暴發型心肌炎預后相關因素研究

謝劍昶 李 虹 汪 洋 朱可夫 王寧夫

暴發型心肌炎起病急驟，進展迅速，常并發心源性休克、惡性心律失常、猝死等并發癥。經過對癥支持治療后，多數暴發型心肌炎患者可治愈，但預后情況可由千差萬別。本研究通過對暴發型心肌炎患者隨訪，根據其相關因素，分析影響預后的因素的影響，同時和普通急性心肌炎比較，進而為臨床工作提供新思路。

資料與方法

1.資料:統計筆者醫院自2005 年1 月～2012 年12 月期間診斷暴發型心肌炎患者30 例，其中男性16 例，女性14 例;診斷急性心肌炎患者120 例中隨機抽取50 例，男性28 例，女性22 例。

2.方法:對30 例診斷暴發型心肌炎患者的臨床癥狀，其中分析患者的臨床癥狀、實驗室檢查、治療方式，對出院后情況進行跟蹤隨訪，評估恢復情況。根據患者預后情況分為生存組、死亡組，分別對引起患者死亡的相關因素進行統計分析。對好轉出院的21 例暴發型心肌炎及50 例急性心肌炎患者進行隨訪，比較兩者預后情況。

3. 統計學方法:采用SPSS 20.0 軟件包進行統計分析，計數資料兩組比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.一般情況:30 例暴發型心肌炎患者平均年齡22.33 ±7.62 歲，有30.00%(9 例)的患者有明確的前驅感染癥狀，平均潛伏時間為3.14 ±2.17 天，起病時癥狀以胸悶(80.00%)、氣急(46.67%)、乏力(43.33%)為主。平均住院時間12. 07 ± 6. 85天。

2.住院期間特點:暴發型心肌炎主要并發癥有高度房室傳導阻滯(63.33%)、心源性休克(60.00%)、室性心律失常(53.33%)、阿斯綜合征(26.67%)、急性腎衰竭(26.67%)等。在治療方式中，11 例患者使用甲潑尼松治療。2 例患者應用丙種球蛋白。有11例患者植入臨時起搏器，1 例患者自主心律始終不能恢復，植入永久起搏器。7 例患者使用體外膜肺氧合(ECMO)，7 例患者植入主動脈內球囊反搏(IABP)輔助。暴發型心肌炎患者住院期間21 例治愈，9 例(27%)死亡，其中2 例救治不夠及時，使用ECMO 治療仍無效，均死于住院1 周內。根據統計分析，心臟超聲檢查提示EF 值低、并發心源性休克、使用氣管插管有相關性(表1)。

3.出院后隨訪情況:50 例急性心肌炎患者出院后隨訪1 ～6 年，有2 例患者因心悸癥狀再次入院，營養支持等治療后好轉。21 例暴發型心肌炎患者出院后隨訪1 ～6 年，平均隨訪3.56 ±1.67 年，21 例患者均在出院后1 年內停止服用α 酮酸、β 受體阻斷劑等藥物。2 例患者因胸悶、心悸等癥狀再發，肌鈣蛋白I陽性，再次入院治療，均表現為急性心肌炎，無心源性休克、惡性心律失常等表現，住院1 周內肌鈣蛋白I恢復正常后出院。心臟超聲、心電圖檢查均無異常表現。暴發型心肌炎患者預后情況較急性心肌炎患者差異無統計學意義(表2)。

表1 暴發型心肌炎死亡相關因素

表2 暴發型心肌炎和急性心肌炎預后比較

心電圖檢查中，18 例ST -T 心肌梗死樣心電圖患者，7 例死亡，11 例出院1 個月后心電圖均恢復正常。16 例室性心律失常患者中，6 例死亡，10 例患者出院后有3 例復查動態心電圖，未見頻發室性早搏及短陣室性心動過速。19 例高度房室傳導阻滯患者中，6 例死亡，13 例存活，隨訪10 例患者復查心電圖，有2 例遺留Ⅰ°房室傳導阻滯，其余患者心電圖基本正常。心超結果中，8 例患者提示彌漫性運動減弱或室壁節段運動減弱，EF 值＜50%，5 例患者死亡，3 例患者復查心超提示心功能恢復正常。8 例患者提示左心室擴大，6 例患者出院后復查心超提示恢復正常，2 例在院期間死亡。

