99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像與磁共振成像心肌灌注延遲增強診斷冠心病的對比研究

陳玲玲，王連生，嚴士榮，楊 波，郝 驥

99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像與磁共振成像心肌灌注延遲增強診斷冠心病的對比研究

陳玲玲1，王連生2，嚴士榮1，楊 波1，郝 驥3

目的 評價99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像與磁共振成像心肌灌注延遲增強(DE-MRI)診斷冠心病(CAD)的臨床價值，并比較兩種方法的相關性。方法 72例臨床診斷CAD病人，進行99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像、DE-MRI及冠狀動脈造影(CAG)。左心室心肌節段劃分采用17節段法，連續兩個心肌節段灌注顯像異常作為診斷CAD的標準，左心室各節段心肌延遲增強分級標準分為5級，1級～4級作為診斷CAD的標準，以CAG結果冠狀動脈狹窄≥50%作為診斷CAD的金標準。結果 72例病人中經CAG診斷為CAD 61例，非CAD 11例；以CAG結果作為診斷CAD的金標準，99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像診斷CAD的靈敏性、特異性、準確性分別是 88.5%、63.6%、84.7%；DE-MRI診斷CAD的靈敏性、特異性、準確性分別是78.7%、81.8%、79.2%。兩種方法診斷CAD相關性良好。結論99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像和DE-MRI診斷CAD具有較高的臨床價值，二者相關性較好。

冠心病；心肌灌注顯像；心肌灌注延遲增強

冠心病(coronary artery disease，CAD)是常見并且嚴重的心血管系統疾病，近年來發病率逐漸升高并且年輕化趨勢明顯，對健康造成的損害及醫療資源的損耗均日益突出。早期診斷冠心病并及時干預，避免嚴重臨床事件的發生，具有重要的意義。臨床常用診斷冠心病的器械檢查方法包括心電圖、心電圖活動平板試驗，以及近年來廣泛應用的心肌核素灌注顯像(SPECT)和冠狀動脈血管CT造影(CTA)，上述檢查方法對CAD的診斷提供了巨大的幫助，但均存在一定程度的假陽性及假陰性，從而造成部分誤診及漏診[1-2]。隨診磁共振成像(MRI)技術的發展，在評估存活心肌及CAD方面均顯示了較高的臨床價值[3-4]。本研究探討以冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)金標準為參照評價99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像與磁共振成像心肌灌注延遲增強(DE-MRI)診斷CAD的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年月3月—2014年3月徐州醫學院第二附屬醫院心內科收治的冠心病病人72例，分別進行99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像、DE-MRI和CAG檢查。其中男51例，女21例；年齡46歲～77歲(59.3歲±13.8歲)。入選標準：臨床考慮冠心病病人，有行冠狀動脈造影的指征；排除標準：嚴重的心律失常、風濕性心臟瓣膜病、擴張型心肌病、心包積液、嚴重的阻塞性肺病。

1.2 儀器與方法

1.2.1 心肌灌注顯像檢查 采用美國GE Infinia Hawkeye-2型單光子發射計算機斷層顯像機行SPECT檢查：核素為99Tcm-MIBI740MBq，分2 d分別進行靜息和運動負荷狀態下心肌核素顯像，圖像分析采用目測半定量法，按照心肌灌注情況將心肌斷層圖像分為4級：正常(無任何可逆性或固定性放射性異常減低或缺損)計為0分，稀疏計為1分，明顯稀疏計為2分，缺損計為3分。SPECT圖像結果由兩位有經驗的同位素醫師判定，結果不一致時由第3名醫師分析確定。以運動負荷狀態下心肌核素顯像結果較靜息狀態下差為診斷冠心病的標準。

1.2.2 磁共振心肌灌注延遲增強檢查 采用 1.5T高檔核磁共振(荷蘭飛利浦公司)，最大梯度場45 mT/m，最大梯度切換率200 mT·m·ms，采用8通道心臟線圈和6通道脊柱線圈。心電門控采用磁共振兼容的無線矢量心電門控板。注射器為磁共振兼容的雙筒Medrad高壓注射器，對比劑為德國先靈公司的馬根維顯 (Magnevist)。常規掃描包括采用黑血序列即半傅立葉采集單次激發快速自旋回波序列(HASTE)觀察心臟和大血管的形態結構。心血管電影采用亮血序列，為回顧性心電門控真實穩態自由進動梯度回波序列(True fast imaging with steady-state precession，True FISP)，分別行左室兩腔心長軸、四腔心長軸、左室流出道切面及 6層～8層左室短軸電影。對比劑增強心肌首過灌注則以0.1 mmol/kg體重 4 mL/s～5 mL/s流速注射對比劑，完成后追加 20 mL生理鹽水，注射與掃描同時開始，采用TSENSE EPI GRE序列。心肌灌注完成后立即以2 mL/s的流速追加 0.1 mmol/kg～0.15 mmol/kg劑量的對比劑，同時追加 20 mL/s生理鹽水，15 min后行相位敏感反轉恢復的 T1WI掃描(Phase-sensitive inversion recovery，PSIR)，包括 6層～8層左室短軸切面，左室兩腔心切面及四腔心切面各 1層。圖像分析：采用美國超聲心動學會推薦的16節段法對圖像結果進行分析。左室后室間隔、前壁、側壁、下壁各分為基底段、中段、心尖段三部分計12個節段，前間隔、后壁各分為基底段、中段計4個節段。在心尖四腔切面采集左室側壁和后間隔的基底段、中間段，在心尖二腔切面采集前壁、下壁的基底段、中間段，在心尖長軸切面采集前間壁、后壁的基底段、中間段。左室各節段心肌延遲增強分級標準：0級，正常，無延遲；1級，透壁厚度<25%；2級，透壁厚度25%～50%；3級，透壁厚度 51%～75%；4級，透壁厚度>75%；共 5個等級。雙盲法對比分析，由兩名經驗豐富的醫師分別獨立分析結果，結果不一致時由第3名醫師分析確定。冠心病的診斷標準為存在心肌延遲增強為1級～3級的心肌節段。

