多葉光柵子宮內膜癌三維適形放療與二維放療計劃的比較分析

葉必云，朱 政，張 敏，李萬春

(茂名市中醫院，廣東茂名525000)

多葉光柵子宮內膜癌三維適形放療與二維放療計劃的比較分析

葉必云，朱 政，張 敏，李萬春

(茂名市中醫院，廣東茂名525000)

目的:評估多葉光柵子宮內膜癌三維適形放療計劃的劑量分布特點。方法:對20例子宮內膜癌患者分別進行三維適形放療和二維放療計劃設計，根據劑量、體積直方圖等參數對兩者劑量分布進行分析和評估。結果:與二維放療相比，三維適形放療的靶區劑量分布更均勻，直腸和膀朧的受照劑量及體積明顯降低。結論:使用多葉光柵三維適形放療可安全地增加子宮內膜癌的照射劑量，有助于提高子宮內膜癌局控率，同時又能更好地保護周圍正常組織。

多葉光柵;子宮內膜癌;放療;劑量—體積直方圖

子宮內膜癌治療上多采用放療、手術及二者綜合治療為主。由于子宮內膜癌多為年老患者及解剖結構原因，絕大多數患者均選擇放射治療［1］。放療為子宮內膜癌的主要治療，早期病理可選擇手術治療。三維適形放射治療(three-and-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)與二維放射治療不同，通過北京大恒三維計劃系統(TPS Inverse Version7．04)調整輸出劑量率，應用多葉光柵使在射野方向上照射野的形狀與靶區形狀一致，達到靶區表面及內在劑量處處相等。根據不同靶區及周圍危機器官的重要性不同，同時給予不同靶區以不同的劑量，從而保證了瘤區的高劑量及對周圍正常組織的保護，目前在放療領域得到廣泛的應用。

3D-CRT治療婦科腫瘤還未進行全面的評估，為了量化評估3D-CRT的優勢，應用三維和二維放療兩種技術制定計劃，通過劑量體積直方圖(dose-volume-histogram，DVH)分析對比兩種計劃的劑量參數。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

研究對象為FIGO臨床分期Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜癌患者20例。所有病例均為病理明確診斷，其中腺癌16例、棘腺癌2例;腺鱗癌2例，Ⅰ期11、Ⅱ期9例;卡氏評分均為＞70;年齡50～69歲，平均年齡59．5歲。子宮內膜癌治療原則手術合并放療。

1.2 治療計劃設計

1.2.1 體位固定及CT掃描

所有患者均行模擬機下激光定位，熱塑體膜盆腔固定而后行仰臥位CT掃描，掃描范圍從胸8到陰道殘端下方，層厚0．5cm，所有患者均給于靜脈造影以優化淋巴結區域，其中8位患者于CT掃描前20～30min給予小腸造影。

1.2.2 治療計劃設計

采用3D-CRT進行計劃設計，CT掃描圖像資料從GreatAPACS系統診斷工作站下載后輸入到TPS工作站，行圖像三維重建。常規勾畫患者體表外輪廓及靶區周圍重要組織或器官，如小腸、直腸、膀胱等，靶區的勾畫由主管醫師負責完成。每例均做3D-CRT設計和二維放療。臨床靶區(clinic target volume，CTV)包括陰道近2/3段，原發腫瘤區域，宮旁區域到閉孔內肌和肛提肌筋膜，緊靠盆壁。CTV還包括兩側閉孔淋巴結區域、髂外淋巴結、髂內淋巴結區域及髂總淋巴結鏈。CTV在三維方向上外放1．0cm，獲得計劃靶區(plan-ning target volume，PTV)，射線能量采用6MV X射線，處方劑量為50Gy。常規放療采用前后對穿射野照射法。

