有限內固定聯合支架外固定治療復雜性Pilon骨折的療效及安全性研究

趙輝 馬龍斌 黃永棟

寧波市開發區中心醫院骨關節外科，浙江寧波315800

有限內固定聯合支架外固定治療復雜性Pilon骨折的療效及安全性研究

趙輝 馬龍斌 黃永棟

寧波市開發區中心醫院骨關節外科，浙江寧波315800

目的探討有限內固定聯合支架外固定治療復雜性Pilon骨折的臨床療效及安全性。方法選取2013年2月～2014年2月我院收治的復雜性脛骨Pilon骨折患者80例，隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組采用有限內固定聯合支架外固定治療，對照組采用切開復位內固定治療。采用Burwell-Charnley骨折復位放射學評分和Tornetta等Pilon骨折臨床治療結果評價標準評價兩組治療效果。結果觀察組解剖復位55.0%，復位可30.0%，復位差15.0%；對照組解剖復位47.5%，復位可40.0%，復位差12.5%，組間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。觀察組臨床治療優良率為95.0%，對照組優良率為75.0%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率為7.5%，對照組為5.0%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論有限內固定聯合支架外固定與切開復位內固定均能有效復位復雜性Pilon骨折關節面，但前者臨床效果更為確切。

切開復位內固定；有限內固定結合外固定支架固定；Pilon骨折

Pilon骨折是指脛骨在高速縱向壓力的作用下出現骨折，部位主要在脛骨下端，同時累及關節面。復雜性Pilon骨折是指在這一基礎上，患者合并有嚴重的軟組織損傷和關節面不平整[1]。復雜性Pilon骨折屬于骨科中較難處理的一種類型，若手術方法不當，可能遺留有嚴重的并發癥甚至導致患者殘疾[2]。為探討適于復雜性Pilon骨折的手術方案，本研究采用切開復位內固定與有限內固定聯合支架外固定治療復雜性Pilon骨折，比較兩種術式的優缺點及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年2月～2014年2月我院收治的復雜性脛骨Pilon骨折患者80例作為研究對象。入選標準：診斷明確，有明確影像學證據符合脛骨Pilon骨折標準[3]；為閉合性骨折；無合并有嚴重的其他慢性系統疾病；既往踝關節無損傷，活動正常。隨機將入選患者分為觀察組和對照組，每組各40例。其中觀察組男22例，女18例；年齡18～45歲，平均（35.1±10.5）歲；致傷原因包括高空墜落25例，交通事故10例，重物砸傷5例；骨折臨床分型包括B3型3例，C1型20例，C2型12例，C3型5例。對照組男24例，女16例；年齡18～46歲，平均（36.5±10.3）歲；致傷原因包括高空墜落23例，交通事故14例，重物砸傷3例；骨折臨床分型B3型4例，C1型18例，C2型14例，C3型4例。兩組性別、年齡、致傷原因、骨折臨床分型等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均行跟骨牽引，抬高患肢，行X線檢查、CT三維重建等明確檢查骨折情況。術前行常規抗炎消腫等對癥處理，待腫脹消退后進行手術。所有患者均在硬膜外麻醉下進行手術。

1.2.1 有限內固定聯合支架外固定術觀察組患者術式為有限內固定聯合支架外固定術。若患者合并有腓骨骨折，則首先在外踝后外側做一切口，逐層切開暴露腓骨骨折端，并對其進行解剖復位，糾正因骨折導致的脛骨縮短[4]。采用解剖型鋼板與螺釘聯合固定腓骨遠端，若復位后腓骨存在明顯缺損則采用自體髂骨移植。選取小腿前內側作一切口，逐層切開皮膚、筋膜、肌肉組織，復位關節面，若關節面存在明顯缺損則采用自體髂骨移植。隨后行C臂形機透視，根據透視結果調整外固定支架，再用螺釘固定于腓骨近端，最后固定支架于跟骨爵跡距骨上。術后常規行消腫抗炎等對癥處理，抬高患肢，定期換藥。術后早期行功能鍛煉，囑患者術后2 d行足趾、髖膝關節功能鍛煉，術后1周可拄拐行走，術后6周去除外固定支架，術后3個月復查X線，根據復查結果逐漸負重行走。