討 論

目前尚無病毒性心肌炎的明確診斷標準，因此評價心肌炎患者的預后和病死率受到影響。臨床上尚沒有一項足夠可靠的指標評判心肌炎患者的預后情況［1］。在一項對心肌炎預后影響因素的研究中，心肌炎病情預后不佳的指標包括低血壓(平均血壓＜84/49mmHg)，高肺毛細血管滲透壓(平均24mmHg)，以及使用了機械通氣。對病死率沒有影響的因素包括性別、年齡、心率、心臟指數、CK 的最高值以及是否使用IABP［1］。另一項回顧性分析研究中，左心擴大、左心室收縮功能低、CMR 有LGE 提示預后不佳［2］。在一項181 例心內膜活檢、免疫組化、PCR 診斷病毒性心肌炎的研究中，平均隨訪59 個月，22%的患者死亡或進行心臟移植。心功能Ⅲ～Ⅳ級，免疫組化陽性提示預后不佳。β 受體阻斷劑的使用和預后有顯著相關。免疫組化陽性、有嚴重的心力衰竭癥狀、未服用β 受體阻斷劑，其5 年生存率僅39%［3］。另有一項研究認為，暴發型心肌炎患者的心率、血壓和病死率有相關，收縮壓每提高1mmHg，終點事件的風險比下降4.3%，而較快的心率提示一個較差的預后結果［4］。

本研究在統計危險因素中，左心室收縮功能減退(EF ＜50%)、心源性休克、氣管插管3 項，死亡組較生存組差異有統計學意義，和以上研究結果基本一致，而性別、是否有前驅感染、心電圖有心肌梗死樣ST-T 改變、室性心動過速、心室纖顫、左心室擴大、并發急性腎衰竭、呼吸衰竭等因素和病死率無顯著關系，這可能和本研究樣本量較少有關，需要進一步擴大樣本量研究。

本研究通過平均3 年的隨訪發現，暴發型心肌炎和急性心肌炎預后差異無統計學意義。在一項147例心內膜活檢證實淋巴細胞性心肌炎患者的預后研究中，10%為暴發型心肌炎，90%為急性心肌炎，均伴有左心力衰竭(EF ＜40%)。暴發型心肌炎病人的1 年生存率(93%)較急性心肌炎(85%)高。隨訪11 年，其生存率仍然高于急性心肌炎(93% vs 45%)。低肺毛細血管滲透壓及心指數高同樣提示有較好的預后［1］。

心肌活檢對于判斷心肌炎的預后有較高的價值。淋巴細胞浸潤為主的急性心肌炎較嗜酸粒細胞性浸潤者預后差，其全因病死率(37. 5% vs 0%，P =0.015)、心源性病死率(31.2% vs 0%，P=0.029)差異有統計學意義［5］。

對心肺功能不全的危重癥患者使用器械輔助治療可以提高生存率，改善預后［6～10］。一項暴發型心肌炎患者接受心室輔助血泵(VAD)治療的研究認為，起病急驟、左心室功能早期恢復，以及女性患者提示有較好的預后［8］。一項20 例暴發型心肌炎患者接受經皮心肺輔助法(PCPS)治療的回顧性研究中，有8 例患者在急性期期間死亡，其余患者隨訪3 天、1 個月內、6 個月以上，定期復查心臟超聲，平均左心室EF 值(%)分別為22. 7 ±9. 8、53. 1 ±7. 2，57. 2 ±9.6，提示暴發型心肌炎在慢性期有較好的預后［9］。在體外膜肺氧合(ECMO)的早期應用研究中，對于需要大劑量正性肌力藥物或持續CPR 治療的暴發型心肌炎患者，及早應用ECMO，可以改善患者預后，降低病死率［10］。本研究統計7 例使用ECMO 治療暴發型心肌炎患者，也支持ECMO 對暴發型心肌炎有較好療效的結論。

