術(shù)中微泵靜脈注射右美托咪定對(duì)七氟烷全身麻醉小兒蘇醒期躁動(dòng)的影響

陳躍波 袁力勇

小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation，EA)是指患兒全身麻醉蘇醒出現(xiàn)的一種意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為無(wú)法安撫、易激惹等臨床癥狀［1］。EA 常導(dǎo)致患兒靜脈輸液管、引流管脫落、墜床、肢體損傷、手術(shù)部位撕裂等意外風(fēng)險(xiǎn)。七氟烷是目前最常用的小兒吸入全身麻醉藥，具有呼吸道刺激小、誘導(dǎo)迅速、循環(huán)穩(wěn)定、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，但七氟烷全身麻醉小兒EA 發(fā)生率較高，據(jù)報(bào)道發(fā)生率在18% ～80%之間［1～3］。研究顯示，高選擇性中樞α2腎上腺素受體激動(dòng)劑右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)能有效抑制全身麻醉后EA，但Dex 對(duì)七氟烷吸入全身麻醉小兒EA 的影響報(bào)道不多［4］。腹腔鏡下腹股溝斜疝手術(shù)具有微創(chuàng)、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并能發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)未關(guān)閉鞘狀突，避免因?qū)?cè)斜疝而再次手術(shù)，故已逐步替代傳統(tǒng)手術(shù)方式［5］。為滿足腹腔鏡手術(shù)要求，氣管插管七氟烷吸入全身麻醉是較為合適的麻醉方式。本研究觀察了術(shù)中微泵靜脈注射Dex 對(duì)七氟烷吸入全身麻醉下腹腔鏡腹股溝斜疝手術(shù)小兒EA的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1. 一般資料:試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究采用雙盲、隨機(jī)、對(duì)照方法。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)Ⅰ級(jí)、擇期全身麻醉下行腹腔鏡腹股溝斜疝手術(shù)小兒60 名，年齡2 ～7歲，體質(zhì)量13.5 ～25kg，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。研究排除標(biāo)準(zhǔn):ASA≥Ⅱ級(jí)、重度肥胖(體重指數(shù):BMI ≥40kg/m2)、心律失常(包括竇性心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速、期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯等)、罹患心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病、支氣管哮喘、癲癇、對(duì)Dex 過(guò)敏者。按照數(shù)字表法隨機(jī)分為Dex 組(D組)及生理鹽水對(duì)照組(C 組)，每組30 例。兩組患兒一般情況見表1。

表1 兩組患兒一般資料(±s，n=30)

表1 兩組患兒一般資料(±s，n=30)

組別 男性/女性年齡(歲)體質(zhì)量(kg)體重指數(shù)(kg/m2)手術(shù)時(shí)間(min)D 組19/11 5.1 ±1.1 22.5 ±3.2 15.8 ±3.0 20.5 ±7.2 C 組17/13 4.7 ±0.8 21.1 ±3.6 16.3 ±2.9 22.5 ±6.1

