腦電圖對小兒病毒性腦炎的診斷及預(yù)后評估

石志杰，孫美珍，程 霞

腦電圖對小兒病毒性腦炎的診斷及預(yù)后評估

石志杰1，孫美珍1，程 霞2

目的 探討小兒病毒性腦炎的臨床特點(diǎn)，腦電圖在此病中的診斷和預(yù)后評估，以增加對小兒病毒性腦炎的認(rèn)識和深化。方法 回顧性分析61例病毒性腦炎患兒的臨床資料，腦電圖、影像學(xué)、腦脊液改變。結(jié)果 61例病毒性腦炎患兒無性別差異，腦電圖異常率高為85.2%，腰椎穿刺腦脊液異常率為73.7%，頭顱磁共振成像異常率為53.6%。結(jié)論 腦電圖檢查作為一種輔助手段，對小兒病毒性腦炎的早期診斷很好，病毒性腦炎后4 d～7 d腦電圖陽性率最高；對其預(yù)后評估有重要價值，尤其對病毒性腦炎繼發(fā)性癲癇的形成有更好的提示。

病毒性腦炎；腦電圖；頭顱磁共振成像

病毒性腦炎作為臨床常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病之一，是指由腮腺病毒、流感病毒以及腸道病毒等侵襲腦實(shí)質(zhì)所引起的炎性疾病。患者臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，多見于兒童。本病主要依靠臨床表現(xiàn)和輔助檢查，并排除其他疾病后方能診斷。該病發(fā)病率高，病情輕重程度不一，如果治療不及時，預(yù)后不佳，常留有嚴(yán)重后遺癥，甚至死亡[1]。早期診斷和及時正確的治療是關(guān)鍵。因此，如何早期診斷病毒性腦炎就顯得十分重要。回顧性分析我院2011年12月—2012年12月臨床確診為病毒性腦炎患兒61例，并對52例腦電圖(EEG)異常患兒進(jìn)行跟蹤觀察，對其預(yù)后進(jìn)行評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月—2012年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院兒科收治的病毒性腦炎患兒61例，符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》兒童病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男35例，女26例，年齡1歲～12歲，四季發(fā)病。患兒均有不同程度的上呼吸道感染和(或)腹痛，腹瀉，和(或)口咽部皰疹等；患兒呈急性或亞急性發(fā)病，有程度不同的持續(xù)高熱，咳嗽，頭痛，嘔吐，少數(shù)有抽搐，意識改變等臨床表現(xiàn)。多有腦膜刺激征陽性和病理反射陽性。結(jié)合輔助檢查腦脊液有(或無)炎性改變，無細(xì)菌，結(jié)核，真菌等感染證據(jù)；頭顱核磁共振檢查顯示炎性改變；腦電圖提示有彌漫性慢波，局灶性改變等。

1.2 方法 所有患兒均在入院后及出院前行腦電圖監(jiān)測，均做血常規(guī)，腦脊液檢查，56例核磁共振檢查。腦電圖儀為美國尼高力Nilolet V32型數(shù)字化腦電圖儀，根據(jù)國際腦電圖學(xué)會制定的10-20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)安放電極，采集描記腦電圖。大部分病例于清醒、閉目安靜狀態(tài)下描記，常規(guī)進(jìn)行睜閉眼、深呼吸、閃光刺激試驗。有9例在自然睡眠狀態(tài)下描記。每次描記時間為30 min～60 min。

腦電圖檢查結(jié)果評定依據(jù)馮應(yīng)琨《臨床腦電圖學(xué)》[3]的評定標(biāo)準(zhǔn)，分為正常、輕度異常、中度異常、重度異常4個級別。不同年齡組正常與異常的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。輕度異常主要表現(xiàn)：患兒該年齡段的正常生理波形減少，彌漫性慢波略增多；中度異常主要表現(xiàn)：患兒該年齡段的正常生理波形明顯減少，彌漫性慢波增多明顯，有時有局灶性改變或癲癇樣波；重度異常主要表現(xiàn)：患兒該年齡段的正常生理波形缺如，高幅彌漫性慢波為主，有時有局灶性改變或癲癇樣波。

