卒中一級預防指南：美國心臟協會/美國卒中協會致醫療專業者的聲明（第四部分）

譯者：許保磊，趙明磊，吳昊，黃維，李穎，宋哲，王力鋒，王力，徐勝媛，高文超，畢齊

（接上期）

3.9 心房顫動 心房顫動與左心耳內血流凝滯導致血栓密切相關，即使無心血管病病史，心房顫動患者缺血性卒中的風險也會增加4～5倍。大約有230萬美國人有持續性或陣發性的心房顫動。所有缺血性卒中患者中由心房顫動引起附壁血栓栓塞約占10%，而在美國老年患者中這一比例更高。在70歲的老年心房顫動患者中完全卒中發生率平均約為3.5%，但這種風險在不同患者呈現20倍的變化，這取決于年齡和其他臨床特征（見下文）。心房顫動也是增加死亡率的獨立預測因素，陣發性心房顫動增加卒中的危險與持續性心房顫動大致相同。

對于心房顫動患者，有一個關鍵的時機可以預防首次卒中，因為許多心房顫動患者在卒中之前會被診斷出心律失常。然而，實際上很大一部分卒中患者在卒中之前已經診斷出心律失常，卻沒有進行預防。一項在基層保健機構中進行的65歲以上心房顫動患者的觀測研究表明，由專業人員做脈搏評估會增加未確診心房顫動患者的診斷率。在常規臨床檢查中，在對出現脈率不齊的患者進行12導聯心電圖檢查后再進行系統性的脈搏評估，心房顫動診斷率將會增加60%。

心房顫動患者的風險分級

一旦確診為心房顫動，下一步就是評估患者發生心源性卒中和抗凝治療致出血并發癥的風險。關于心房顫動相關的心源性卒中風險評估，在對各種臨床和超聲心動圖的預測指標進行不同組合基礎上，提出了超過十幾個風險分級評分。廣泛使用的是CHADS2評分（表3），分值為0～6分，其中充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病，每項1分，既往卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）史2分。

多項獨立隊列研究使用此評分來評估心房顫動患者發生心源性卒中的風險，0分對應低危（0.5%/年～1.7%/年），1分代表中危（1.2%/年～2.2%/年），≥2分表明高危（1.9%/年～7.6%/年）。CHA2DS2-VASc評分（表3）在CHADS2的基礎上，增加年齡65～74歲1分；年齡≥75歲2分，血管疾病（如外周動脈疾病、心肌梗死或動脈斑塊）1分，女性1分。較為復雜的CHA2DS2-VASc評分預測首次卒中的主要優勢是在評估低到中危（0～1分）有完善的分級。一項包含45 576例患者的研究中發現CHADS2評分0～1分或CHA2DS2-VASc評分0分的患者每100人年卒中合并栓塞的發生率為0.84%，而CHA2DS2-VASc分中1、2、3、4分卒中合并栓塞的年發生率分別為1.79%，3.67%，5.75%，8.18%，預測風險有了顯著改善。

華法林治療心房顫動引起出血的出血風險評分，即HAS-BLED（表3）。在HAS-BLED評分中，高血壓，肝或腎功能異常，卒中病史，既往出血史或有出血傾向，不穩定國際標準化比值（international normalized ratio，INR）（如，在治療時間內不穩定期），老年（＞65歲）和使用某些藥物（同時使用抗血小板或非甾體類藥物的，酗酒）各1分。在一項驗證性隊列研究中將2293例患者隨機分為艾卓肝素組和維生素K拮抗劑組進行治療，得出HAS-BLED中等預測水平［HAS-BLED＞2：危險比（hazard ratio，HR）1.9，臨床相關出血；HR2.4，主要出血］。心房顫動患者心房顫動抗凝和危險因素研究（Anticoagulation and Risk Score in Atrial Fibrillation，ATRIA）中提出了ATRIA評分，該評分系統中，貧血或嚴重腎臟疾病（腎小球率過率＜30 ml/min或透析依賴）3分；年齡≥75歲2分；既往出血病史或高血壓1分。一項驗證性隊列研究成功地將受試者分為低危組（ATRIA得分0～3，＜1%/年）和高危組（ATRIA得分5～10，＞5%/年）。大部分出血風險評分并沒有關注顱內出血，然而顱內出血會對生活質量有著長期巨大的影響。對出血風險評分的另一個不足是它本身的風險因子比如年齡和高血壓本身也是心源性卒中的危險因素。

