三種不同方法治療10～20 mm腎下盞結(jié)石效果對比分析

李紀(jì)華 景治安 毛長青 王定占 劉彥軍 畢海寧鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450004

三種不同方法治療10～20 mm腎下盞結(jié)石效果對比分析

李紀(jì)華 景治安 毛長青 王定占 劉彥軍 畢海寧
鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450004

目的評估微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療10～20 mm腎下盞結(jié)石的臨床療效。方法回顧性分析2010年6月～2014年9月170例10～20 mm腎下盞結(jié)石患者的臨床資料，其中64例采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，60例采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，46例采用體外沖擊波碎石術(shù)治療，對三種不同手術(shù)方式的臨床效果進(jìn)行比較。結(jié)果微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石組和輸尿管軟鏡碎石組手術(shù)時間分別為（52.5± 11.6）min、（82.6±20.8）min，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石組和輸尿管軟鏡碎石組碎石成功率分別93.8%（60/64）、83.3%（50/60），而體外沖擊波碎石組經(jīng)過平均2.5次碎石后成功率65.2%（30/46）。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組的無石率明顯高于另兩組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)，并發(fā)癥的發(fā)生率分別為15.6%（10/64）、6.7%（4/60）、2.2%（1/46），微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于另兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對直徑為10～20 mm的腎下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)無石率高，手術(shù)時間明顯縮短，但其并發(fā)癥的發(fā)生率較高，其治療方式的選擇需結(jié)合具體情況慎重考慮。

輸尿管軟鏡；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；體外沖擊波碎石術(shù)；腎下盞結(jié)石

近二十年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、各種碎石設(shè)備和工具的不斷完善，腎臟結(jié)石的治療方法已發(fā)生了革命性的變遷，傳統(tǒng)的開放手術(shù)已逐步被各種微創(chuàng)治療手段所取代[1]。腎下盞是腎結(jié)石好發(fā)部位，約占腎結(jié)石的36%[2]。由于腎下盞特殊的解剖結(jié)構(gòu)，受盞頸狹長、腎盂夾角大小等因素影響，臨床上對于10～20 mm腎下盞結(jié)石治療方法有mPCNL、F-URS和ESWL，而無明確統(tǒng)一的治療方案。為了進(jìn)一步探討比較mPCNL、F-URS和ESWL治療直徑10～20 mm腎下盞結(jié)石的臨床實(shí)際療效，回顧性分析2010年6月～2014年9月170例10～20 mm腎下盞結(jié)石患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2010年6月～2014年9月間收治的10～20 mm腎下盞結(jié)石患者的臨床資料，排除X線陰性結(jié)石、合并其他腎疾病、孤立腎及同側(cè)腎既往有手術(shù)史的病例。共170例患者納入研究，其中男98例，女72例；年齡23～68歲，平均45歲；左腎結(jié)石91例，右腎結(jié)石79例；合并腎下盞積水61例，腎下盞多發(fā)結(jié)石46例。依據(jù)不同術(shù)式分為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組64例（mPCNL組）、輸尿管軟鏡組60例（F-URS組）、體外沖擊波組46例（ESWL組）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 mPCNL術(shù)全麻下取斜仰-截石位。患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，留置導(dǎo)尿管。于腋后線至肩胛線之間第12肋下在B超定位下穿刺，穿刺成功后，拔出穿刺針芯，經(jīng)穿刺針鞘置入導(dǎo)絲，切開皮膚沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器依次擴(kuò)張腎造瘺口擴(kuò)至F16～18，建立經(jīng)皮腎通道，置入腎鏡，生理鹽水沖洗，鏡下找到腎盂結(jié)石，選用365 μm鈥激光光纖，設(shè)定功率30～40 W進(jìn)行碎石取石。術(shù)后常規(guī)留置F14腎造瘺管。