1.2.2 切開復位內固定術對照組采用切開復位內固定術治療，根據患者的骨折情況、骨皮質連續性以及軟組織情況靈活選取內固定材料以及手術切入點。內固定材料包括可變鎖定鋼板、固定鎖定鋼板以及非鎖定鋼板等，切入點包括外側入路、前內側入路等，直視下復位后進行內固定。術后處理同觀察組。

1.3 療效評價標準

1.3.1 關節面復位情況評價標準[5]術后3個月采用Burwell-Charnley骨折復位放射學評分評價關節面復位情況，分為解剖復位、復位可、復位差三個等級。術后X線檢查提示無內、外踝移位、成角移位，無距骨移位，內外踝縱向移位＜1 mm，大后側碎片向近側移位＜2 mm為解剖復位。無內、外踝移位、成角移位，無距骨移位，踝向后移位2～5 mm；大后側碎片向近側移位2～5 mm為復位可。有內、外踝移位，有距骨移位，外踝向后移位＞5 mm或后踝移位＞5 mm為復位差。

1.3.2 臨床治療結果評價標準[6]臨床治療結果采用Tornetta等Pilon骨折臨床治療結果評價標準進行評價，包括疼痛、踝關節活動范圍和成角畸形三個方面。優：無疼痛；背屈5°以上，跖屈＞40°以上，成角畸形3°以內。良：疼痛為間隙性，服用非類固醇藥可緩解，背屈角度0°～5°，跖屈角度30°～40°，外翻成角畸形3°～5°，內翻角度3°以內。可：疼痛較為劇烈，已影響正常生活，需用麻醉藥疼痛才能緩解；背屈-5°～0°，跖屈25°～30°，外翻5°～8°，內翻3°～5°。差：疼痛為頑固性，背屈在-5°以內，跖屈角度在25°以內，外翻＞8°，內翻＞5°。優良率為優和良例數所占的百分比。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料有序變量采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組關節面復位情況比較

觀察組解剖復位55.0%，復位可30.0%，復位差15.0%；對照組解剖復位47.5%，復位可40.0%，復位差12.5%。組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組關節面復位情況比較[n（%）]

2.2 兩組臨床治療結果比較

觀察組優良率95.0%，對照組優良率75.0%。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組并發癥比較

觀察組創傷性關節炎、骨折移位、螺釘松動或斷裂各1例，并發癥發生率為7.5%；對照組創傷性關節炎2例，并發癥發生率5.0%。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥比較（n）

3 討論

Pilon首先由法國放射學家Destotti在1911年提出，因脛骨遠端與杵棒類似，后來將脛骨遠端的骨折統稱為Pilon骨折。目前醫學界對于Pilon骨折尚未統一，一般認為脛骨下端1/3骨折并累及脛距關節面即為Pilon骨折[7]。Pilon骨折一般較為復雜，表現為脛骨下端干骺端壓縮性粉碎性骨折合并腓骨骨折、嚴重軟組織挫傷等。也因其累及范圍較廣，治療難度大，Pilon骨折患者往往具有較高的病殘率及較多的并發癥[8-10]。隨著社會的進步，醫療水平的不斷發展，各種新型內固定材料的出現為臨床治療提供了更多選擇[11-14]，為提高治療效果創造了必要的條件。