免疫抑制劑是否能改善預后存在爭議。在急性和亞急性心肌炎、慢性擴張型心肌病之間，潑尼松、硫唑嘌呤、免疫球蛋白等有很多對照研究，在暴發型心肌炎中仍比較缺乏。在MTT 和IMAC 研究中，潑尼松聯合硫唑嘌呤或環孢霉素較安慰組并沒有改善預后及降低病死率［11，12］。但在TIMIC 研究中，選擇PCR 證實沒有病毒DNA 存在的慢性淋巴細胞性心肌炎患者，心力衰竭癥狀持續6 個月以上，分別予用潑尼松、硫唑嘌呤及安慰劑治療。結果證實通過免疫抑制治療，實驗組較對照組的左心功能有明顯的改善［13］。這提示在病毒完全清除后適當應用免疫抑制劑可以改善患者預后。對于免疫球蛋白的研究中，一項回顧性分析216 例小兒心肌炎患者的研究，總存活率為92%。49.1%的患者使用免疫球蛋白，45.0%的患者使用米力農，34. 0% 的患者使用了多巴胺，35.0%的患者使用腎上腺素，37.5%的患者接受了機械輔助治療，其中7.0%的患者使用了ECMO，1.9%的患者接受了心臟移植。研究提示靜脈應用免疫球蛋白并沒有提高生存率［14］。

病毒性心肌炎是擴張型心肌病的主要病因之一，相關的機制仍是研究的熱點。目前認為，病毒感染后產生各種心肌自身抗體，如抗cTnI 抗體、抗肌膜抗體、抗肌球蛋白α、β 重鏈抗體、β1腎上腺素能受體抗體等，可導致自身免疫性心肌炎或直接導致擴張型心肌病［15］。預防心肌炎患者進展為擴張型心肌病需要長期隨訪研究。

1 McCarthy RE，Boehmer JP，Hruban RH，et al.Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant)myocarditis［J］. N Engl J Med，2000，342(10):690 -695

2 Mahrholdt H，Wagner A，Deluigi CC，et al. Presentation，patterns of myocardial damage，and clinical course of viral myocarditis［J］. Circulation，2006，114(15):1581 -1590

3 Cooper LT，Baughman KL，Feldman AM，et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease:a scientific statement from the American Heart Association，the American College of Cardiology，and the European Society of Cardiology［J］. Circulation，2007，116(19):2216 -2233

4 Mahfoud F，Ukena C，Kandolf R，et al. Blood pressure and heart rate predict outcome in patients acutely admitted with suspected myocarditis without previous heart failure［J］. J Hypertens，2012，30(6):1217 -1224

5 Youn JC，Shim HS，Lee JS，et al. Detailed pathologic evaluation on endomyocardial biopsy provides long - term prognostic information in patients with acute myocarditis ［J］. Cardiovasc Pathol，2014，23(3):139 -144

6 Chung SY，Sheu JJ，Lin YJ，et al. Outcome of patients with profound cardiogenic shock after cardiopulmonary resuscitation and prompt extracorporeal membrane oxygenation support. A single-center observational study［J］.Circ J，2012，76(6):1385 -1392

7 Mirabel M，Luyt CE，Leprince P，et al.Outcomes，long-term quality of life，and psychologic assessment of fulminant myocarditis patients rescued by mechanical circulatory support［J］. Crit Care Med，2011，39(5):1029 -1035

8 Atluri P，Ullery BW，MacArthur JW，et al. Rapid onset of fulminant myocarditis portends a favourable prognosis and the ability to bridge mechanical circulatory support to recovery［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2013，43(2):379 -382

9 Ishida K，Wada H，Sakakura K，et al.Long -term follow -up on cardiac function following fulminant myocarditis requiring percutaneous extracorporeal cardiopulmonary support［J］. Heart Vessels，2013，28(1):86 -90

10 Hsu KH，Chi NH，Yu HY，et al.Extracorporeal membranous oxygenation support for acute fulminant myocarditis:analysis of a single center's experience［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2011，40(3):682 -688

11 Frustaci A，Chimenti C，Calabrese F，et al. Immunosuppressive therapy for active lymphocytic myocarditis:virological and immunologic profile of responders versus nonresponders［J］. Circulation，2003，107(6):857 -863

12 Mason JW，O'Connell JB，Herskowitz A，et al.A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators［J］. N Engl J Med，1995，333(5):269 -275

13 Frustaci A，Russo MA，Chimenti C.Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy:the TIMIC study［J］.Eur Heart J，2009，30(16):1995 -2002

14 Klugman D，Berger JT，Sable CA，et al.Pediatric patients hospitalized with myocarditis:a multi-institutional analysis［J］. Pediatr Cardiol，2010，31(2):222 -228

15 Rose NR.The significance of autoimmunity in myocarditis［J］. Ernst Schering Res Found Workshop，2006，55:141 -154