原發性干燥綜合征繼發中樞神經系統血管炎臨床及影像分析

李偉，李少武，張在強

中樞神經系統血管炎（central nervous system vasculitis）是指一類累及中樞神經系統的炎性血管病，包括原發性和繼發性。繼發性中樞神經系統血管炎病因包括自身免疫病、感染、藥物及腫瘤相關的血管炎等，其中自身免疫病的干燥綜合征為繼發性中樞神經系統血管炎的重要類型，臨床相對少見。干燥綜合征又可分為原發性和繼發性兩類，本文僅討論原發性干燥綜合征syndrome，PSS）累及中樞神經系統表現。PSS在我國的患病率為0.3%～0.7%，女性多見，男女比為1∶20～1∶9，發病年齡多于40～50歲，也可見于兒童[1]。國外研究表明，PSS以關節、肺、皮膚及周圍神經為主要累及部位，中樞神經系統障礙的患病率為2.5%～60%[2-3]，但它是繼發性中樞神經系統血管炎的重要病因[4]。本文旨在通過回顧分析35例累及中樞神經系統的PSS患者臨床及影像學資料，以期探討PSS繼發性中樞神經系統血管炎的臨床和影像特征。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2010年1月～2014年12月收住首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科，診斷符合2002年干燥綜合征美歐合議分類標準[5]并累及中樞神經系統的患者；無中樞神經系統受累表現的PSS患者不收錄本次研究。所有患者均進行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和免疫全套檢查。

1.2 方法 對入選患者進行回顧性分析，分別收集患者基本信息、神經系統臨床表現等資料。住院期間采集患者清晨肘靜脈空腹血，進行實驗室免疫全套檢查，包括抗核抗體（antinuclear antibody，ANA），抗干燥綜合征A抗體抗干燥綜合征B抗體（B，SSB），部分進行血清水通道蛋白-4（aquaporin-4，AQP-4）抗體檢測。收集患者MRI資料包括T1加權像，T2加權像，液體衰減反轉恢復序列（fluid-attenuated inversionrecovery，FLAIR），彌散加權像（diffusion weighted imaging，DWI），血管造影序列，T1加強序列。如果患者有數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查則收集其DSA結果。影像資料由1名神經放射科高級職稱醫師及1名神經內科高級職稱醫師協商評價其顯示的病變部位和嚴重程度。單病灶多階段指的是MRI中腦干和（或）脊髓病灶為單個病灶累及3個及3個以上脊髓階段。

1.3 統計學方法 采用描述性方法進行統計學分析，對計量資料進行正態檢驗，符合正態的用（表示，對計數資料用率表示。

2 結果

本研究共納入符合入選標準的患者35例，其中男性5例（14.29%），女性30例（85.71%），年齡18～76歲，平均年齡（52±14）歲。中樞神經系統為首發癥狀患者24例（68.57%），非首發癥狀的患者11例（31.43%），PSS病程為3個月至20年。

2.1 臨床表現 臨床表現為偏側或雙側肢體無力/麻木，伴或不伴言語不清/視物不清患者23例（65.71%），頭痛/頭暈患者7例（20%），運動遲緩/認知功能下降患者3例（8.57%），右側面部感覺異常患者2例（5.71%）。在所有研究對象中以急性腦血管病發病的患者8例（22.86%），其中蛛網膜下腔出血2例（5.71%），短暫性腦缺血發作2例（5.71%），動靜脈瘺2例（5.71%），腦出血1例（2.86%），靜脈竇血栓1例（2.86%），其余患者的臨床表現形式分別為：腦白質病變患者10例（占28.57%，其中腦白質損害合并感覺神經病1例），視神經脊髓病變6例（17.14%），脊髓病5例（14.29%），帕金森綜合征3例（8.57%），三叉神經痛2例（5.71%），腦脊髓炎1例（2.86%）（表1）。

2.2 影像學表現 MRI結果顯示腦中等血管病變的動脈瘤3例（8.57%）（2例蛛網膜下腔出血）；動脈狹窄2例（5.71%），其中椎動脈狹窄1例（2.86%），大腦中動脈狹窄1例（2.86%）；顳頂枕動靜脈瘺2例（占5.71%，三叉神經痛合并動靜脈瘺1例）；上矢狀竇血栓1例（2.86%）（表1）。腦小血管受累而表現為腦室旁白質病變20例（57.14%）；皮層下白質病變16例（45.71%），其中額葉白質受累占皮層下白質損害的37.5%（6/16）；皮層下白質和腦室旁白質受累為62.86%（22/35），若包括腦干白質受累為71.43%（25/35）；腦干受累8例（22.86%），其中延髓3例（8.57%），腦橋2例（5.71%），延橋1例（2.86%），中腦1例（2.86%），橋中腦1例（2.86%）；脊髓受累11例（31.43%），其中頸段脊髓3例（8.57%），頸胸段脊髓3例（8.57%），頸段和胸段脊髓2例（5.71%），胸段脊髓3例（8.57%）；腦干/脊髓受累共13例（37.14%），腦干/脊髓受累形成多階段單病灶（≥3個脊髓階段）患者10例（28.57%）。腦室稍大2例（占5.71%，三叉神經痛合并腦室擴大1例）。