切開復位內固定與有限內固定聯合支架外固定是治療復雜性Pilon骨折的常用手術方法[15]。本研究采用上述兩種手術方法治療復雜性Pilon骨折患者，并將臨床療效進行對比分析，結果發現切開復位內固定與有限內固定聯合支架外固定對于復雜性Pilon骨折關節面復位情況效果相當（χ2=0.882，P=0.643），表明兩種方法都可以較好地實現骨折復位。而有限內固定聯合支架外固定在臨床治療效果方面更有優勢（Z= 6.275，P=0.012），觀察組治療優良率達95.0%，而對照組僅為75.0%，可能是由于有限內固定聯合支架外固定在手術過程中所造成的傷害更小，且給予患者術后恢復一定的輔助，雖然兩組骨折復位情況相當，但觀察組損傷較對照組小，因此觀察組患者術后疼痛輕，關節活動好，臨床療效更佳。具體來說，有限內固定聯合支架外固定治療復雜性Pilon骨折優勢主要表現在以下幾方面：①有限內固定更有利于骨折端對位、對線、穩定，關節面的解剖復位[16]，避免內置物過多可能導致的感染。本次研究中觀察關節面解剖復位率達55.0%。②有限內固定聯合支架外固定剝離組織范圍小，對于血運保護較好，更有利于患者軟組織及骨折的早期愈合[17]。③支架外固定具有一定的牽開作用，可有效利用肌腱軟組織的復位作用，有利于關節間隙的恢復[18]，對于后期關節功能的恢復具有重要意義。④支架外固定的方式使得患者骨折斷端存在一定的微動和應力，而這種應力正是骨痂生成的原動力[19]。患者術后恢復情況不僅與骨折復位情況相關，更與術后血運恢復情況、術后功能鍛煉有關。支架外固定主要缺點為易出現感染，固定螺釘松動、斷裂等并發癥[20]，但上述情況均可人為避免。

本組研究中，兩組并發癥發生率都處于較低水平，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。術中我們嚴格遵守無菌操作原則，皮膚切口大小根據釘道大小嚴格控制，避免孔隙過大導致滲出液頻發，影響傷口愈合，同時也避免過小導致周圍皮膚受到皮膚壓迫，導致滲出液排出受阻，從而引發感染。我們于術后早期每日對傷口進行換藥，保持針道周圍干燥，換藥過程中若發現傷口紅腫出現感染，則及時予以敏感抗生素進行對癥處理。患者術后早期即指導其進行功能鍛煉，促進患者關節功能恢復的同時促進局部血液流動，增加患者免疫力。當然，兩組患者并發癥比較沒有出現顯著差異，也與本研究樣本數較少有關，還有待進一步的研究。此外，在患者出院后，我們積極隨訪患者骨折愈合情況，及時發現并處理螺釘松動、斷裂等情況。

綜上所述，有限內固定聯合支架外固定是治療復雜性Pilon骨折的有效方法，可使損傷關節面達到解剖復位，有效恢復患者踝關節功能。

[1]高展軍，闞世廉，丁爾勤，等．解剖型鋼板和鎖定鋼板內固定修復脛骨遠端Pilon骨折[J]．中國組織工程研究，2012，16（17）：3111-3115．

[2]洪建軍，代風波，裘超，等．Pilon骨折術后踝穴形態改變與踝關節功能相關性研究[J]．中華骨科雜志，2012，32（5）：471-476．

[3]史智偉，周鳴，劉磊，等．Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折治療手術時機的選擇[J]．臨床骨科雜志，2012，15（2）：183-184．

[4]魏世雋，蔡賢華，劉曦明，等．有限切開復位結合鎖定加壓接骨板內固定治療脛骨Pilon骨折[J]．中華創傷雜志，2013，29（1）：49-52．

[5]Klammer G，Kadakia AR，Joos DA，et al．Posterior pilon fractures：A retrospective case series and proposed classi fication system[J]．Foot and Ankle International，2013，34（2）：189-199．

[6]Liporace FA，Yoon RS．An adjunct to percutaneous plate insertion to obtain optimal sagittal plane alignment in the treatment of pilon fractures[J]．The Journal of Foot and Ankle Surgery：Official Publication of The American College of Foot and Ankle Surgeons，2012，51（2）：275-277．

[7]毛興敏．急診切開復位內固定聯合負壓封閉引流治療開放性脛骨Pilon骨折的療效[J]．廣東醫學，2013，34（11）：1683-1684．

[8]Ellanti P，Hammad Y，Kosutic D，et al．Irreducible tibial pilon fracture caused by incarceration of the fibula in the tibial medullary canal[J]．The Journal of Foot and AnkleSurgery：Official Publication of The American College of Foot and Ankle Surgeons，2012，51（3）：362-364．

