血栓抽吸導(dǎo)管在急性ST段抬高心肌梗死患者治療中的臨床應(yīng)用效果

張國英，孫彥博，李 冰，景 莉，薛曉健

血栓抽吸導(dǎo)管在急性ST段抬高心肌梗死患者治療中的臨床應(yīng)用效果

張國英，孫彥博，李 冰，景 莉，薛曉健

目的 評估ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管在急性ST段抬高心肌梗死患者治療中的臨床應(yīng)用效果。方法 92例接受急診介入治療的急性ST段抬高心肌梗死患者隨機(jī)分為兩組，其中使用ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管46例患者作為觀察組，未使用ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管46例患者作為對照組。觀察比較兩組冠脈TIMI血流、無復(fù)流發(fā)生率、術(shù)后ST段回落率、左心室射血分?jǐn)?shù)和隨訪6個(gè)月心血管事件發(fā)生率。結(jié)果 觀察組術(shù)后冠脈TIMI血流、無復(fù)流發(fā)生率、ST段回落率、左室射血分?jǐn)?shù)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。隨訪6個(gè)月，兩組心血管事件發(fā)生率分別為13.0%和30.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 ST段抬高心肌梗死在急診介入治療中，應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管可以改善心肌再灌注，減少無復(fù)流發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；血栓抽吸導(dǎo)管；心肌再灌注

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial，STEMI)嚴(yán)重威脅患者生命，治療的關(guān)鍵是迅速開通梗死相關(guān)血管(infraction related arteries，IRA)，完成血運(yùn)重建，恢復(fù)有效的心肌灌注。但是術(shù)后心肌組織無復(fù)流現(xiàn)象已成為當(dāng)今STEMI再灌注治療時(shí)代不能實(shí)現(xiàn)“心肌有效再灌注”的主要原因和最大障礙。無復(fù)流發(fā)生的主要原因與急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)以后冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端微小血管、微血栓、脂肪顆粒栓塞有關(guān)[1]。因此，推測在AMI患者行急診PCI時(shí)采用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸這些物質(zhì)，可能有助于防止其在血管床遠(yuǎn)端引起的微血管栓塞，減少急診PCI的不良事件和改善患者長期預(yù)后。本研究主要評價(jià)在急診PCI中使用血栓抽吸對STEMI患者的臨床療效及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年5月—2014年12月在我科住院治療的STEMI患者92例為研究對象，符合下列標(biāo)準(zhǔn)的患者實(shí)行直接PCI治療：缺血性胸痛發(fā)作<12 h，或>12 h但仍有缺血性胸痛；冠狀動(dòng)脈造影能夠確定梗死相關(guān)動(dòng)脈，該血管閉塞或高度狹窄，PCI可以處理；無抗凝、抗血小板治療禁忌證。對滿足以上標(biāo)準(zhǔn)的患者實(shí)行急診PCI時(shí)使用ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管。將92例患者隨機(jī)分為觀察組(PCI+血栓抽吸)和對照組(直接PCI)，每組46例。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病情況等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者診斷明確后立即頓服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，皮下注射低分子肝素5 000 U，簽署PCI手術(shù)同意書后立即導(dǎo)管室經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑行冠脈造影和支架植入術(shù)。沿鞘管注入肝素1 000 U/kg，選擇6F指引導(dǎo)管，先用“0.014”普通的軟導(dǎo)絲或中等硬度導(dǎo)絲通過病變處，觀察組在透視下直接送入ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管至病變處，導(dǎo)管尾端接30 mL注射器持續(xù)負(fù)壓抽吸，間斷造影檢查抽吸效果，病變狹窄>75%者植入支架。對照組按常規(guī)手術(shù)步驟完成支架植入手術(shù)。術(shù)后兩組患者均口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d(12個(gè)月)，皮下注射低分子肝素1周。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后TIMI3級血流率、無復(fù)流發(fā)生率、術(shù)后ST段回落率、心臟超聲測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；術(shù)后6個(gè)月主要心血管不良事件(MACE)的發(fā)生率。

1.4 隨訪 所有患者隨訪均有心內(nèi)科醫(yī)生完成，進(jìn)行門診或電話隨訪，記錄隨訪期間MACE事件發(fā)生率和非心臟性死亡及病因，隨訪時(shí)間12個(gè)月～18個(gè)月(15個(gè)月±3個(gè)月)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者急診PCI結(jié)果比較 兩組間術(shù)后TIMI血流、無復(fù)流或慢血流率、ST段回落率、左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)比較，觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組隨訪6個(gè)月結(jié)果 隨訪6個(gè)月，觀察組失訪4例，對照組失訪5例。觀察組4例發(fā)生心力衰竭，1例出現(xiàn)心絞痛，1例在家中猝死，總體心血管事件發(fā)生率為13.0%(6例)；對照組9例發(fā)生心力衰竭，3例心絞痛，1例再發(fā)心肌梗死，院外猝死1例，總體心血管事件發(fā)生率為30.4%(14例)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)后心肌灌注情況比較