表3 心房顫動患者卒中風險評分

減少心房顫動患者卒中風險的治療選擇

調整劑量的華法林是具有高風險心源性卒中患者的常用治療，其出血風險較低，尤其是顱內出血。采用調整劑量的華法林治療（目標INR 2～3）能有效地預防缺血性卒中［相對危險（relative risk，RR）減少64%；95%可信區間（confidence interval，CI）49～74）］，事實上，充分地抗凝幾乎可以消除心房顫動相關的缺血性卒中風險，死亡率可降低26%（95%CI3～23）。此外，抗凝治療可以減少卒中的嚴重程度和卒中后死亡率。與阿司匹林相比，調整劑量的華法林治療可減少卒中發生率為39%（95%CI22～52）。

對于非瓣膜性心房顫動患者，3種新的用來預防卒中的口服抗凝血劑已在美國批準上市：直接凝血酶抑制劑達比加群（肌酐清除率≥30 ml/min，150 mg bid），直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班（肌酐清除率≥50 ml/min，20 mg qd），阿哌沙班（滿足下列條件之一的患者：年齡≥80歲或血清肌酐≥1.5 mg/dl，或體重≤60 kg，5 mg bid）。臨床試驗數據以及其他相關信息最近已在美國心臟協會（American Heart Association，AHA）/美國卒中協會（American Stroke Association，ASA）科學報告會上發布，在這里僅做一個簡單的概述。

長期抗凝治療的隨機評價試驗（Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapy，RE-LY）中18 113例患者被隨機分為150 mg達比加群（150 mg bid）組、110 mg達比加群（110 mg bid）組和調整劑量的華法林組（目標INR 2～3），這項研究入組了有/無卒中病史，中到高危卒中風險（平均CHADS2評分2.1）的患者；排除標準：14 d內卒中病史（或6個月內有嚴重卒中史），出血高危組，肌酐清除率＜30 ml/min或活動肝臟疾病。在平均2年隨訪期間，主要臨床事件（卒中或栓塞），150 mg達比加群組發生率1.11%/年，優于華法林（INR 2～3）組1.7%/年（RR0.66vs華法林，95%CI0.53～0.82，P＜0.001）。與華法組林相比，150 mg達比加群組明顯降低顱內出血率（0.30%/年vs0.74%/年，RR0.40，95%CI0.27～0.60）。然而，兩組總的出血發生率無顯著差異（3.11%/年vs3.36%/年，P=0.31），且消化道出血在150 mg達比加群組發生次數更多（1.51%/年vs1.12%/年，RR1.50，95%CI1.19～1.89）。在150 mg達比加群組心肌梗死的發生增多（0.74%/年vs0.53%/年，RR1.38，95%CI1.00～1.91），然而在排除靜息性心肌梗死或不穩定型心絞痛、心搏驟停、心臟死亡之后，這種差異不再顯著。一項meta分析表明達比加群有小但持續增加心肌梗死和急性冠狀動脈綜合征的風險（OR1.33，95%CI1.03～1.71，P=0.03）。最后，以民族，CHADS2評分，既往有無TIA/卒中病史分組的亞組中，達比加群的風險和利益并無顯著性差異。而在患者≥75歲的亞組中，150 mg達比加群組相對于華法林組增加胃腸道出血的發生（OR1.79，95%CI1.35～2.37），但卻降低了顱內出血的發生（OR0.42，95%CI0.25～0.70）。

