煙霧病2例臨床報道

杜 麗，張正祥，葉 民，徐家立，丁新生

煙霧病2例臨床報道

杜 麗，張正祥，葉 民，徐家立，丁新生

煙霧病臨床表現多樣，在腦卒中類型中，成年常表現為出血性卒中，青少年常表現為缺血性卒中，CTA及DSA檢查為診斷煙霧病的金標準，早期診斷，及時治療可有效減輕臨床癥狀，改善預后。分析本院2例煙霧病病人的臨床特點及影像學表現，提高對煙霧病的認識。

煙霧病；臨床特點；影像學

煙霧病(moyamoya disease，MMD)是一種原因不明的自發性顱底動脈環閉塞癥，以頸內動脈虹吸部及大腦前動脈、大腦中動脈起始部嚴重狹窄或閉塞，以軟腦膜動脈、穿通動脈等小血管代償增生形成腦底異常血管網為特征的疾病，因數字減影血管造影(DSA)檢查時模糊不清的血管網如同煙霧升起，故名煙霧病[1]。本病起病隱匿，早期缺乏臨床特異性癥狀和體征，易漏診或誤診，現將本院近期收治的2 例病人臨床資料總結如下，以提高臨床對該病的認識。

1 資 料

病例[1] 男，61歲，主因急性頭痛伴惡心嘔吐20 d入院，病人20 d前在當地醫院診斷右側基底節區腦出血(并破入腦室)，經治療好轉出院，出院后病人仍有反復發作性的頭痛，轉至我院繼續治療，既往史、個人史、家族史無特殊。?？茩z查：神志清楚，精神萎靡，高級皮層功能尚可，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，眼球活動自如，無眼震，額紋對稱鼻唇溝基本對稱，伸舌略左偏，咽反射(++)，軟腭運動良好。左側肢體肌力5-級，右側肌力5級，肌張力正常，腱反射(++)，共濟運動正常，左側病理征(±)。輔助檢查：外院出院前頭顱CT示雙側側腦室內及右側基底節出血基本吸收。入院后相關檢查結果提示血尿便常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、腫瘤標志物、心電圖、胸片、腹部B超未見明顯異常。2014年7月2日頭頸部CT血管造影(CTA)顯示：右側頭頸部動脈發育變異，考慮煙霧?。挥翌i內動脈虹吸段動脈粥樣硬化。請我院神經外科會診，建議行顳淺筋膜或大網膜貼敷和顱內外血管吻合術，以改善顱內供血，減少出血和梗死的可能性。因病人拒絕DSA及外科手術并簽字后，予止痛及支持對癥治療后病情好轉出院。

病例[2] 男，26歲，因“急起左側肢體無力1 h”入院。急診查頭顱CT：未見明顯異常，血常規、凝血功能、血糖正常，頭顱磁共振成像(MRI)顯示：右側基底節區急性腦梗死(栓塞？動脈炎？)。美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分8分，診斷明確，排除禁忌證，且在溶栓時間窗內，在急診給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rTPA)63 mg靜脈溶栓。溶栓前左側側肢體肌力3級，溶栓后病人肌力恢復至4+級。但入院24 h后病情反復，左側肢體肌力再次下降至0級，其余相關檢查包括自身抗體，感染免疫等未見異常。行DSA檢查示：左側大腦中動脈閉塞，側支循環形成，呈煙霧狀血管增生，右大腦中動脈均勻變細，遠端稍膨大。診斷為煙霧病。給予抗血小板、清除自由基、尤瑞克林改善側支循環、配合康復訓練等治療，住院近1個月后好轉出院，出院時左上肢肌力5級，左下肢近端5-級，遠端4+級，左側肢體肌張力增高，腱反射(++++)，感覺、共濟無異常，左Chaddock(+)，隨訪至今，一般情況良好。

2 討 論

煙霧病最早在1955年由日本學者報道并命名，這是一組由于頸內動脈顱內段血管及其分支病變引起相應腦損傷疾病的統稱，其病因不明，有學者認為該病可能于EB病毒感染有關[2]，他們發現煙霧病病人抗EB病毒抗體的滴度明顯升高，且EB 病毒DNA的陽性率也高于對照組；有學者從動物模型研究中發現變態反應性免疫復合物對頸動脈內膜的損傷可能是引起MMD的重要原因[3]。陳贊等[4]分析了MMD病人外周血液淋巴細胞和正常人外周血液淋巴細胞免疫相關基因表達的差異，發現MMD的發生與病人的免疫相關基因異常有關。但多數學者仍認為該病與遺傳及多種病因導致的后天疾病相關，其共同的解剖學基礎均為病變血管狹窄或閉塞導致血流量相對減少而代償性的使相應硬腦膜、軟腦膜等分支小血管大量增生，形成異常的血管網。

