探討“三位一體”康復模式對腦卒中患者康復的影響

鄧麗明 石章娥 孫紹丹 王昭君 謝 芬 李旭紅

腦卒中是全球人口死亡和致殘的首要原因之一，是一種危害中老年人健康和生存質量的常見病，具有高發生率、高致殘率和高病死率的特點［1］。據我國流行病學調查顯示，我國腦卒中年發生率約為200/10 萬。隨著醫學的進步和發展，腦卒中的病死率有所下降，但致殘率明顯上升，約有70% ～80%的患者因病致殘，不同程度喪失生活自理和工作能力，重度致殘率高達10%，日常生活完全依賴他人幫助［2］。腦卒中后遺癥嚴重影響了患者及其家屬的生活質量，在一定程度上增加了家庭和社會的負擔［3］。康復作為腦卒中治療的一個重要內容越來越被人們重視。由于腦卒中的康復周期較長，康復難度較大，患者往往因為家庭或自身的原因或經濟承受能力等因素，在急性期過后，生命體征平穩后就出院了，導致康復目標不能完成，為了促進腦卒中患者中后期的全面康復，縮短住院康復時間，減輕患者的經濟負擔，方便家庭成員的照料，把功能恢復融入家庭和社會，家庭社區康復的有效開展就顯得尤為重要。筆者擬定以家庭社區康復為主體，醫院為主導，建立”醫院-社區-家庭”三位一體的康復模式用于腦卒中患者的康復，制定一套科學、規范、個性化的康復服務框架，并對其可行性和必要性進行了研究，現報道如下。

對象與方法

1.研究對象:選擇2011 年1 月～2013 年6 月來筆者醫院康復醫學科住院治療的急性腦卒中患者278 例，其中男性184例，女性94 例，患者年齡34 ～86 歲，平均年齡69.31 ±10.52歲，腦梗死159 例，腦出血119 例;所有患者均符合腦卒中診斷標準，并通過CT 或MRI 等影像學確診，且生命體征平穩，伴有不同程度的運動感覺障礙，所有研究對象均簽署知情同意書，排除有認知功能障礙，合并不宜進行康復治療的心、肝、腎等嚴重器質性病變患者，根據康復模式不同將患者隨機分成觀察組與對照組各139 例，兩組患者在性別、年齡、病程、腦卒中類型等一般資料方面差異無統計學意義(P ＞0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

P 均＞0.05

組別 n 年齡(歲) 病程(天)性別(n)類型(n)男性 女性 腦出血 腦梗死觀察組139 68.87 ±10.01 29.57 ±11.24 91 48 59 80對照組139 70.12 ±11.24 31.18 ±11.89 93 46 60 79

2.方法:兩組患者均進行早期醫院康復，患者入院后進行常規的藥物治療，在生命體征平穩后開始介入康復治療，由專門的康復治療師對患者進行康復評估［4］。根據患者的功能狀況制定康復訓練方案，實施在院內的康復治療，包括早期良肢位的擺放，床上體位轉換，肢體被動活動，采用Bobath 等專業技術結合患者的功能狀況進行康復訓練，患者出院時進行Fugl-Meyer 各項評分、MBI 評分，出院后給予家庭康復指導，并每隔1 個月進行隨訪及康復指導1 次。觀察組除實施以上康復措施外，由筆者醫院進行系統培訓的社區醫生負責實施具體的社區康復訓練和家庭康復指導，由指定人員定期評估隨訪，具體實施方案如下:(1)成立康復指導小組:小組由筆者醫院醫生、護士、康復治療師及社區醫生組成，筆者醫院專業人員負責社區醫生的培訓，社區醫生負責觀察組患者的社區康復訓練和家庭康復指導。對社區醫生的培訓方法如下:①多種形式的社區課堂教學和技能訓練，每周1 次理論課，每次2h;②適宜腦卒中康復醫療技術的推廣;③每周1 次社區現場操作指導，病案分析，疑難解答，個案康復計劃的制定和修正。每月到筆者醫院康復醫學科觀摩1 次。(2)家庭社區康復的實施:社區醫生每周上門1 次進行個性化的康復服務并依據患者情況實施家庭康復指導和家庭環境改造，每半個月進行1 次患者及家屬的康復健康講座和健康宣傳教育。

3.觀察指標:干預前后患者Fugl -Meyer 各項評分、MBI評分，患者滿意度，所有患者自出院后隨訪半年。

4.統計學方法:采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采取t 檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組患者治療后的上肢運動功能、下肢運動功能、感覺、總Fugl-Meyer 積分、MBI 評分均優于治療前，差異均具有統計學意義(P ＜0.01)。觀察組治療半年后的上肢運動功能、下肢運動功能、感覺、總Fugl-Meyer 積分、MBI 評分均優于對照組，差異均具有統計學意義(P ＜0.01，表2)。