2. 麻醉方法:患兒麻醉前30min 肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg、阿托品0. 02mg/kg。入手術(shù)室后，予以心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)、指脈搏氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)護(hù)。以外觀完全相同的50ml 容積注射器抽取Dex(艾貝寧，中國(guó)江蘇恒瑞醫(yī)藥公司產(chǎn)品，批號(hào):11120334。Dex 以生理鹽水稀釋至2μg/ml)、生理鹽水備用。靜脈注射芬太尼2μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.3mg/kg 完成氣管插管，以Draga Julia 麻醉機(jī)控制呼吸。D 組患兒插管后微泵靜脈注射Dex 0.2μg/(kg·h)，C 組患兒插管后微泵靜脈注射生理鹽水0.1ml/(kg·h)。術(shù)中吸入1% ～2%七氟烷維持麻醉，保持BIS 評(píng)分在40 ～60 之間，收縮壓及心率變化幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的25%;術(shù)中根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及時(shí)調(diào)整潮氣量、呼吸頻率等呼吸參數(shù);同時(shí)嚴(yán)格控制腹腔二氧化碳充氣壓力≤15mmHg，保證患兒PETCO2在35 ～50mmHg。縫合皮膚時(shí)，停用七氟烷及Dex，送至麻醉蘇醒室(PACU)。待患兒規(guī)律自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼、吸空氣SpO2≥95%且持續(xù)1min 以上，吸除口腔及氣道分泌物后，拔除氣管導(dǎo)管。以Wong-Baker 疼痛臉譜(0 =無(wú)痛，2 =有點(diǎn)痛，4 =輕微痛，6 =疼痛明顯，8 =疼痛嚴(yán)重，10 =疼痛劇烈)評(píng)估患兒疼痛程度［6］，如Wong-Baker 疼痛評(píng)分≥6，靜脈注射曲馬多2mg/kg;以Sikich 等［7］編制的小兒蘇醒期躁動(dòng)量表(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)評(píng)估患兒EA 程度，其中PAED=0 表示無(wú)EA，≥10 分表示EA，具體評(píng)分見表2。如出現(xiàn)EA，緩慢靜脈注射丙泊酚1mg/kg。參與臨床麻醉、疼痛、EA 評(píng)估及處理的醫(yī)生對(duì)本研究不知情。患兒拔除氣管導(dǎo)管后留置于PACU≥30min，且Alderete 評(píng)分≥9 分時(shí)送回病房。

表2 小兒蘇醒期躁動(dòng)量表(PAED)

3.觀察項(xiàng)目:患兒入室時(shí)(T0)、麻醉誘導(dǎo)完成后(T1)、手術(shù)開始5min(T2)、10min(T3)、術(shù)畢(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR);患兒蘇醒時(shí)間(停止吸入七氟烷至呼喚睜眼)，拔管時(shí)間(停止吸入七氟烷至拔除氣管導(dǎo)管)、PACU 留置時(shí)間;蘇醒期明顯疼痛(Wong -Baker 疼痛評(píng)分≥6)患兒人數(shù)、比例及曲馬多用量;EA 發(fā)生人(次)數(shù)、比例及丙泊酚用量;PACU 期間患兒呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患兒性別分布、年齡、體質(zhì)量、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間等一般情況相似，具有可比性(表1)。

T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)D 組患兒HR 明顯慢于T0(P ＜0.05)，也明顯慢于C 組患兒(P ＜0.05);C 組、D 組患兒T1時(shí)間點(diǎn)MAP 均明顯低于T0(P ＜0.05)，而其余時(shí)間點(diǎn)均與T0時(shí)相似(P ＞0.05)，詳見表3。

表3 兩組患兒術(shù)中MAP、HR 變化(±s，n=30)

表3 兩組患兒術(shù)中MAP、HR 變化(±s，n=30)

與C 組相比，* P ＜0.05;與T0 相比，#P ＜0.05

組別 指標(biāo)時(shí)間T0 T1 T2 T3 T 4 D 組 MAP(mmHg) 75.7 ±6.8 70.8 ±3.9#76.1 ±6.2 77.1 ±6.5 77.5 ±6.8 HR(次/分) 109 ±12 114 ±13 89 ±5* # 91 ±7* # 93 ±9* #C 組 MAP (mmHg) 76.5 ±5.3 71.2 ±4.2# 76.7 ±5.9 76.1 ±6.3 75.5 ±7.0 HR(次/分)106 ±15 121 ±16 111 ±10 117 ±12 120 ±19