非瓣膜性心房顫動患者利伐沙班與華法林治療的隨機對照試驗（Rivaroxaban once daily oral direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation，ROCKET-AF）將14 264例非瓣膜心房顫動的患者隨機分為20 mg利伐沙班組（20 mg qd）和調整劑量華法林組（目標INR 2～3）。入組標準：CHADS2評分≥2（受試者的平均評分為3.5，高于RE-LY和ARISTOTLE試驗）；半數以上的入組者有卒中、TIA或栓塞病史。平均隨訪707 d，主要終點事件（缺血性卒中、出血性卒中和栓塞）利伐沙班組發生率為1.7%/年，華法林組發生率為2.2%/年（HR0.79，95%CI0.66～0.96，P＜0.001非優勢比；意向治療分析，HR0.88，95%CI0.74～1.03，P＜0.001非優勢比，P=0.12優勢比）。主要的安全性終點（主要出血或非主要出血）在利伐沙班組和華法林組發生率分別為14.9%/年和14.5%/年（HR1.03，95%CI0.96～1.11，P=0.44），然而顱內出血（0.5%vs0.7%；HR0.67，95%CI0.47～0.93）及致命出血事件（0.2%vs0.5%，HR0.50，95%CI0.31～0.7）發生率在利伐沙班組顯著降低。在后續的既往無卒中或TIA病史的6796例亞組分析中發現利伐沙班在關于治療意向的療效分析上比華法林具有優勢（HR0.77，95%CI0.58～1.01），支持它作為一級預防用藥。其他亞組分析中（以年齡、性別、CHADS2評分，有無中度腎功能不全分組）沒有發現利伐沙班有顯著差異性（肌酐清除率30～49 ml/min，該分析中利伐沙班用量為15 mg qd而不是20 mg qd）。我們主要關注的是ROCKETAF研究對下面兩點的解釋，即最值得關注的華法林用藥的相對缺乏管理（同時在治療范圍內，55%）和停用藥物進行為期2 d的藥物監測后仍有很多卒中和栓塞事件的發生。

阿哌沙班的Ⅲ期臨床試驗第二階段已經進行。其中包括有對維生素K無效或不適合的心房顫動患者使用阿哌沙班與水楊酸類藥物預防卒中的比較［Apixaban Versus Acetylsalicylic Acid（ASA） to Prevent Stroke in Atrial Fibrillation Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment，AVERROES］試驗，該研究在5599例不適合使用華法林的非瓣膜心房顫動患者中比較阿哌沙班（5 mg bid）和阿司匹林（81～324 mg qd）對預防卒中的療效。阿哌沙班對心房顫動患者卒中和栓塞事件的預防（Apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation，ARISTOTLE）試驗在18 201例非瓣膜心房顫動的患者中比較相同劑量阿哌沙班和調整劑量華法林（INR目標值2～3）對預防卒中和栓塞事件的療效。入組的患者至少有一項除了心房顫動以外卒中的危險因素（既往卒中或TIA史，年齡≥75歲，高血壓，糖尿病，心功能衰竭或外周血管疾病）。在這2項研究中，對于至少符合下列2個條件的患者，即≥80歲，體重≤60 kg，或血清肌酐≥1.5 mg/dl，給予利伐沙班2.5 mg bid。AVERROES試驗在隨訪平均1.1年后發現阿哌沙班對于預防卒中或栓塞明顯優于阿司匹林（1.6%/年vs3.7%/年，HR0.45，95%CI0.32～0.62），且兩者有相似的出血風險（1.2%/年vs1.4%/年），因此該試驗被提前終止。同時，對于既往無卒中或TIA史的患者，阿哌沙班在一級預防方面優于阿司匹林（HR0.51，95%CI0.51～0.35）。在ARISTOTLE試驗隨訪1.8年后，主要終點事件發生率在阿哌沙班組（意向治療的分析）1.27%/年vs華法林組1.60%/年（HR0.79；95%CI0.66～0.95；P＜0.001非優勢比；P=0.01優勢比）。兩個試驗之間的差異可以歸因于阿哌沙班組腦出血發生率減少（0.47%/年vs0.24%/年），而它們在發生缺血性或不確定類型卒中方面差異最小（0.97%/年vs1.05%/年）。阿哌沙班的主要出血事件發生率同樣較小（2.13%/年vs3.09%/年，HR0.69，95%CI0.60～0.80）。亞組分析發現對于既往無卒中或TIA病史的患者，在卒中或栓塞的一級預防中阿哌沙班和阿司匹林具有相似的預防作用（1.01%/年vs1.23%/年，HR0.82，95%CI0.65～1.03），但阿哌沙班可減少顱內出血的風險（0.29%/年vs0.65%/年，HR0.44，95%CI0.30～0.66）。另一個亞組分析發現，阿哌沙班對腎功能受損（估計腎小球濾過率＜80 ml/min）的患者作用更持久，且能顯著減少腎功能受損更嚴重患者（估計腎小球濾過率≤50 ml/min）的主要出血事件發生。與利伐沙班相同，停用阿哌沙班后需密切監測，因為在停藥后存在卒中發生的高峰期，同時提示除非存在出血風險，在停用阿哌沙班時需考慮其他抗凝藥物的重疊使用。