表2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer、MBI 評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer、MBI 評分比較(±s)

與治療前相比，* P ＜0.01;與對照組相比，△P ＜0.01

組別 n 上肢運動功能 下肢運動功能 感覺 總Fugl-Meyer 積分 MBI 評分觀察組 治療前 139 32.52 ±9.78 15.78 ±7.85 10.54 ±3.86 110.58±18.34 52.34 ±12.58治療后 51.21 ±8.25＊△ 30.01 ±8.45＊△ 22.51 ±5.14＊△ 198.78 ±20.58＊△ 76.58 ±13.46＊△對照組 治療前 139 31.89 ±10.24 16.02 ±8.27 10.87 ±4.21 111.98 ±20.35 51.87 ±13.45治療后 41.34 ±9.89* 22.54 ±8.57* 18.56 ±6.24* 179.68 ±20.98* 65.34 ±12.95*

2.兩組患者康復滿意度、家屬康復知識知曉率比較:患者家屬康復知識知曉率、患者滿意度觀察組明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P ＜0.01，表3)。

表3 兩組患者康復滿意度、家屬康復知識知曉率比較［n(%)］

討 論

腦卒中是因腦部血管閉塞、破裂等因素引起的大腦缺血缺氧性病變，使病變部位的神經細胞因缺氧而死亡，造成相應支配區域運動感覺障礙［5］。腦卒中是導致成人殘疾的首要原因，隨著飲食生活的改變，工作生活壓力不斷增加，腦卒中的發生率越來越高，幾乎每年新增150 萬～200 萬病例［6］。隨著醫療水平的提高，腦卒中病死率下降，致殘率不斷增高，約70%以上的患者留有不同程度的功能障礙，據統計顯示，我國有450 萬人因腦卒中而不同程度的喪失了勞動能力和生活自理能力，給家庭和社會都帶來了嚴重的負擔［7］。隨著醫學的發展，醫學模式從傳統生物醫學模式(biomedical model)轉變為生物-心理-社會醫學模式(biopsychosocial model)，腦卒中由以往的藥物手術治療為主轉變為現在的藥物、手術、康復相結合的治療方式，研究表明，人類的大腦具有一定的可塑性，通過康復治療可以促使受損腦組織的功能重建，康復能有效的改善患者運動功能，防止各種并發癥的發生，提高患者的生活自理能力［8～10］。由于腦卒中患者病程長，肢體功能的恢復大都在3 個月以上，且受經濟條件等因素影響，患者短期在醫療機構難以達到理想的康復效果。延續患者出院后的康復，采用醫院- 社區- 家庭“三位一體”腦卒中康復模式，可提高患者的康復效果，減少家庭及社會的負擔，提高患者生存質量，取得良好的經濟效益和社會效益。

社區康復從20 世紀70 年代開始倡導，是一種新的康復服務理念，既統籌利用康復資源，充分發揮康復對象及其家庭的主動性，在城鄉社區和家庭，為殘疾人、老人、慢性病人及其他需要康復的人，提供就地就便的全面康復服務，其經濟有效可行，當前，我國正在大力加強社區建設，融衛生，社區服務等各種工作都在向社區延伸。醫院-社區-家庭“三位一體”腦卒中康復模式的必要性:(1)患者出院時，生命體征平穩，進行了早期康復治療，但患者出院時還不同程度的遺留各種功能障礙問題，雖然出院時給予了家庭康復指導，患者能記住的不超過60%，且沒有進行有效的監督，很多患者缺乏康復的毅力，很難將康復持續下去，患者及其家屬受專業知識水平的影響，很難依據患者的功能狀況及時調整康復訓練方案，因此社區-家庭康復具有至關重要的作用。(2)醫院-社區-家庭“三位一體”腦卒中康復模式可明顯提高患者的生活自理能力，降低患者復發的風險，改善患者的生活質量，有利于患者回歸家庭，回歸社會，減輕家庭和社會的負擔［11］。

國家提出的2015 年殘疾人“人人享有康復服務”，從我國康復衛生事業發展的實際情況來看，我國的康復醫療衛生資源，特別是優良的康復醫療衛生資源主要集中在大、中城市的大型綜合性醫院和康復中心，而農村和社區醫療機構，康復醫療基本沒有，極少的社區開展了康復。占人口和國土面積絕大部分的農村，人民享受到的醫療服務，其質和量均很低下，推行“三位一體”康復模式，將大大促進我省社區鄉鎮康復基本醫療體系的建立和發展，從根本上解決需要康復的患者找好的康復中心難，康復貴，康復麻煩，認為現有社區康復不理想不放心缺乏正規康復方法的問題，緩解群眾看病就醫問題。