腦/脊髓白質受累患者共32例（91.43%），病灶表現為點片狀、斑片狀、片狀稍長T2或長T2，等T1或長T1信號；病灶邊界欠清患者為93.75%（30/32），邊界清患者為6.25%（2/32）；17例患者行磁共振T1加強序列檢查，5例（5/17，29.41%）患者白質病灶強化表現，其中輕微強化20%（1/5），強化80%（4/5）（圖1）。

4例患者行DSA檢查，其中2例診斷為動脈瘤，2例診斷為動靜脈瘺。

2.3 實驗室檢測 ANA陽性15例（42.86%），抗SSA抗體或抗SSB抗體陽性31例（88.57%），其中抗SSA抗體陽性26例（74.28%），抗SSB抗體陽性16例（45.71%），抗SSA抗體和抗SSB抗體均為陽性11例（31.43%）；3例視神經脊髓炎表現的患者行AQP-4抗體檢測，2例陽性，1例陰性。

表1 中樞神經系統原發性干燥綜合征臨床及影像學表現

圖1 累及中樞神經系統原發性干燥綜合征影像學表現

3 討論

Govoni等[6]和Morgen等[7]研究發現未累及中樞神經系統PSS患者發病年齡為40～50歲，而累及中樞神經系統的PSS患者平均年齡超過50歲。本組研究患者的平均年齡為52歲，而在Morreale等[8]研究中平均年齡為54.5歲，均表現出累及中樞神經系統的PSS患者，發病年齡晚于未累及中樞神經系統PSS患者的特點。

目前研究認為，PSS造成血管損傷的病理機制是單核細胞炎癥介導的缺血性或出血性腦血管炎性疾病，主要累及小血管，以中小靜脈為主，也可累及小動脈，表現為炎性細胞浸潤、血管壁纖維素樣壞死、血管壁纖維化、動脈瘤形成或血管閉塞。在中樞神經系統，皮層下白質和腦室周圍的血管最易受累，可表現為急性腦梗死、腦出血或慢性缺血所至的彌漫性缺血性脫髓鞘[8-9]。本組病例分析發現，PSS中樞神經系統損害以急性腦血管病起病占本研究對象的22.86%，表現為動脈瘤、血管狹窄、靜脈竇血栓等血管性損害。國外學者也有相關報道，如Klingler[10]和Hayashi[11]分別報道了PSS中樞神經系統損害患者中發現動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血，認為PSS并發慢性壞死性血管炎導致血管中膜層纖維素樣壞死從而形成動脈瘤的機制。Ii[12]和Sakata等[13]研究認為自身免疫性炎癥導致的血管病造成血管狹窄甚至閉塞，國內易婷玉[14]也曾報道1例出現左側大腦后動脈重度狹窄的PSS患者。在Haga等[15]研究中發現，平均隨診4.6年的PSS有3.3%的患者出現靜脈竇血栓，本研究病例中上矢狀竇血栓患者發病在診斷PSS后第4年。在Jamilloux等[16]研究中也報道了1例PSS患者僅表現為腦靜脈血栓形成。Pasoto等[17]研究認為在PSS患者中出現靜脈竇血栓可能與狼瘡抗凝物及抗磷脂抗體相關，本例患者抗磷脂抗體為陰性，因此其中的相關性還有待進一步研究。在PSS出現動靜脈瘺表現的病例目前未有報道，因此動靜脈瘺與PSS是否直接相關有待商榷。

本研究發現腦白質（皮層下白質和腦室旁白質）受累是PSS中樞神經系統受累的最常見部位，其比例為62.86%［22/35，若包括腦干白質受累為71.43%（25/35）］；Soliotis等[18]相關研究報道80%表現局灶神經功能異常的患者，頭顱MRI可見位于皮質下和腦室旁白質的多發小病灶，認為皮層下白質和腦室旁白質是累及中樞神經系統PSS患者最常見受累部位，與本研究結論相同。中樞神經系統PSS患者白質病灶表現形式多樣性，以邊界欠清為主，并且在疾病不同時期表現為不同的強化形式，即從疾病活動期的輕度強化或強化到疾病非活動期的不強化表現，這些強化形式也提示了PSS中樞神經系統受累表現為血管炎的致病機制[4]。在本組研究中表明腦干最易受累的部位是腦橋，繼而是延髓，最后是中腦；脊髓受累部位以頸段和胸段易受累；其中長脊髓階段（包括脊髓及腦干）受累（單病灶≥3個脊髓階段）患者有近1/3的比例，提示多階段脊髓/腦干受累是累及中樞神經系統PSS一個特異性較強的影像學表現，它可能與視神經脊髓炎譜系病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）相關。

在本組病例中抗SSA抗體陽性率為74.29%，抗SSB抗體陽性率為45.71%，雖與2003年干燥綜合征診治指南（草案）中介紹的數據相符[1]，但于孟學等研究[19]認為抗SSA在PSS的陽性率為40%～90%，而抗SSB的陽性率為65%～85%，各個研究中，抗SSA和抗SSB抗體陽性率結果的差異可能與入選患者的病情嚴重程度、檢測方法不同等因素有關。

總之，就本研究的數據分析顯示，合并中樞神經系統病變的PSS患者，中樞神經系統病變往往出現在診斷PSS之前；患者臨床表現可以為中等血管受累的急性腦血管病起病形式，也可以表現為急慢性小血管受累的腦白質病或脊髓病，但以腦白質病和脊髓炎最為常見。單病灶多個脊髓階段受累是脊髓病變的影像特點。本組研究由于病例數有限，存在不足之處，因此需要更大樣本進行深入的研究。

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