早期分析表明新的口服抗凝血劑是經濟有效的，特別是對高危的心源性栓塞或腦出血患者。采用RE-LY的數據進行Markov數據模型發現，服用達比加群150 mg bid可以在提高生活質量的同時延長平均0.36年的壽命，需多花費9000美元，這同時意味著在許多國家醫療系統內需增加費用效果比（25 000美元/質量調整生命年）。這些分析數據僅僅是針對達比加群，關于利伐沙班和阿哌沙班的相似評價尚未開展。然而，與調整劑量華法林相關的新型抗凝劑的成本效益評價會受到下列因素的影響：藥物的費用、心源性栓塞或腦出血的風險（且會隨著風險升高而增加）和對INR監測的管理。

對于非瓣膜性心房顫動患者抗凝劑的選擇，其實需要考慮很多因素。新的研究具有明確的特點，比如固定劑量、不需要化驗監測、無肝素相關血小板減少癥和比華法林少的藥物相互作用等。最值得關注的是每一種新型口服抗凝劑顱內出血的發生率均比華法林低，這是抗凝藥物長期安全性最具決定性的一點（表4）。

然而，這些新型口服抗凝劑也存在很多重要的問題，如醫保系統的巨額支出，經腎代謝，半衰期短，無法監測藥效，藥物依從性低且缺乏可逆轉其抗凝作用的藥物等。雖然達比加群75 mg bid已獲得許可應用于肌酐清除率15～30 ml/min的患者，但事實上該適應證被排除在RE-LY研究中并未被廣泛研究。新型口服抗凝藥的短半衰期使患者一旦忘記服藥，將增加心源性栓塞的可能性，ROCKET-AF試驗中大多數心源性栓塞事件發生于停止服用利伐沙班后的2～7 d，也證實了這一擔憂。評估新型口服抗凝劑缺乏可逆轉其作用藥物時，應考慮到盡管華法林存在可逆轉其抗凝效果的藥物，但與之相關的顱內出血死亡率仍很高。RE-LY研究分析了達比加群150 mg bid與調整劑量的華法林相比，兩者發生顱內出血事件時的死亡率沒有差別（35%vs36%），并且由于達比加群有更低的出血風險，因此顯著降低了其顱內出血的死亡率（13vs32，P＜0.01）。

抗血小板藥物治療非瓣膜性心房顫動的研究中，阿司匹林作用不大（RR降低率22%，95%CI6～35）。沒有可信服的證據表明阿司匹林（50～325 mg qd）單藥治療效果優于其他治療。2項隨機對照試驗評估了氯吡格雷（75 mg qd）與阿司匹林（75～100 mg qd）聯合應用預防心房顫動患者卒中的潛在作用。心房顫動氯吡格雷研究和依貝沙坦預防血管試驗（The AF Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events，ACTIVE）的研究者在ACTIVE-W試驗中比較了服用這一組合藥物與調整劑量的華法林（目標INR 2～3）在伴有1個危險因素的心房顫動患者中的作用，發現與雙重抗血小板聚集治療相比，華法林降低卒中風險（RR降低率40%，95%CI18～56，P=0.001），并且大出血的風險兩組無明顯差異。ACTIVE-A比較了氯吡格雷聯合阿司匹林與單用阿司匹林在那些不適合應用華法林且存在1個卒中危險因素的心房顫動患者（≈25%的患者因華法林相關出血被認為不適合應用華法林）。雙重抗血小板聚集治療顯著降低了卒中發生率（包括腦實質出血性卒中）（RR降低率28%，95%CI17～38，P=0.0002），但同時顯著提高了出血風險（RR增加率57%，95%CI29～92，P＜0.001）。總體來說，大的血管事件（該試驗的主要終點）降低了0.8%/年，但出血性卒中增加了0.7%/年（大血管事件及大出血RR0.97，95%CI0.89～1.06，P=0.54）。然而雙重抗血小板治療可降低致殘性/致死性卒中（RR降低率26%，95%CI11～38，P=0.001）。一項隨機試驗數據的相對權重進行事后分析顯示雙抗比單抗存在不太明顯的凈效益。