1.3 臨床治療與轉(zhuǎn)歸 所有患兒的治療以綜合治療為主，根據(jù)病情給予抗病毒，抗癲癇發(fā)作，脫水降顱壓及全身對癥支持治療。研究對象出院半年后進(jìn)行預(yù)后評估。內(nèi)容包括認(rèn)知功能評價、癲癇、肢體癱瘓等后遺癥發(fā)生與否及腦電圖復(fù)查情況。將出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、癲癇、肢體癱瘓等后遺癥及腦電圖無明顯好轉(zhuǎn)者歸為預(yù)后差，將無上述癥狀者歸為預(yù)后較好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，預(yù)后差率比較采用線性趨勢檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦電圖與頭顱MRI異常率的比較 61例患兒全部做EEG檢查，EEG正常者9例(14.8%)，EEG異常者52例(85.2%)，其中輕度異常15例(28.8%)，中度異常30例(57.7%)，重度異常7例(13.5%)。觀察顯示，EEG中度異常和重度異常時一般臨床癥狀較重，大多伴有意識障礙或抽搐。61例患兒中56例在發(fā)病1周內(nèi)做頭顱MRI檢查(91.8%)。其中異常30例(53.6%)，病變多侵犯單側(cè)或雙側(cè)顳葉，常累及額葉。病灶顯示多表現(xiàn)為T1低信號，T2高信號。由此可見病毒性腦炎腦電圖異常率高于核磁共振。

2.2 腦脊液檢查與腦電圖檢查結(jié)果比較(見表1) 腦脊液異常率為73.7%，腦電圖異常率為85.2%。腦電圖與腦脊液檢查異常率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。1 d～7 d EEG檢查陽性率明顯高于腦脊液檢查，發(fā)病后4 d～7 d EEG陽性率最高，可見病毒性腦炎時腦電圖異常較腦脊液異常出現(xiàn)早，陽性率高。

表1 腦脊液檢查與腦電圖檢查結(jié)果比較 例

2.4 腦電圖異常程度與預(yù)后關(guān)系 15例輕度異常者預(yù)后差4例(26.6%)，其中1例(25.0%)表現(xiàn)為繼發(fā)性癲癇，根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟1989年癲癇分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，歸為復(fù)雜部分性發(fā)作。其中8例(53.3%)EEG恢復(fù)正常，3例(20.0%)EEG好轉(zhuǎn)。

30例中度異常者預(yù)后差20例(66.6%)，其中2例(6.6%)認(rèn)知功能減退，主要表現(xiàn)為延遲記憶，計算力減退，16例(53.3%)表現(xiàn)為繼發(fā)性癲癇(10例為全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作，6例為復(fù)雜部分性發(fā)作)，2例(6.6%)遺留雙耳聽力下降。4例(13.3%)EEG恢復(fù)正常，3例(10.0%)EEG好轉(zhuǎn)，3例(10.0%)EEG無變化。

7例重度異常者預(yù)后差6例(85.7%)，其中2例(28.6%)認(rèn)知功能減退，4例(57.1%)表現(xiàn)為繼發(fā)性癲癇(3例為全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作，1例為復(fù)雜部分性發(fā)作)，1例(14.3%)EEG好轉(zhuǎn)。

3組之間的預(yù)后差率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.038，P<0.05)，經(jīng)線性趨勢檢驗后得出：病毒性腦炎患兒急性期EEG異常程度越重，其預(yù)后越差，癲癇發(fā)生率越高。詳見表2。

表2 腦電圖異常程度與預(yù)后關(guān)系 例(%)

3 討 論

病毒性腦炎的病理學(xué)改變?yōu)樗[、出血、變性、壞死，組織浸潤，膠質(zhì)增生等。主要損害腦實(shí)質(zhì)，可使腦功能發(fā)生障礙，神經(jīng)傳導(dǎo)功能減慢并使神經(jīng)元去同步化，使腦電活動嚴(yán)重失常，致使放電頻率發(fā)生變化，所以病毒性腦炎患者腦電圖異常出現(xiàn)率極高[5]。本研究結(jié)果顯示病毒性腦炎患兒頭顱MRI異常率為52.3%，EEG異常率為85.2%。與國內(nèi)報道的病毒性腦炎EEG異常率為78%～100%[6-7]，MRI異常率為51.0%相符[8]。由此可見腦電圖在早期診斷病毒性腦炎時優(yōu)于MRI。分析原因可能為腦細(xì)胞受損，神經(jīng)細(xì)胞新陳代謝的速度和強(qiáng)度下降，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，丘腦上行激活系統(tǒng)機(jī)能障礙而出現(xiàn)一系列腦電活動改變，故在炎癥早期，反映腦功能的EEG便出現(xiàn)異常改變，而頭顱MRI所反映的是形態(tài)改變，在疾病的早期有些患者可有功能改變無形態(tài)改變。

