微創經皮腎鏡術治療＞2 cm復雜性腎結石療效觀察

徐又新 田鋒

湖北省英山縣婦幼保健院普外科，湖北英山438700

微創經皮腎鏡術治療＞2 cm復雜性腎結石療效觀察

徐又新 田鋒

湖北省英山縣婦幼保健院普外科，湖北英山438700

目的分析微創經皮腎鏡術治療＞2 cm復雜性腎結石的有效性及安全性。方法選擇我院2011年6月～2013年9月微創經皮腎鏡術治療＞2 cm腎結石患者85例，其中42例單純性腎結石患者作為對照組，43例復雜性腎結石患者作為觀察組。術后進行隨訪，比較兩組患者臨床療效。結果對照組和觀察組結石清除率分別為76.19%（32/42）vs 58.13%（25/43），兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.01），而對照組與觀察組并發癥發生率分別為26.19%（11/42）vs 30.23%（13/43），手術時間分別為（96.5±24.5）min vs（101.6±26.9）min及住院時間分別為（9.8± 2.1）d vs（11.2±2.7）d，三組數據比較對照組均低于觀察組，但兩組比較無統計學意義（P＞0.05）。結論微創經皮腎鏡術治療＞2 cm復雜性腎結石雖結石清除率降低，但并不影響并發癥發生率，手術同樣安全有效，值得臨床應用。

微創經皮腎鏡；復雜性腎結石；清除率；并發癥發生率

復雜性腎結石在臨床上較為常見，術后殘石率及并發癥高也是臨床醫生面臨的難題之一。既往的治療方法主要為開放手術，但由于其對身體及腎臟的創傷大，并發癥多，現已少用。體外沖擊波碎石（ESWL）由于其結石殘留率高、容易引起石街，目前極少用于治療復雜腎結石。近年來隨著腔鏡技術的發展，微創經皮腎鏡對于治療復雜性腎結石有了新的進步。我院在2011年6月～2013年9月微創經皮腎鏡術治療＞2 cm復雜性腎結石43例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年6月～2013年9月微創經皮腎鏡治療＞2 cm腎結石患者85例。所有患者均行泌尿系B超、腹部平片、泌尿系統16排螺旋CT、尿常規、中段尿培養及藥敏等檢查。其中13例患者為重度腎積水，37例為中度腎積水，19例輕度腎積水，16例無明顯腎積水。3例因感染嚴重致高熱行經皮腎穿刺造瘺引流膿液1周后手術。患者通過B超、CT或泌尿系造影檢查確診為＞2 cm腎結石。將42例單純性腎結石（孤立的腎盂或腎盞結石）患者作為對照組，43例復雜性腎結石（鹿角性結石或腎盂伴有腎盞結石）患者作為觀察組。患者性別、年齡、結石位置比較見表1。兩組患者在性別、年齡的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。術后并發癥、結石清除率、手術時間及住院時間比較見表2。

1.2 治療方法

泌尿系感染患者術前給予廣譜抗生素治療。所有患者麻醉滿意后先取截石位，結石位放置F5或F6輸尿管導管并固定，留置導尿管。患者改變體位為俯臥位。在B超定位下取患側第12肋下、11肋間隙或第10肋間隙與腋后線至肩胛下角線之間的區域為穿刺點，穿刺針穿刺，放置導絲，沿金屬導絲用擴張器進行系列擴張，至F14～F18。留下外鞘，置入輸尿管鏡進行觀察或治療常規留置6 F雙J管，術畢留置腎造瘺管，術后常規臥床休息，予抗感染、止血治療。術后5 d復查腹平片，術后3～4周拔除雙J管；3個月后復查泌尿系彩超及血尿常規、血生化。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.3 統計學方法

數據經SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者一期結石清除率分別為76.19%（32/42）和58.13%（25/43），兩組比較差異具有統計學意義（P=0.029＜0.05）。對照組術后共發生并發癥11例，包括發熱7例，出血4例，其中2例患者輸血；觀察組術后發生并發癥13例，包括發熱9例，出血4例，其中2例患者輸血，1例行超選擇性腎動脈栓塞，1例患者觀察治療，術中均未發生損傷胸膜、腸管、腹腔臟器病例，無中轉開放手術病例未發生腎臟切除病例，無死亡病例，兩組并發癥發生率分別為26.19%和30.23%。對照組和觀察組手術時間分別為（96.5±24.5）min、（101.6±26.9）min，住院時間分別為（9.8±2.1）d、（11.2± 2.7）d，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。上述結果表明微創經皮腎鏡治療復雜性腎結石結石術后清除率要比單純腎結石低，但術后并發癥、手術時間、住院時間與其無明顯差異，說明其一樣安全有效。