表4 華法林（INR控制范圍2.0～3.0）顱內出血OR值

非瓣膜性心房顫動患者的抗栓治療推薦要基于2項趨勢：對任何CHADS2風險分級均能降低卒中風險，可能與控制改善其他卒中危險因素相關的伴有低出血風險的新型口服抗凝劑的出現有關。這2項趨勢似乎在哪種抗凝劑獲益多于其風險時傾向于相反的方向：低卒中風險需要更有限制地使用抗凝治療，而安全的藥物要求適用范圍較寬。在心房顫動相關卒中風險降低的基礎上，2012年美國胸科協會指南建議低風險的非風濕性心房顫動患者（CHADS2=0）不應使用抗栓治療（2B證據等級，弱推薦等級，中等強度證據）；已經開始抗栓治療的患者，推薦使用阿司匹林而非抗凝治療（證據等級2B）。這些指南也推薦使用抗凝而非抗血小板適用于中危患者（CHADS2=1，證據等級2B）及高危患者（CHADS2≥2，證據等級1B，強推薦等級，中等強度證據），同時口服抗凝劑推薦使用達比加群（指南制定時唯一獲得批準的新型口服抗凝劑）而非華法林（證據等級2B）。對于選擇抗血小板而不是抗凝的患者，指南推薦阿司匹林與氯吡格雷聯合應用而非阿司匹林單藥使用（證據等級2B）。在這些治療方案中，最大的不確定性在于中危患者的治療（CHADS2=1）。一項大型的隊列研究發現華法林對CHADS2評分1分的患者沒有發現臨床凈獲益，一項決策分析模型預測只有在與新型口服抗凝劑相關的更低的出血風險能夠被承受時，抗凝治療才會獲益。

大部分指南并不包括明確的抗凝相關出血的危險因素，主要是因為缺少明確的出血風險數據。一些出血危險因素也同樣是心源性栓塞的危險因素，因此無須反對抗凝治療。比如年齡＞75歲的患者屬于支持抗凝的因素，而非反對因素。對于有可疑腦淀粉樣血管病導致腦葉出血既往史的非瓣膜性心房顫動患者，傾向于不使用抗凝治療。其他腦出血危險因素，如特定基因或影像學顯示無癥狀顱內微出血，其出血風險不足以抵消抗凝治療用對中等風險患者預防心源性栓塞的效果。

應用調整劑量華法林的患者，起始治療的3個月是出血的高危階段，需要密切的抗凝監測。腦出血是抗凝治療最嚴重的不良反應，但INR≤3.5時出血風險凈增加很小。心房顫動患者的降壓治療可同時降低出血性和缺血性卒中風險，可使應用抗凝治療的心房顫動患者雙倍獲益。一項抗凝藥物選擇（主要關注華法林）的共識已經發表。華法林與抗血小板藥物聯用增加顱內及顱外出血風險。由于調整劑量的華法林（目標INR 2.0～3.0）似乎比阿司匹林能更好地預防心房顫動患者發生心肌梗死。對于多數心房顫動合并穩定性冠狀動脈疾病患者不推薦聯用阿司匹林。較多試驗對不同種類及作用時間的抗血小板藥物聯合華法林用于近期接受冠狀動脈腔內成形術和支架置入術的心房顫動患者進行了研究。心房顫動患者置入裸金屬支架后建議氯吡格雷或阿司匹林與華法林聯用至少1個月。由于藥物涂層支架需要更長時間的抗血小板治療，因此，對于服用華法林的心房顫動患者更推薦金屬裸支架。冠狀動脈介入治療后處于需要雙抗及抗凝治療階段應用華法林、阿司匹林和氯吡格雷治療的患者推薦INR目標值為2.0～2.5。

左心耳封堵術被認為是預防非瓣膜性心房顫動患者發生卒中的一種選擇。一項試驗將707例患者隨機2∶1分為應用WATCHMAN裝置經皮左心耳封堵術組（患者術后服用華法林至少45 d，超聲心動圖確認左心耳閉合后服用阿司匹林聯合氯吡格雷6個月，之后改為阿司匹林單藥治療）與調整劑量的華法林組（目標INR 2～3），左心耳封堵組在18個月的隨訪中缺血性或出血性卒中、心源性或不明原因猝死、體循環栓塞等主要終點事件發生率均高于華法林組（RR0.62，95%CI0.35～1.25，P＜0.001）。左心耳封堵組出血性卒中較少（RR0.09，95%CI0～0.45），但缺血性卒中發生率卻明顯高于華法林組（RR1.34，95%CI0.60～4.29），可能是因為手術相關的卒中（449例行左心耳封堵術者中5例發生，其中2例為永久性損傷）。在總共1588例-年的隨訪過程中，WATCHMAN裝置經皮左心耳封堵術組的卒中、體循環栓塞、心源性猝死等主要終點事件發生率均高于華法林組。盡管如此，左心耳封堵術看起來仍很有潛力，有一些潛在的原因使我們應謹慎地選擇這一方法，包括該試驗相對中性的結果，試驗排除了對華法林有明確禁忌患者（否則應該是左心耳封堵術的理想候選人），且缺乏新型的、可能更有效的口服抗凝劑作為對照。其他可能的非藥物治療如電復律和控制心率治療不能降低卒中風險。無癥狀性心房顫動在明確成功的射頻消融術后如仍持續存在，提示該手術后仍需長期抗栓治療。