1.2.2 F-URS術(shù)一期行同側(cè)輸尿管硬鏡檢查，置入雙J管，1～2周后二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。全麻下取截石位，先拔除輸尿管支架管，向輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲達(dá)腎盂，沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘，軟鏡由鞘內(nèi)進(jìn)至腎臟內(nèi)，找到結(jié)石后，選用200 μm鈥激光光纖，設(shè)定功率10～15 W進(jìn)行碎石，用取石籃取出較大顆粒結(jié)石，然后留置輸尿管支架管。

1.2.3 ESWL術(shù)患者清醒狀態(tài)下，采用X線或B超定位結(jié)石，然后采用Dornier碎石機(jī)進(jìn)行治療，沖擊次數(shù)在1 500～1 800次，操作電壓在11～12 kV。操作完成后要進(jìn)行抗炎、利尿處理。重復(fù)碎石需間隔兩周，總碎石次數(shù)不超過3次。術(shù)中術(shù)后收集結(jié)石碎屑，采用紅外光譜結(jié)石成分分析儀進(jìn)行結(jié)石成分分析。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪3個月，術(shù)后1個月復(fù)查并于膀胱鏡下拔出輸尿管支架管，術(shù)后出院前及3個月后復(fù)查KUB或 CT，殘留結(jié)石＜4 mm為凈石標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者基本臨床資料

mPCNL組、F-URS組和ESWL組的各組性別比（男/女）分別為37/27、34/26、27/19；各組年齡分別為（43.4±13.1）歲、（46.2±12.2）歲和（47.5±15.1）歲；各組結(jié)石位置（左側(cè)/右側(cè)）分別為35/29、31/29、25/21；各組結(jié)石合并腎積水比率分別為25/64（39.1%）、20/60（33.3%）、16/46（34.8%）；各組結(jié)石直徑分別為（17.3± 2.1）mm、（16.8±2.3）mm、（17.9±3.1）mm；三組間年齡、性別比、體重指數(shù)、結(jié)石位置、大小等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 各組患者手術(shù)時間及凈石率

mPCNL組和F-URS組手術(shù)時間分別為（52.5± 11.6）min、（82.6±20.8）min，ESWL組平均碎石次數(shù)為2.5次，碎石后成功率65.2%（30/46），mPCNL組凈石率為93.8%（60/64），4例殘石患者中，2例患者術(shù)中出血較多、視野不清，1例患者重度積水，碎石顆粒過于分散，1例患者沖洗液外滲嚴(yán)重，不允許較長手術(shù)時間。F-URS組碎石凈石率為83.3%（50/60），10例殘石患者中，7例患者下盞盞頸狹長、盞頸狹窄或腎盂角過于狹小，2例患者下盞呈分支狀并多發(fā)下盞結(jié)石，1例患者因術(shù)中腎盂穿孔，被迫及時終止手術(shù)。三組凈石率以mPCNL組最高，F(xiàn)-URS組次之，ESWL組最低，且三組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 各組患者并發(fā)癥發(fā)生率

mPCNL組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為15.6%（10/64），10例中，5例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，予血尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)+藥敏檢查，抗感染治療后痊愈，4例患者術(shù)中術(shù)后持續(xù)性出血，予輸血、止血對癥支持治療后痊愈出院，1例患者術(shù)后10 d突發(fā)嚴(yán)重肉眼血尿，考慮遲發(fā)性出血，于介入腎血管造影檢查證實(shí)動靜脈瘺形成，給予選擇性動脈栓塞后痊愈。F-URS組并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%（4/60），4例患者中，3例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，予血尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)+藥敏檢查，抗感染治療后痊愈，1例患者術(shù)中左腎盂穿孔，予輸尿管內(nèi)置雙J管并延長雙J管留置時間后治愈。ESWL組并發(fā)癥的發(fā)生率為2.2%（1/46），1例患者術(shù)后左側(cè)輸尿管“石街”形成并腎絞痛，輸尿管鏡檢碎石術(shù)后治愈。三組并發(fā)癥發(fā)生率仍以mPCNL組最高，F(xiàn)-URS組次之，ESWL組最低，且三組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 各組患者基本臨床資料的比較