適形放療的射野盡量避開靶區重要器官或組織，采用多個固定野共面或非共面照射，使用多葉光柵(MLC)形成適形照射野。

1.3 治療計劃的評估

根據DVH和等劑量分布曲線圖，以治療計劃對的包繞狀況及直腸和膀胱的受照劑量等參數為指標，分別對3D-CRT和二維治療計劃進行分析、評估。

2 結果

2.1 PTV的腫瘤控制率

PTV的平均腫瘤控制率(tumor control probability，TCP)如表1所示，可以看出兩種治療技術之間沒有顯著性差別，3D-CRT技術中平均95%處方劑量受照體積的百分比(V95)稍高。從兩種治療技術的平均DVH可見，3DCRT比二維放射治療技術在劑量分布上稍高顯均勻。

表1 3DCRT和二維放射治療技術PTV的比較

2.2 正常組織并發癥發生率

正常組織并發癥發生率(normal tissue complication，NTCP)如表2所示，二維放療計劃中，小腸。膀胱的平均NTCP值(t檢驗P＜0．05)明顯高于3D-CRT，表明3D-CRT對小腸及膀胱放療并發癥減少。在二維放療技術中，平均V95值(t檢驗P＜0．001)表明在3D-CRT中接受高劑量率的小腸、直腸、膀胱體積顯著減少。

表2 3D-CRT和二維放療技術各劑量參數對比

3 討論

國際婦產科聯盟對Ⅰ～Ⅲ期的子宮內膜癌患者認可的治療方案以手術、放射或手術加放射的綜合治療為主。近30年來激素藥及非激素類藥物的臨床與實驗研究，肯定了藥物治療對子宮內膜癌的有效作用。緩解率約為33%。以傳統盆腔外照射和腔內照射較單純放射治療提高了生存率，主要是提高了腫瘤的局部控制率。回顧性研究表明45～50Gy放療后嚴重并發癥(RTOG3～4級)的發生率達到4%～15%，有40%以上的患者長期慢性腹瀉而導致維生素、乳糖及膽汁等的吸收障礙，嚴重的膀胱并發癥也有2%～8%。由于髂骨、骶尾骨也在射野內，血液系統并發癥也有一定的比例。盆腔外照射合并順鉑的化療出現中重度胃腸道和泌尿生殖系并發癥分別為12%和15%，同時也加重了血液毒性。

3D-CRT通過精確地治療計劃設計以及精確地擺位技術，減少了周圍正常組織的受照劑量，降低了正常組織的損傷，減輕了治療反應，直腸炎和膀胱炎并發癥降低。

3D-CRT與二維放療組比較，最大的優勢是可以提高靶區體積的受量，同時減少正常組織的受照射量，避免了靶區相鄰組織的高劑量照射，通過多葉光柵(MLC)對照射野的適形度調整，使靶區合適度明顯改善，3D-CRT對保護正常組織的優勢，通過本組實驗是顯而易見的。

3D-CRT對治療乳腺癌、頭頸部腫瘤和前列腺癌的優勢已屢見報道，但在盆腔腫瘤中的應用比較少見。本研究結果表明，3D-CRT對子宮內膜癌外照射是一種行之有效而且應用前景較好的方法。3D-CRT應用多葉光柵(MLC)可以相當有效地避開正常組織，保護膀胱、結腸、直腸、靶區適合度比較理想，放療副反應明顯減少。

［1］劉熾明．子宮內膜癌．見:谷銑之等主編．腫瘤放射治療學［M］．北京:人民衛生出版社，1989，695．

［2］胡逸民．腫瘤放射物理學［M］．北京:原子能出版社，1999．

［3］戴建榮，胡逸民．調強放療的計劃設計［J］．中國醫療器械信息，2005，11．

［4］谷銑之．腫瘤放射治療學(第四版)［M］．中國協和醫科大學出版社，2008，2．

［5］彭之蘭．子宮內膜癌．見:曹澤毅主編．婦科腫瘤學［M］．北京:北京出版社，1998．

［6］高菊珍．子宮內膜癌．見:陳惠禎主編．現代婦科腫瘤治療學［M］．武漢:湖北科技出版社，1998．

［7］崔念基，盧泰祥，鄧小武．實用臨床放射腫瘤學［M］．中山大學出版社，2005，12．

R737．33

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1002-2376(2015)02-0022-02

2014-10-21