許多隨機臨床試驗都顯示節律控制預防卒中的作用不如控制心率。持續48 h以上或發作時間不確定的心房顫動患者，推薦在接受化學或電復律之前3周及之后的4周接受華法林抗凝治療，并將INR調整到2.0～3.0。ROCKETAF試驗及RE-LY試驗的亞組分析顯示華法林與新型口服抗凝劑在復律過程中預防心源性栓塞的作用相當。

心房顫動：總結與展望

心房顫動是普遍的、潛在的、可醫治的栓塞性卒中的危險因素。然而決定何種治療能夠為特定的患者提供最適宜的風險與獲益平衡仍具挑戰。隨著心房顫動相關卒中流行病學的變化、預測腦梗死和腦出血危險因素能力的改善及有效的治療設備不斷出現，這一領域正在發生變化，使得這一決定更為復雜。這一變化著的領域有助于激發出本質上不同的指南。

目前一個明確的目標是繼續就危險分層和治療效果收集足夠的數據以鞏固今后指南的基礎。關鍵是進行不同的新型口服抗凝劑之間以及抗凝劑與其他治療，如左心耳封堵術之間的頭對頭比較。

盡管公眾意識正逐步提高，但有適應證的心房顫動患者的抗凝劑使用率仍偏低，特別是在高齡患者中。新型口服抗凝劑的一項潛在獲益是能夠提高合適患者的使用率和依從性。另一項能夠提高抗凝劑使用率的舉措是腦微出血的大規模磁共振成像研究，以決定是否或何時出血能夠影響抗凝治療這一決定，特別是在高齡患者中。未來腦出血的危險因素可能在選擇哪一種新型口服抗凝劑時尤為重要，因為該藥物的主要優勢可能就在于降低這一并發癥的危險度。

心房顫動：推薦

（1）CHA2DS2-VASc評分≥2且出血風險較低的非瓣膜性心房顫動患者，推薦長期華法林抗凝治療，目標INR 2.0～3.0（Ⅰ類推薦；A級證據）。

（2）CHA2DS2-VASc評分≥2且出血風險較低的非瓣膜性心房顫動患者，推薦抗凝治療（Ⅰ類推薦），可選擇的藥物包括華法林（INR 2.0～3.0）（A級證據），達比加群（B級證據），阿哌沙班（B級證據），利伐沙班（B級證據）。抗凝劑的種類需要根據患者的危險因素（特別是顱內出血的危險因素）、費用、耐受性、患者的意愿、潛在的藥物相互作用及其他臨床特點個體化選擇，包括服用華法林的患者INR達標所需時間。

（3）初級衛生保健機構對＞65歲的患者應行積極的心房顫動篩查，推薦脈診加心電圖檢查（Ⅱ類推薦；B級證據）。

（4）對于CHA2DS2-VASc評分0分的非瓣膜心房顫動患者，不使用抗栓治療是合理的（Ⅱa類推薦；B級證據）。

（5）對于CHA2DS2-VASc評分1分的非瓣膜心房顫動患者，如果出血風險較低且既往無抗栓治療，應考慮抗凝治療或服用阿司匹林（Ⅱb類推薦；C級證據）。抗栓藥物的種類需要根據患者的危險因素（特別是顱內出血的危險因素）、費用、耐受性、患者的意愿、潛在的藥物相互作用及其他臨床特點個體化選擇，包括服用華法林的患者INR達標所需時間。

（6）左心耳封堵術可以考慮應用于那些不適合抗凝治療的高危患者，但需要手術機構圍術期并發癥發生率較低且該患者能夠承受至少45 d的術后抗凝治療（Ⅱb類推薦；B級證據）。