表2 各組間手術(shù)時間、凈石率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

針對腎下盞結(jié)石的常用治療方法有mPCNL、F-URS和ESWL。而對于10～20 mm腎下盞結(jié)石為腎結(jié)石治療的灰色區(qū)域，治療的選擇存在廣泛爭議，國內(nèi)學(xué)者高小峰等[1]認(rèn)為F-URS治療2 cm以下腎下盞結(jié)石與mPCNL相比療效相仿，但具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢；而李炯明[2]卻認(rèn)為腎下盞結(jié)石的治療首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。2014年中國泌尿外科疾病診斷治療指南也未給出明確治療方案。各種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，ESWL的優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及患者易于接受[3]。但針對10～20 mm腎下盞結(jié)石ESWL凈石率較低，國外的文獻(xiàn)報道[4，5]ESWL治療10～20 mm腎下盞結(jié)石凈石率為30%～70%，且受結(jié)石大小、數(shù)量、成分及患者體型、腎盂腎盞夾角、下盞及盞頸形態(tài)等因素的影響[6，7]，因此難以獲得滿意的療效。本研究ESWL組凈石率65.2%，與上述文獻(xiàn)報道一致，其中2例二水磷酸氫鈣及11例草酸鈣結(jié)石患者幾乎均有殘石，其無石率雖明顯低于mPCNL組及F-URS組，但并發(fā)癥的發(fā)生率也是ESWL組最低，約2.2%，1例患者并發(fā)癥為“石街”形成，由排石引起，并非體外沖擊波碎石直接導(dǎo)致，由于病例數(shù)量的限制，我們認(rèn)為其并發(fā)癥的發(fā)生率可能更低。隨著技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備的完善，輸尿管軟鏡已廣泛用于腎結(jié)石的治療，F(xiàn)-URS通過人體的自然管道進(jìn)行碎石取石，具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對于肥胖、肌肉骨骼畸形、先天性畸形腎、孤立腎等患者有其獨(dú)特的優(yōu)勢，正在被越來越多泌尿外科醫(yī)師使用；但由于腎下盞特殊的形態(tài)結(jié)構(gòu)，針對腎下盞結(jié)石的療效仍不令人滿意，文獻(xiàn)報道其無石率為60%～80%[8，9]，腎下盞形態(tài)及腎盂下盞夾角決定輸尿管軟鏡能否順利抵達(dá)結(jié)石位置，有研究報道腎盂與下盞夾角＜30°可嚴(yán)重影響軟鏡操作[10]。本研究F-URS組碎石成功率為83.3%，明顯高于ESWL組，但低于mPCNL組；其并發(fā)癥的發(fā)輸尿管生率為6.7%，仍處于三組的中間位置，依據(jù)Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)，4例發(fā)生并發(fā)癥的患者其中3例并發(fā)癥均為Ⅰ級并發(fā)癥，為術(shù)后泌尿系感染、發(fā)熱，從其并發(fā)癥的發(fā)生率及程度分級來說，均明顯低于mPCNL組，甚至可與ESWL相媲美。mPCNL通過建立經(jīng)皮腎通道碎石取石具有高效、結(jié)石清除率高的特點(diǎn)，且不受結(jié)石成分、大小以及腎盂腎下盞形態(tài)、夾角等因素的影響，其治療腎結(jié)石的療效已得到了充分肯定，國內(nèi)外報道[11，12]mPCNL治療10～20 mm的腎下盞結(jié)石，無石率約為90%～100%，mPCNL作為針對腎結(jié)石高效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的術(shù)式，卻帶來更高的并發(fā)癥風(fēng)險[13]。本研究中mPCNL組凈石率為93.8%，并發(fā)癥為15.6%，與文獻(xiàn)報道結(jié)果相符。4例為進(jìn)行性出血；其中1例為動靜脈瘺形成、遲發(fā)性出血，且最終行選擇性血管栓塞治療。從其并發(fā)癥的發(fā)生率及程度分級來說，均明顯高于F-URS組和ESWL組。