表2 兩組術中及術后指標比較

3 討論

Tefekli等[1]將腎結石分為單純性腎結石和復雜性腎結石，鹿角形結石及位于腎盂和腎盞的多發結石定義為復雜性腎結石。目前經皮腎鏡作為治療＞2 cm腎結石主要選擇之一，雖安全有效，但對術者或患者要求較高[2]。傳統經皮腎鏡由于建立F28～F34的通道，易出現難以控制的大出血，尤其是對于復雜腎結石的治療，由于成角等原因，有些部位的結石難以到達，手術更為困難，其并發癥和殘石率較高[3]。Jackman等[4]最早提出微創經皮腎鏡，將筋膜擴張僅至F14或F16，對腎臟創傷更小，克服傳統經皮腎鏡的缺點。穿刺定位、建立經皮腎通道、腔內碎石是微創經皮腎鏡取石術手術過程主要3個步驟，而建立理想的經皮腎通道是手術成功的基礎。

在臨床工作中我們選擇通道的原則是：盡量與腎臟距離最短；容易達到各組有結石的腎盞；盡量避開血供豐富的區域。所以穿刺點的選擇對手術的成功與否非常重要。為了充分了解患者的局部解剖情況，本組患者術前常規進行CT掃描和三維重建圖像，了解腎盂腎盞是否變形。術中我們用彩超進行穿刺定位，全面觀察腎盂腎盞結構、結石大小、所在位置等情況，同時觀察腎實質厚度、穿刺路徑結構、穿刺通道血流分布情況和周圍臟器情況，選擇理論上的最佳穿刺路徑術中多首選腎臟中盞后組腎盞，盡量從腎盞的穹窿部進入[5-6]。湯喜臣等[7]用微創經皮腎鏡治療18例復雜腎結石得出微創經皮腎鏡具有損傷小、療效確切、適應證廣的特點。盡管微創經皮腎鏡對于治療＞2 cm復雜腎結石療效得到認可但仍有爭議。Michel等[8]認為，微創經皮腎鏡由于較小的通道和較短的距離使腎盂內灌注壓降低，視野清晰度降低，內窺鏡抓鉗處理結石困難增加，最后導致結石清除率降低。在清除部分結石后，由于成角等原因，有些部位的結石輸尿管鏡難以到達，手術更為困難。而Scoffone等[9]在用逆行輸尿管鏡結合微創經皮腎鏡治療127例2.38厘米單純與復雜性腎結石患者，結果復雜性腎結石患者一期清除率81.9%雖然低于單純腎結石清除率87.4%，但兩者比較并無差異。本研究中兩組結石一期清除率為76.19%和58.13，兩者間差異明顯，可能與結石的大小，位置等有關。李健[10]在用微創經皮腎鏡鈥激光聯合氣壓彈道碎石治療復雜孤立腎結石療效觀察中發現經皮腎鏡通道擴張傳統型號20F與擴張至14F或16F比較，術中術后出血兩者無明顯差異，但微創通道手術視野更清晰，腎內灌注滿意，碎石取石的效率更高。

在本研究的85例患者中，兩組并發癥發生率分別為26.19%和30.23%，其并發癥主要是發熱。兩組需要輸血的患者分別有2例，這與Desai等[11]報道的微創經皮腎鏡治療單純腎結石與復雜腎結石輸血率分別為4.5%和9%大體一致。微創經皮腎鏡低輸血率原因可能是小口徑擴張器引起小實質損傷和降低更大的節段性腎血管損傷風險[12]。雖然失血與結石的大小和結石的復雜性有關，但在本研究中單純和復雜結石沒有顯著差異。微經皮腎鏡小通道治療較大結石是否導致更長的手術時間[13-15]。Cheng等[16]比較180例接受微創治療鹿角性結石與單純結石手術時間分別為134.3 min與118.9 min，多發結石與單純腎石分別為113.9 min和101.2 min，對于復雜腎結石微創經皮腎鏡手術延長了手術時間，但比較無明顯差異。這與本研究手術時間（96.5±24.5）min和（101.6±26.9）min相一致。住院時間長短可能與對腎臟損傷大小有關。

綜上所述，微創經皮腎鏡對復雜性腎結石具有手術操作相對簡單、創傷小、并發癥少等優點，是一種安全、有效的內鏡治療方法。

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The effect of minimally invasive percutaneousnephrolitholapaxy in the management＞2 cm complex renal stone

XU YouxinTIAN Feng
Department of General Surgery,Yingshan Maternal and Child Care Service Centre in Hubei Province,Yingshan

438700,China

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy(MIP) in the management complex renal calculi.Methods85 patients with renal calculi of＞2 cm were treated with percutaneous nephrolitholapaxy surgery,From June 2011 to September 2013 were randomly divided into 2 groups:control group(42 cases)with single renal stone,observational group(43 cases)with complex renal stone,postoperative followup,the effect was compared between two groups.Results In observational group,the stone-free rate was 58.13% (25/43),which significantly decreased compared with the control group 76.19%(32/42)(P＜0.01).However,the complication rate,the operation time,and the hospital stay in observational group was higher than the control group (26.19%vs 30.23%);(96.5±24.5)min vs(101.6±26.9)min,(9.8±2.1)d vs(11.2±2.7)d,respectively.There was no difference(P＞0.05).Conclusion Although the MIP technique reduce the stone-free rate,it had low complication rate and it was worthy of popularization.

Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy(MIP);Complex renal stone;Stone-free rate;Complication rate

R692.4

B

1673-9701（2015）18-0041-03

2015-03-13）