D 組患兒蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間分別為8. 9 ±2.1min、10.5 ±2.1min，明顯長(zhǎng)于C 組(P ＜0.05)，但PACU 留置時(shí)間為38. 5 ±3. 9min，與C 組40. 1 ±5.1min 相似(P ＞0.05);D 組、C 組患兒EA 發(fā)生率分別為10%(3 例)、53.3% (16 例)，C 組EA 發(fā)生率明顯高于D 組(P ＜0.05);兩組EA 患兒靜脈注射丙泊酚1mg/kg 后入睡，約5min 后清醒，均未再次出現(xiàn)EA;蘇醒期明顯疼痛人數(shù)D 組為2 例(6.7%)、C 組為3 例(10%)，發(fā)生率相似(P ＞0.05);患兒靜脈注射曲馬多2mg/kg 后鎮(zhèn)痛效果確切，均未再次給藥;D組、C 組各有1 例(3.3%)患兒發(fā)生呼吸抑制不良反應(yīng)，但均為一過(guò)性，通過(guò)吸氧、托下頜等措施及時(shí)糾正。兩組患兒PACU 期間未發(fā)生惡心、嘔吐(表4)。

表4 兩組患兒蘇醒期情況比較(±s，n=30)

表4 兩組患兒蘇醒期情況比較(±s，n=30)

與C 組相比，* P ＜0.05

組別 蘇醒時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)PACU 留置時(shí)間(min)疼痛評(píng)分≥6［n(%)］EA 發(fā)生率［n(%)］呼吸抑制［n(%)］D 組 8.9 ±2.1* 10.5 ±2.1* 38.5 ±3.9 2(6.7) 3(10.0)* 1(3.3)C 組 5.2 ±1.1 6.9 ±0.8 40.1 ±5.1 3(10.0) 16(53.3) 1(3.3)

討 論

研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷吸入全身麻醉小兒EA 發(fā)生率較高，具體機(jī)制尚不明確，可能與患兒意識(shí)恢復(fù)過(guò)快有關(guān)［2］。EA 在一定程度上消除了七氟烷全身麻醉蘇醒快的優(yōu)勢(shì)，因此選擇一種合適的藥物有效預(yù)防七氟烷全身麻醉小兒EA 有一定意義。本研究主要關(guān)注術(shù)中微泵靜脈注射0.2μg/(kg·h)Dex 能否有效抑制七氟烷全身麻醉小兒EA 的發(fā)生，其次是該劑量Dex 是否會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，與生理鹽水對(duì)照組相比，氣管插管后以0.2μg/(kg·h)微泵靜脈注射Dex 能有效降低七氟烷吸入全身麻醉腹腔鏡下腹股溝斜疝手術(shù)小兒EA 的發(fā)生率;同時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡管術(shù)中微泵靜脈注射Dex 延長(zhǎng)了患兒的蘇醒與拔管時(shí)間，但PACU 留置時(shí)間并未明顯延長(zhǎng)，也沒(méi)有增加呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

本研究中對(duì)照組患兒EA 發(fā)生率為53.3%，Dex組患兒僅為10%，與文獻(xiàn)報(bào)道的七氟烷全身麻醉小兒EA 發(fā)生率有一定差異［2，3，8］。可能原因?yàn)榛純耗挲g、術(shù)前焦慮程度、手術(shù)種類如扁桃體切除術(shù)、耳鼻喉-頭頸部位手術(shù)、眼科手術(shù)、術(shù)后疼痛程度等均與EA 發(fā)生有關(guān)［1］。如有研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前兒童EA 發(fā)生率高于學(xué)齡兒童［9］。參與本研究的患兒年齡跨度較大(2 ～7 歲);腹腔鏡下腹股溝斜疝手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后疼痛較輕(本研究中兩組患兒蘇醒期明顯疼痛人數(shù)僅有5 例);手術(shù)時(shí)間較短，全身麻醉誘導(dǎo)藥物如芬太尼鎮(zhèn)痛作用尚未完全消退等多個(gè)因素?fù)诫s導(dǎo)致EA 發(fā)生率與先前報(bào)道不一致。