針對腎下盞10～20 mm結(jié)石，因其結(jié)石大小、腎下盞解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，mPCNL、F-URS和ESWL三種術(shù)式各有優(yōu)勢及劣勢，且影響其成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的因素也不盡相同，故針對此類結(jié)石，需遵循成功率最大化，并發(fā)癥最小化的原則，制定個體化治療方案。雖ESWL無石率較低，由于ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等固有特性，所以ESWL仍可作為三種術(shù)式的首選，且指征可適當(dāng)放寬，但是選擇ESWL需排除以下情況：①依據(jù)KUB+IVP等檢查，評估結(jié)石透光度，初步分析其硬度及成分，排除較大硬度的磷酸氫鈣及一水草酸鈣結(jié)石；②排除下盞盞頸狹長、腎盂腎盞夾角過小，不利于排石等因素；③排除過于肥胖及胸腰椎畸形無法良好定位結(jié)石等情況。F-URS同時具有并發(fā)癥少、無石率較高等優(yōu)勢，且對于肥胖、肌肉骨骼畸形、先天性畸形腎、孤立腎等患者有其獨(dú)特的優(yōu)勢；但其主要受腎下盞特殊解剖結(jié)構(gòu)的影響，選擇F-URS需排除腎盂下盞夾角＜30°及下盞漏斗狹長等病例，同時由于其費(fèi)用相對較高，患者的經(jīng)濟(jì)承受能力也應(yīng)在考慮因素之內(nèi)。而對于mPCNL高效率、相對高風(fēng)險來說，選擇mPCNL也應(yīng)排除過度肥胖、肌肉骨骼畸形、先天性畸形腎、孤立腎等特殊病例，對于多發(fā)腎下盞結(jié)石，應(yīng)盡量選擇中上盞作為腎盞穿刺目標(biāo)，可同時兼顧多個腎下盞及腎盂，避免多通道取石加大并發(fā)癥的風(fēng)險。故針對腎下盞10～20 mm結(jié)石，排除不利因素，三種術(shù)式優(yōu)先選擇順序應(yīng)為ESWL、F-URS和mPCNL。

綜上所述，對于直徑為10～20 mm的腎下盞結(jié)石的治療，PCNL、F-URS和ESWL三種術(shù)式各有優(yōu)劣，需結(jié)合不同個體不利因素，制定個體化的治療方案。

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An analysis on the comparison of effects of three differentMethodsin the treatment of 10-20 mm subrenal calyx calculus

LI JihuaJING Zhi'anMAO ChangqingWANG DingzhanLIU YanjunBI Haining
Department of Urology，the First People's Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou450004，China

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy,flexible ureteroscopy lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of 10-20 mm subrenal calyx calculus.MethodsClinical data of 170 patients with 10-20 mm subrenal calyx calculus from June 2010 to September 2014 were retrospectively analyzed.64 patients were treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy,60 patients were treated by flexible ureteroscopy lithotripsy,and 46 patients were treated by extracorporeal shock wave lithotripsy.Clinical efficacy of the three different surgical procedures was compared.Results Surgery time in minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy group and flexible ureteroscopy lithotripsy group was(52.5±11.6)minutes and (82.6±20.8)minutes.The successful rate of lithotripsy in minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy group and flexible ureteroscopy lithotripsy group was 93.8%(60/64)and 83.3%(50/60),while the successful rate in extracorporeal shock wave lithotripsy group after an average of 2.5 times of lithotripsy was 65.2%(30/46).The stone-free rate in minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy group was significantly higher than that of the other two groups,and the difference was statistically significant(P＜0.01).Clavien-Dindo classification of complications was applied,and the incidence rate of complications was 15.6%(10/64),6.7%(4/60),and 2.2%(1/46)respectively.The incidence rate of complications in minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy group was significantly higher than that in the other two groups,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion As for subrenal calyx calculus with a diameter of 10-20 mm,minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy has a higher stone-free rate and a shorter surgery time,but a higher incidence rate of complications.The selection of treatmentMethodsneeds to be discretely considered according to real situations.

Flexible ureteroscopy;Minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy;Extracorporeal shock wave lithotripsy;Subrenal calyx calculus

R699

B

1673-9701（2015）18-0048-03

2015-02-13）