3 討 論

含有大量血栓負(fù)荷的梗死相關(guān)血管容易引起無復(fù)流和慢血流現(xiàn)象[2-3]，已有研究表明應(yīng)用抽吸導(dǎo)管對相關(guān)梗死血管進(jìn)行抽吸，可顯著減少相關(guān)血管的無復(fù)流和慢血流現(xiàn)象[4]。一項(xiàng)涉及3 560例STEMI患者(84%為梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞)的薈萃分析顯示，恢復(fù)期(最長60 d)實(shí)施PCI與只給予最佳藥物治療比較可明顯改善患者心功能和生存率[5]。對這些患者進(jìn)行常規(guī)PCI治療的過程中，球囊預(yù)擴(kuò)張、釋放支架及后擴(kuò)張時(shí)，擠碎的血栓易隨血流阻塞遠(yuǎn)端微血管，導(dǎo)致慢血流或無復(fù)流，明顯影響患者心功能。而OAT研究包括2 000例STEMI患者，100%為梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞，STEMI恢復(fù)期擬接受PCI的患者如造影時(shí)發(fā)現(xiàn)有明顯血栓或血管閉塞，支架置入前進(jìn)行血栓抽吸可能有益[6]。

本研究提示使用血栓抽吸導(dǎo)管結(jié)合急診PCI能有效改善STEMI患者心肌水平的灌注，其原因可能為血栓抽吸后，冠脈微血栓減少，從而降低遠(yuǎn)端血管被栓塞的幾率，使微循環(huán)灌注和心肌細(xì)胞缺血得到顯著改善。同時(shí)本研究也顯示，血栓抽吸導(dǎo)管組左心室射血分?jǐn)?shù)、心絞痛、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、心因性死亡等心血管事件與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Lipiecki等[7]研究發(fā)現(xiàn)血栓抽吸療法不能減少STEMI高危患者的梗死面積和改善左心室節(jié)段及整體的舒縮功能，但荷蘭學(xué)者Svilaas等[8]采用前瞻性隨機(jī)雙盲方法，選擇1 071例STEMI患者在造影前隨機(jī)分為血栓抽吸組和常規(guī)介入治療組，得出了對多數(shù)STEMI患者血栓抽吸較常規(guī)介入治療更能改善心肌灌注和臨床預(yù)后的結(jié)論。

本研究顯示，使用血栓抽吸導(dǎo)管安全、有效，能改善心肌再灌注，減少無復(fù)流等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的長期心功能及預(yù)后。

[1] Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J].Am Heart J，2003，145：42-46.

[2] Zhou GB，Kang H，Wang L，et al.Oridonin，a diterpenoid extracted from medicinal herbs，targents AML1-ETO fusion protein and shows potent antitumor activity with low adverse effectors on t(8；21) leukemia in vitro and in vivo[J].Blood，2007，109(8)：3441-3450.

[3] 鄭俊華.生藥學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：159.

[4] 蘇冬梅，王春波.葛根總黃酮對離體家兔主動(dòng)脈平滑肌的作用[J].青島醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，34(11)：310.

[5] Abbate A，Biondi-Zoccai GG，Appleton DL，et al.Survival and cardiac remodeling benefits in patients undergoing late percutaneous coronary intervention of the infarct-related artery：evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials [J].J Am Coll Cardiol，2008，51(9)：956-964.

[6] Kruk M，Buller CE，Tcheng JE，et al.Impact of left ventricular ejection fraction on clinical outcomes over five years after infarct-related coronary artery recanalization：from the Occluded Artery Trial (OAT)[J].Am J Cardiol，2010，105(1)：10-16.

[7] Lipiecki J，Monzy S，Durel N，et al.Effect of thrombus aspiration on infarct size and left ventricular function in high-risk patients with acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention.Results of a prospective controlled pilot study[J].Am Heart J，2009，157：31-37.

[8] Svilaas T，Vlaar PJ，van der Horst IC，et al.Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention[J].N Engl J Med，2008，358：557-567.

(本文編輯 郭懷印)

R542.2 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．023

1672-1349(2015)16-1881-02

2015-08-03)