文獻(xiàn)報(bào)道Dex 抑制EA 的劑量、給藥時(shí)機(jī)與方式、途徑(微泵靜脈注射、滴鼻或口服)并不一致［10～12］。本研究中Dex 劑量選擇依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道與筆者的預(yù)試驗(yàn)。腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹會(huì)引起患兒交感興奮，Dex 交感抑制效應(yīng)可能有利于該類手術(shù)患兒心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定;同時(shí)Dex 單次靜脈注射劑量過(guò)大或過(guò)快，可引起顯著心動(dòng)過(guò)緩、血壓增高，而持續(xù)靜脈注射劑量過(guò)大，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)緩［13］。因此本研究中筆者沒(méi)有選擇單次給藥或給予負(fù)荷劑量。筆者發(fā)現(xiàn)，Dex 以0.2μg/(kg·h)微泵靜脈注射，與基礎(chǔ)值相比，術(shù)中MAP 沒(méi)有明顯變化，而HR 從＞100 次/分下降至80 ～90 次/分，基本保持了患兒血壓與心率的穩(wěn)定。

Dex 具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可與麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)Dex 能減少術(shù)中七氟烷用量，進(jìn)一步縮短蘇醒及拔管時(shí)間。金約西等［12］研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉插管后10min 內(nèi)靜脈注射Dex 0.3μg/kg 能有效抑制眼科手術(shù)患兒EA 的發(fā)生，且不影響患兒蘇醒時(shí)間，而Dex 0.5μg/kg 及0.7μg/kg 可延長(zhǎng)患兒蘇醒及PACU 留置時(shí)間。本研究中患兒氣管插管后Dex 以0.2μg/(kg·h)微泵靜脈注射，與生理鹽水對(duì)照組相比，蘇醒與拔管時(shí)間延長(zhǎng)，但PACU 留置時(shí)間相似。趙澤宇等［14］則發(fā)現(xiàn)，與生理鹽水對(duì)照組相比，全身麻醉插管后15min 內(nèi)靜脈注射Dex 0.5μg/kg可有效降低七氟烷全身麻醉腦癱患兒EA 發(fā)生率及嚴(yán)重程度。研究還發(fā)現(xiàn)，Dex 可減少術(shù)中七氟烷用量，患兒蘇醒及拔管時(shí)間均縮短。Kim 等［2］先靜脈注射Dex 負(fù)荷劑量1μg/kg，繼以0.1μg/(kg·h)持續(xù)靜脈注射至術(shù)畢。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與生理鹽水組相比，Dex 患兒七氟烷用量減少，EA 發(fā)生率降低，蘇醒、拔管時(shí)間及PACU 留置時(shí)間均相似。Dex 單次給藥，或負(fù)荷劑量繼以持續(xù)靜脈注射給藥方式可能是七氟烷用量減少的原因之一。

薈萃分析發(fā)現(xiàn)，α2腎上腺素受體激動(dòng)劑Dex 或可樂(lè)定、丙泊酚、氯胺酮、芬太尼以及完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛均可有效降低七氟烷全身麻醉小兒EA 的發(fā)生率，而咪達(dá)唑侖是否有效尚存爭(zhēng)議［15～17］。但氯胺酮有氣道分泌物增多、蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)、惡心、嘔吐、睡眠障礙等不良反應(yīng)，芬太尼存在呼吸抑制等不良反應(yīng)，并不是治療EA 的最佳藥物。丙泊酚因?yàn)槠鹦Э臁r(shí)效短，是最常用的抑制小兒EA 麻醉藥物。本研究中EA 患兒亦通過(guò)靜脈注射丙泊酚1mg/kg 處理。研究發(fā)現(xiàn)，Dex防治七氟烷全身麻醉小兒EA 效果優(yōu)于丙泊酚。如Ali等［8］發(fā)現(xiàn)，七氟烷吸入全身麻醉下行扁桃體切除術(shù)患兒，術(shù)畢前5min 靜脈注射Dex 0.3μg/kg，抑制EA 效果明顯優(yōu)于靜脈注射丙泊酚1mg/kg。與其他藥物相比，Dex 是否具有顯著優(yōu)勢(shì)尚需進(jìn)一步研究。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管后以0.2μg/(kg·h)微泵靜脈注射Dex 能有效降低七氟烷吸入全身麻醉腹腔鏡下腹股溝斜疝手術(shù)小兒EA 的發(fā)生率。

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