生抑郁的心理。針對該特點，患者入院后由責任護士運用Beck抑郁問卷測定患者抑郁嚴重程度并進行干預，當Beck抑郁問卷總分≥5分時，責任護士立即通知卒中專科護士，由卒中專科護士全程負責患者的健康教育和心理指導，工作日每天主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)以及影響因素，再進行針對性護理，當患者主訴不適癥狀時，耐心傾聽其訴求，盡量站在患者的角度進行安撫。卒中專科護士24小時備喚現場處理，節(jié)假日電話問候患者。當總分≥14分時通知神經心理咨詢師介入。

3.5 生活自理能力評定及鍛煉。神經功能的恢復對患者日后的工作和生活有著重要的作用。缺血性卒中患者入院后第一天，由責任護士采用Barthel指數量表進行患者日常生活能力評定，當Barthel指數＜60分時，通知康復師會診。由康復師制定康復計劃，卒中專科醫(yī)生、護士共同參與實行康復計劃，護士每天復評Barthel指數一次，根據評定結果逐步修正和完善康復計劃。

4. 統(tǒng)計學方法。采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計學分析；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析。

結果

1. 患者的平均住院日逐年縮短。自精細化管理實施后，2012-2014年平均住院日依次為12.5天、10.4天、9.1天，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。

2. 卒中單元的各項質量指標逐步提高。經過持續(xù)質量改進理念強化精細化管理，患者的溶栓率由2012年的20.7%提高到2014年的26.6%，患者的肺部感染發(fā)生率由2012年的15.6%下降到了2014年的11.8%。患者的死亡率由2012年的1.8%下降到了2014年的0.3%，患者的再入院率由2012年的17.4%下降到了2014年的10.8%。見表1。

表1 精細化管理實施前后卒中單元各項質量指標比較

討論

1. 持續(xù)改進的精細化管理是保證卒中單元整體質量的核心。卒中后伴發(fā)的營養(yǎng)不良可以增加患者各種感染的發(fā)生率、卒中復發(fā)率和死亡率，是導致卒中后不良結局的重要原因[6]，而血壓晨峰升高和卒中后抑郁障礙直接影響卒中發(fā)生或復發(fā)[7，8]。精細化護理管理是一種理念、意識主導，體現的是精心的態(tài)度、精細的過程和精品的成效，它是一種全面系統(tǒng)的管理模式[9，10]。本研究通過以質控小組為核心推行缺血性卒中患者的院內精細化管理，在臨床路徑指引下，重點關注患者的營養(yǎng)支持、晨峰血壓管理、心理狀態(tài)和生活自理能力的評估和干預。在實踐過程中，依托團隊醫(yī)療模式，充分發(fā)揮整體優(yōu)勢與合力，通過醫(yī)護工作流程的優(yōu)化和個性化的護理，建立系統(tǒng)、連續(xù)、完善的工作鏈和標準，從而為患者提供優(yōu)質、高效、全方位、全過程的服務。本中心自2012年實施精細化管理并持續(xù)改進后，缺血性卒中患者的平均住院日、死亡率和再入院率逐年降低，而溶栓率逐年提高，差異有統(tǒng)計學意義。

2. 專病一體化管理的實施有利于專科護士的培養(yǎng)。我國專科護士的培養(yǎng)和使用尚處于起步階段，近年來各地區(qū)都培養(yǎng)出了許多專業(yè)化護理骨干人才[11]，但尚未建立卒中專科護士培訓基地。國外學者在圍手術期、癲癇、多發(fā)性硬化癥、結直腸癌等不同專科領域開展研究，立足于本專科領域，培養(yǎng)了大量的專科化人才， 為專科護士崗位的設立提供了人力基礎[12]。

本中心選拔并設立卒中專科護士崗位，培養(yǎng)中著重卒中相關知識及專科護理實踐能力，同時緊跟國內外卒中醫(yī)學的不斷發(fā)展。在進行精細化管理過程中，卒中專科護士參與質控小組的合作醫(yī)療，參加團隊組織的病例討論、質量控制等。增進了專科護士與神經專科醫(yī)生、康復師、營養(yǎng)師交流與合作，增強了護理人員的團隊意識，將高質量護理服務貫穿于患者住院全過程，同時提升護士的專科綜合能力，為今后設置以崗位需求為導向的護理人才培養(yǎng)提供基礎。

3. 不足和局限性。本研究通過對缺血性卒中患者的院內精細化管理，一定程度上提高了患者的生存質量，降低了死亡率和再入院率，但是卒中的診治護理工作是大工程，卒中的發(fā)病、轉歸與患者的生活方式、對疾病的認知程度及自我管理的意識密切相關[13]。因此，加強高危人群的院前干預，規(guī)范院內卒中患者的管理，聯合社區(qū)出院后卒中患者的隨訪及居家護理，最終建立缺血性卒中患者規(guī)范化管理模式是我們未來的工作方向。

1 陳竺.全國第三次死因回顧抽樣調查報告[M].北京∶中國協和醫(yī)科大學出版社，2008∶14-17

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3 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010,43(2)∶146-153

4 徐敏，王惠琴，楊紅燕，等.院內卒中應急流程在急性腦梗死溶栓治療中的應用[J].中華護理雜志，2012,47(3)∶204-205

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8 李菁晶，袁懷武，張寧，等.缺血性卒中患者急性期伴發(fā)抑郁障礙對一年卒中復發(fā)風險的相關性研究[J].中華精神科雜志, 2013,46(3)∶164-168

9 蔣玉丹.精細化管理在耳鼻喉科病房護理工作中的應用[J].護理研究，2010,24(3C)∶829-830

10 何彩娣，黃麗君.精細化量化考核管理在護理管理中的應用[J].解放軍護理雜志，2009,26(12A)∶66,78

11 葉志弘.完善護理管理機制促進專科護士發(fā)展[J].中國護理管理，2011,11(9)∶8-9

12 梁新蕊，張玲娟，曹潔，等.臨床專科護士專職化崗位管理的現狀與思考[J].中華護理雜志，2013,48(2)∶187-189

13 陳桂華，劉惠茹，張玉芹，等.卒中病房護士在腦卒中一級預防中的作用[J].護士進修雜志，2010,25(3)∶220-221