本病的臨床表現多種多樣[5]，有腦梗死、腦出血、反復短暫性腦缺血發作(TIA)、頭痛頭暈、癲癇、認知功能下降等，其中腦卒中約占75%，大量臨床病例數據資料顯示，發病年齡與腦卒中的類型相關，成人MMD腦出血的發生率相對較高而兒童MMD以腦缺血表現為主，這種差異的原因取決于病理變化[6]，成人病情相對穩定，進展緩慢，側支血管發育良好，代償充分，能夠滿足受累腦組織的灌注需求，故缺血表現相對較輕，但是異常增生的網狀血管并非正常管壁結構，不能耐受血流動力的壓力，長此以往，管壁結構發生變化，容易形成微小動脈瘤或假性動脈瘤而導致管壁破裂出血，發生腦室出血、腦葉出血及蛛網膜下腔出血等，故成人MMD以出血表現為主。兒童病情進展迅速，新生的側支血管不能及時代償病變血管供血，造成受累腦組織灌注不足，導致反復TIA發作甚至腦梗死，故兒童及青少年MMD以缺血表現為主。本研究中病例[1]為成年男性，以腦出血起病，病例[2]為青年男性，以腦缺血表現起病，該兩例病人發病年齡與表現類型與文獻報道相符。除此之外，MMD的臨床表現可有反復發作的頭痛、癲癇、認知功能下降等。因此，對臨床上反復出現的腦血管病或青少年腦梗死、不明原因頭痛、癲癇、TIA等病人，均需要進一步完善相關檢查，以提高對MMD的確診率。

目前為止，MMD的診斷仍依據影像學檢查，CTA和磁共振血管造影(MRA)為無創檢查，容易被大家接受，但均有其局限性，目前DSA為公認的診斷金標準，同時也是評價手術療效的重要手段，如同煙霧狀的影像表現也是該病名稱的由來。典型的影像學表現為：①單側或雙側頸內動脈顱內段、大腦中動脈及大腦前動脈狹窄或閉塞；②閉塞處附近側支血管形成異常增生的血管網，似煙霧狀[7]。Suzuki根據血管造影的表現將MMD的進展分成6個階段：頸內動脈狹窄期，煙霧血管初發期，煙霧血管發展加重期，煙霧血管形狀縮小期，煙霧血管數量減少期，煙霧血管消失期[8]。本研究中病例[1]腦出血后反復頭痛，依據CTA診斷(見圖1)，可見正常大腦中動脈走行處被異常的血管團代替(箭頭所示)。病例[2]的DSA(見圖2)可見左側大腦中動脈閉塞，附近有增生的異常血管網(箭頭所示)，右側大腦中動脈狹窄，遠端略膨大。該病人左側大腦中動脈的閉塞及周圍血管代償增生是長期緩慢的結果，而此次發病的責任血管為右側大腦中動脈，根據DSA結果，病人右側頸內動脈處于煙霧病腦血管造影分期中的第1期，右側大腦中動脈尚未完全閉塞，但代償不足而發生腦梗死。

MMD的治療分內科及外科治療，內科主要為病因及對癥治療，不管是西藥、中藥，均以改善缺血癥狀為主，不能從根本上改變血管狹窄實質，無法阻止病程進展。外科在仔細評估缺血區腦組織血流量、腦細胞功能狀態后，可采用血管重建術補償或改善血供，根據術式不同可分為直接血管重建和間接血管重建術，如顳淺動脈與大腦中動脈吻合術、顳淺動脈轉移術等，這些手術能不同程度地改善缺血癥狀。目前對出血型病人的手術治療仍有爭議，保守治療和手術后的再出血率差異無統計學意義[9]。MMD的預后和臨床表現有關，腦出血和大面積腦梗死病人死亡率較高，預后較差。因此早期診斷、及時手術治療可降低病人病死率、改善預后。臨床醫師需要加強對煙霧病的認識，爭取早發現、個體化治療，避免癥狀反復發作和進展，有十分重要的意義。

圖1 CTA診斷

圖2 DSA診斷

[1] 李祥，楊文明，汪瀚，等.成人型煙霧病2例臨床報告[J].中醫藥臨床雜志，2013，11(11)：976-977.

[2] Tanigawara T，Yamada H，Sakai N，et al.Studies on cytomegalovims and Epstein-Barr virus infection in moyamoya disease[J].Clin Neurol Neurosurg，1997，99(suppl 2)：225-228.

[3] 張海鷗，饒明利，張淑琴，等.變態反應與煙霧病關系的實驗研究[J].中國神經免疫學和神經病學雜志，2001，8(2)：121-123.

[4] 陳贊，營鳳增，王伊鵬，等.煙霧病免疫相關基因研究[J].中國腦血管病雜志，2005，2(5)：198-201.

[5] 牛爭平，侯玉立，水野昌宜.成人Moyamoya 病的臨床與影像分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2003，1(3)：152-153.

[6] 白雁明，李舟，胡淑麗，等.腦底異常血管網病臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15(10)：64-65.

[7] 江衛，孫楊，孔岳南，等.DSA在煙霧病診斷中的臨床應用研究[J].腦與神經疾病雜志，2009，17(4)：305-307.

[8] 吳江.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2005：7.

[9] Hishikawa T，Tokunaga K，Sugin K，et al.Clinical and radiographic features of moyamoya disease in patients with both cerebral ischemia and hemorrhage[J].Br J Neurosurg，2013，27(2)：198-201.

(本文編輯 郭懷印)

南京醫科大學附屬南京明基醫院(南京 210019)

張正祥，E-mail：345994807@qq.com

R743.3 R259

C

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．038

1672-1349(2015)16-1914-03

2015-04-12)