從腦脊液及腦組織中分離出病毒可作為病毒性腦炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但腦脊液異常與感染的病原體及病變累及的部位有關(guān)，其異常率國內(nèi)報道為62.96%，也不及EEG檢查高[9]。本研究腦脊液檢查異常率為73.7%，EEG異常率為85.2%，與此報道相符。本研究結(jié)果顯示，腦電圖異常較腦脊液異常出現(xiàn)早，陽性率高，結(jié)合臨床癥狀對病毒性腦炎的早期診斷有重要意義。腦電圖作為一種無創(chuàng)性檢查手段，易為患者尤其是兒童所接受。但要注意病毒性腦炎患者EEG改變多在發(fā)病后2 d～9 d出現(xiàn)，故EEG描記時間很重要，過早過晚或年齡過小易漏診或誤診。

對腦電圖異常的患兒跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，早期腦電圖輕度異常者，4例(26.6%)預(yù)后較差，1例繼發(fā)癲癇；腦電圖中度異常者中20例(66.6%)預(yù)后較差，16例繼發(fā)癲癇；腦電圖重度異常者中6例(85.7%)預(yù)后較差，4例繼發(fā)癲癇。可見病毒性腦炎患兒早期EEG異常程度越重，預(yù)后越差，且導(dǎo)致癲癇發(fā)生率越高。病毒性腦炎后癲癇的發(fā)生率國外報道為42.6%，國內(nèi)報道可達(dá)62.69%[10]，本組資料癲癇發(fā)病率達(dá)40.4%，大致與上述報道相符。分析原因可能為：腦炎病毒可通過血源傳播到腦或經(jīng)神經(jīng)軸突細(xì)胞間傳遞等侵入腦組織，以彌散的方式感染神經(jīng)元，釋放毒素、代謝產(chǎn)物，造成廣泛的炎癥、水腫、壞死，使局部的細(xì)胞和生化環(huán)境發(fā)生異常改變。受損神經(jīng)元改變了基礎(chǔ)的電生理特性和突觸功能，抑制性中間神經(jīng)元減少，使神經(jīng)元的興奮性增加，產(chǎn)生異常放電，導(dǎo)致局灶性或全身性癲癇發(fā)作[11]。由本組資料可知EEG異常程度與癲癇發(fā)病率呈正相關(guān)。因此，臨床監(jiān)測EEG有助于明確受損腦組織恢復(fù)程度及癲癇的控制情況。

但是，本組病例有限，對于病毒性腦炎繼發(fā)性癲癇患兒抗癲癇藥的選擇，吃藥時間的長短，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。同時，病毒性腦炎治療期間未出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患兒也需更長期的隨訪，以觀察病病毒性腦炎完全恢復(fù)后的患兒有無癲癇的出現(xiàn)，怎樣就會有繼發(fā)性癲癇出現(xiàn)，是否應(yīng)該提前用藥防治，以提高病毒性腦炎患兒的長期預(yù)后及生活質(zhì)量。

總之，病毒性腦炎的診斷主要是結(jié)合臨床特點(diǎn)，同時做腦電圖、影像學(xué)、腰椎穿刺等輔助檢查。但腰椎穿刺檢查是有創(chuàng)檢查，并受各種因素的限制。腦電圖和MRI易被接受，尤其是腦電圖經(jīng)濟(jì)且反映腦功能的損害程度、敏感性和異常率極高，不僅可以對病毒性腦炎的早期診斷提供幫助，而且對患兒預(yù)后的評估，監(jiān)測其繼發(fā)性癲癇的發(fā)展情況也非常重要。

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(本文編輯 郭懷印)

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院院基金課題(No.YQ1114)

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原 030001)；2.山西省人民醫(yī)院

孫美珍，E-mail：2732707055@qq.com

R725.1 R259

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．032

1672-1349(2015)16-1902-03

2015-07-22)