1.2.3 CAG及結果分析 以冠狀動脈狹窄≥50%為有意義的病變，診斷為冠心病，由兩名有經驗的心血管介入醫師分別獨立分析結果，結果不一致時由第3名醫師分析確定。

2 結 果

所有病人均完成檢查，獲得較滿意圖像。72例臨床診斷冠心病病人中，經CAG明確61例為CAD，11例為非CAD。61例CAD中，99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像檢測出54例，7例未檢測出；DE-MRI檢測出48例，13例未檢測出。11例非CAD中，99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像檢測出7例，4例未檢測出；DE-MRI檢測出9例，2例未檢測出。99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像與DE-MRI檢測冠心病的靈敏性、特異性和準確性分別是88.5%、63.6%、84.7%和78.7%、81.8%、79.2%。在檢測冠心病方面，DE-MRI具有較高的特異性，99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像具有較高的靈敏性，兩種檢測方法的相關性良好。詳見表1～表5。

表1 99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像診斷冠心病的評價 例

表2 DE-MRI診斷冠心病的評價 例

表3 99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像與DE-MRI診斷冠心病的比較

表4 99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像與DE-MRI診斷冠心病的比較

表5 兩種方法檢測冠心病的相關性 例

3 討 論

SPECT技術廣泛應用于臨床各個領域，在評估CAD方面，通過心肌灌注顯像情況來間接判斷是否CAD，具有較高的診斷價值，曾被認為是準確性僅次于CAG的“銀標準”。其與CAG的差距是因為其存在一定的假陽性及假陰性。理論上，常見的假陽性有以下幾種情況：心肌肥厚；心肌炎心肌病；女性乳房；完全性左束支傳導阻滯；冠狀動脈肌橋；冠脈受壓導致心肌缺血；冠脈痙攣、血栓形成；操作、儀器方面因素。常見的假陰性包括冠脈血管狹窄程度較輕，多支血管病變，冠脈痙攣，操作及儀器等因素[5-6]。

MRI技術已經成為診斷諸多疾病的必不可少的方法，過去心臟的檢查只有通過超聲、介入等手段，隨著磁共振技術的發展，用MRI動態觀察心肌首過灌注過程、心肌活力及運動成為可能，MRI對心臟不僅可提供形態學方面的信息，還可提供功能學方面的信息[7]。早期由于成像技術的不完善不能確切描述對比增強，隨著最近超快速成像序列的出現，如反轉恢復梯度回波序列的發展極大地提高了空間分辨率和增強區信號對比，提高了成像質量。心臟DE-MRI作為檢測CAD的一種新方法擁有巨大的發展潛力，隨著心臟 MRI軟硬件的進一步發展和完善，DE-MRI結合心肌MRI電影和負荷試驗等聯合應用還可以進一步提高其準確性，拓寬臨床應用范圍[8-9]。

在該研究中，有3例病人的心臟ECT陽性伴冠脈慢血流，提示冠脈血流慢是心臟ECT假陽性的原因，但血流慢到什么程度才會引起心肌灌注下降從而導致心臟ECT陽性，TIMI 1級？TIMI 2級？由于入選病人少沒有也很難進行進一步分析，繼續入選病人增加樣本量有望得出有價值的結果。另一方面，從廣義上來說，冠狀動脈慢血流也屬于冠狀動脈性疾病，但考慮到目前臨床診斷冠心病的“金標準”仍是CAG結果冠狀動脈狹窄≥50%，所以仍把冠脈慢血流病人出現的心肌灌注顯像異常歸為假陽性。4例假陽性病人年齡偏低，為50.5歲±10.4歲，提示心臟ECT假陽性可能更多見于年齡偏低病人。臨床工作中，對高血壓病、心肌病、完全性左束支傳導阻滯病人合并有心肌灌注顯像異常的疑診CAD病人，一定要注意假陽性的可能，病史、查體、心肌酶、心電圖、心臟彩超等有助于判斷。危險因素很少的女性疑診CAD病人，心肌灌注顯像異常時，需要注意假陽性，此時應用99Tcm顯像劑的心電圖門控SPECT可提高該檢查在女性中的特異性，降低假陽性率。操作、儀器方面因素導致的假陽性，可通過提高核醫學科醫師的經驗技術水平來降低。

本研究中，以CAG作為診斷冠心病的金標準，DE-MRI在診斷CAD方面表現出了較高的臨床價值，同99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像診斷CAD一樣，DE-MRI也存在一定的假陽性和假陰性，考慮與以下因素有關：冠脈血管狹窄程度，較輕的冠脈狹窄可能較難被診斷檢測出來；磁共振心肌灌注延遲增強分級判斷標準，不同分級標準或選擇不同延遲增強程度作為判斷CAD的標準，可能會帶來不同結果；操作及儀器方面的因素。

總之，盡管存在一定的假陽性及假陰性，99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像及DE-MRI在診斷CAD方面表現出了較大的臨床價值，并且二者在診斷CAD方面相關性良好，進一步入選病人擴大樣本量，并探討二者聯合應用診斷CAD，有望得出更好的結果，為指導臨床工作提供更多幫助。

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(本文編輯 郭懷印)

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1672-1349(2015)16-1864-03

2015-02-18)