但是醫院-社區-家庭“三位一體”腦卒中康復模式在中國還處于起步階段，在實施的過程中還存在很多的問題。問題主要表現在以下3 個方面:(1)國內社區專業的康復技術人員緊缺，雖然對社區醫生進行了培訓，但在短期內難以起到很好的效果，社區醫生的經驗有限，同樣是腦卒中，但因患者大腦損傷部位的不同，肢體功能障礙可有多種表現形式。患者的需求及心理表現各異，有時難以做到對患者很好的指導以及根據患者不同的情況及時調整治療方案，在本研究中，很多社區醫生反饋遇到了很多的問題，如患者足下垂時，在家里如何訓練，如何給患者進行家庭環境改造，如何實施康復評估等。針對此問題，筆者認為可進行以下改進措施，普及性的給社區醫生發放康復知識宣傳手冊，多開展康復知識講座，必要的情況下專業的康復技術人員進行上門指導。(2)家庭和社區康復器材的缺失，康復環境待完善。腦卒中患者肢體功能的提高，有時也依賴康復器材的輔助訓練才能達到良好的效果，如踝關節訓練器、站立架、功率自行車，手眼協調訓練器都可以在一定程度上提高患者的訓練效果，特別是患者在醫院接受康復器材訓練后，對康復器材存在一定的依賴，在本研究中有65%的患者向社區醫生反映，家里沒有某種康復器材，功能訓練無法開展。對于經濟條件好的患者可適當購買一些康復器材，但是經濟條件不好，家里空間有限，那又如何解決，筆者認為社區醫生通過申請國家補助，在社區衛生服務中心和小區里增設基本的康復用訓練器材，但是具體方案的實施和落實還需要一定的時間。(3)社區醫生每周上門1 次進行指導，患者的康復訓練缺乏有效的監督，一部分患者康復訓練的依從性不高，由于患者及其家屬康復知識和時間有限，患者及其家屬沒有足夠的信心去進行康復訓練，在本研究中經調查有40%的患者缺乏康復訓練依從性，35%的家屬沒有很好的配合患者進行康復訓練。為了解決此類問題，在患者出院時根據患者的情況，發放個性化的康復指導手冊，加強對患者及其家屬的宣傳教育，提高患者及其家屬對康復訓練重要性的認識。

在本研究中觀察組的康復療效優于對照組，醫院-社區-家庭“三位一體”腦卒中康復模式在一定程度上可提高患者及其家屬對康復知識的知曉率，減輕患者用于康復訓練的經濟負擔，說明醫院-社區-家庭“三位一體”腦卒中康復模式具有一定的可實施性。但是我國的社區康復處于起步階段，在實施的過程中還存在很多的問題，加強康復知識的普及和宣傳，國家加強對社區康復的支持力度，醫院-社區-家庭“三位一體”腦卒中康復模式值得進一步推廣。

1 王隴德.中國腦卒中防控要有戰略和戰術［J］. 醫學研究雜志，2012，41(2):68

2 衛生部統計信息中心. 中國衛生服務調查研究［M］. 北京:中國協和醫科大學出版社，2004:4 -14

3 Lawrence M，Kerr S，Watson H，et al.An exploration of lifestyle beliefs and lifestyle behaviour following stroke:findings from a focus gup study of patients and family members［J］.BMC Fam Pract，2010，31(11):97

4 中華醫學會神經病學分會神經康復學組. 腦卒中康復臨床路徑［J］.中國康復理論與實踐，2014，20(3):285 -288

5 楊偉民，滕軍放，王月玲，等.急性出血性腦卒中進展及與預后關系的前瞻性研究［J］.山東醫藥，2011，51(27):783 -786

6 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010［J］.中國神經科雜志，2010，43(2):154 -160

7 吳兆蘇，姚崇華，趙東.我國人群腦卒中發病率、死亡率的流行病學研究［J］.中華流行病學雜志，2003，24(3):236 -239

8 陳業鵬.影響腦卒中患者恢復期生存質量相關因素分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16(11):47 -49

9 中華醫學會神經病學分會神經康復學組，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組，衛生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復治療指南(2011 完全版)［J］.中國康復理論與實踐，2012，18(4):301 -318

10 Kohen R，Cain KC，Buzaitis A，et al. Response to psychosocial treatment in poststroke depression is associated with serotonin transporter polymorphisms［J］.Stroke，2011，42(7):2068 -2070

11 Langan J，DeLave K，Philips L，et al. Home -based telerehabilitation shows improved upper limb function in adults with chronic stroke:A pilot study［J］.J Rehabil Med，2013，45(2):217 -220