[9]Rozen WM，Niumsawatt V，Ross R，et al．The vascular basis of the hemi-hamate osteochondral free flap．Part 1：Vascular anatomy and clinical correlation[J]．Surgical and Radiologic Anatomy，2013，35（7）：585-594．

[10]高展軍，闞世廉，丁爾勤，等．鎖定鋼板與解剖鋼板內固定治療pilon骨折的對比分析[J]．重慶醫學，2014， 43（9）：1126-1128．

[11]Rozen WM，Niumsawatt V，Leong JC，et al．The vascular basis of the hemi-hamate osteochondral free flap．Part 2：Surgical anatomy and clinical application[J]．Surgical and Radiologic Anatomy，2013，35（7）：595-608．

[12]Ketz J，Sanders R．Staged posterior tibial plating for the treatment of orthopaedic trauma association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures[J]．Journal of Orthopaedic Trauma，2012，26（6）：341-346．

[13]黃家基，蒙家輝，施偉業，等．超關節外固定支架聯合切開有限內固定治療嚴重Pilon骨折[J]．中國微創外科雜志，2012，12（7）：624-626．

[14]李建軍，張宏斌，吳志新，等．前內側與前外側入路內固定治療C型pilon骨折的療效比較[J]．中國骨與關節外科，2014，13（6）：502-505．

[15]吳相橋，鐘志剛，陳樹鑫，等．復雜脛骨Pilon骨折的手術策略及療效分析[J]．山東醫藥，2013，53（1）：67-68．

[16]范斌華，貢保海，郭友福，等．急診治療Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折的觀察[J]．河北醫藥，2012，34（24）：3754-3755．

[17]Liporace FA，Yoon RS．Decisions and staging leading to definitive open management of pilon fractures：Where have we come from and where are we now?[J]．Journal of Orthopaedic Trauma，2012，26（8）：488-498．

[18]Chen DW，Li B，Yu GR，et al．Two-stage procedure protocol for minimally invasive plate osteosynthesis technique in the treatment of the complex pilon fracture[J]．International Orthopaedics，2012，36（7）：1533-1534．

[19]沈啟捷，劉亞斌，金碩，等．影響切開復位內固定治療Pilon骨折療效的相關因素分析[J]．中華醫學雜志，2012， 92（27）：1909-1912．

[20]Tong D，Ji F，Zhang H，et al．Two-stage procedure protocol for minimally invasive plate osteosynthesis technique in the treatment of the complex pilon fracture[J]．International Orthopaedics，2012，36（4）：833-837．

Efficacy and safety of simple internal fixation and external fixation in treatment of complicated Pilon fracture

ZHAO HuiMA LongbinHUANG Yongdong
Department of Bone and Joint Surgery,the Development Zone Central Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province, Ningbo315800,China

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of complex Pilon fracture treated with simple internal fixation and limited internal fixation combined with external fixation.MethodsA total of 80 patients with complex tibial Pilon fracture from February 2013 to February 2014 in our hospital were selected and randomly divided into observation group and control group,40 cases in each group.The observation group was treated with limited internal fixation combined with external fixation,and control group was treated with internal fixation.The therapeutic effect was evaluated by Burwell-Charnley radiological score and Tornetta clinical treatment outcome of Pilon fracture.Results The anatomical reduction rate of observation group was 55.0%,the rate of reset-can was 30.0%,the reset difference was 15.0%,and that of control group were 47.5%,40.0%and 12.5%respectively,the difference was not statistically significant(P＞0.05);The good clinical treatment rate of observation group was 95.0%,and control group was 75.0%，the difference was statistically significant(P＜0.05);The incidence rate of complication in observation group was 7.5%,and control group was 5.0%,the difference was not statistically significant(P＞0.05).Conclusion Limited internal fixation combined with external fixation and simple internal fixation are both effective to treat complex Pilon fracture,but the former one’s clinical effect is more exact.

Open reduction and internal fixation;External fixation combined with limited internal fixation;Pilon fracture

R687.3

B

1673-9701（2015）18-0061-04

2015-04-13）