立體定向聯合顯微手術治療對高血壓腦出血患者神經功能缺損的影響觀察

曾海燕

高血壓腦出血主要是由于血壓水平長期持續偏高所致，對患者身心均造成了嚴重的損傷，也使患者家庭產生了諸多負擔［1～3］。以往采用保守治療與手術治療均存在局限性，治療后仍存在大量病例發生致殘或致死事件［4］。立體定向與顯微手術的誕生為高血壓腦出血患者帶來了新的希望，其臨床效果也受到專家與患者的廣泛認可［5］。本研究主要針對高血壓腦出血患者采用了兩種方式的聯合治療方案，通過臨床實施與比較探討該治療方案對患者神經功能缺損的改善效果，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料:筆者醫院自2010 年4 月～2014 年4 月共收治高血壓腦出血患者361 例，其中具有手術指征并知情同意后開展手術治療79 例，4 例患者在隨訪中失訪，所有病例均存在高血壓病史或家族史，入院后經頭顱CT 掃描表現為丘腦與基底節區部位的繼發性腦出血，且并未侵襲到腦室內。74 例患者獲得完整隨訪觀察。74 例患者中由于其神志表現、血腫體積位置以及病情急緩程度不同分為立體定向聯合顯微治療(實驗組)及單純定向立體治療(對照組)。兩組病例的一般資料詳見表1，組間比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

表1 組間一般資料比較

2.治療方法:(1)對照組:對照組病例僅給予立體定向技術，采用立體定向框架，術前給予頭顱部備皮與消毒措施，然后應用三點固定釘有效固定立體定向框架，確保其基線與兩眶耳連線平行并且經過外耳道。首先開展頭部CT 檢查，測量面選擇最大血腫表現層面，應用計算機設備準確算得各軸線至指定中心點距離，并完成坐標值確定。在手術臺的頭側固定系統中固定立體定向框架，定位頭皮穿刺點。行常規消毒、鋪巾與局部麻醉措施后在頭皮建立切口，固定牽開器并給予鉆孔。硬腦膜有效切開后在定向引導下將穿刺針與引流管插入至中心靶點。有效吸取血凝塊，然后連接引流袋，并給與縫合處理。患者完成手術后，選取血腫腔給予注入尿激酶，維持閉管時間為2h，再將引流開放，每日開展注射次數為2 次。手術結束后3 天給予頭顱CT 復查，待血腫消失后去除引流管，留置時間不得超過1 周，為抑制顱內感染定期行切口部位的消毒。(2)實驗組:實驗組病例應用立體定向聯合顯微手術進行治療，首先采用立體定向技術建立穿刺引流的中心靶點，定向框架處理方式與對照組相同，固定后開展穿刺。完成消毒、鋪巾與局部麻醉處理后在頭皮表面建立切口至顱骨，在顱骨上建立3cm 的小骨窗，然后將硬腦膜切開完成穿刺并插入引流管抽取血凝塊。在顱腦皮層建立2cm 切口，應用電凝沿穿刺路徑到達血腫內。在顯微鏡的輔助下探查血腫并給予清除，探查至血腫壁后存在明顯的出血動脈需利用電凝完成止血，如無明顯出血動脈并且血塊粘連至血腫壁上盡量避免強行清除，避免出現再次出血。多數血腫均獲清除后便能夠清晰顯現腦搏動恢復與腦組織回縮，應用生理鹽水沖洗血腫腔，留置引流管并完成縫合處理。手術結束后開展CT 掃描復查，血腫基本消失后便可去除引流管，嚴密觀測血壓水平變化，并給與止血、脫水等基礎治療。針對血腫清除不全者在血腫墻內增加注射尿激酶，并保證連續的頭部復查措施。

3.觀察指標與療效標準:分別于手術后3 天與1 周對兩組患者開展CT 復查，記錄術后腦內血腫量;在手術前、手術后1 個月與3 個月對兩組病例開展神經功能缺損評分(NIHSS)，計算兩組樣本在不同時期的評分均值。治療結束后采用生活獨立活動指標(ADL)對樣本分別進行評分，其中分數為60 分以上者為能夠自理，40 分以上者為基本自理，20 分以上為自理較差，未達到以上分值者為無法自理。本研究臨床療效評判選用NIHSS 評分:①NIHSS 評分降低89%以上為基本痊愈;②3 級以下病殘且評分降低45%以上為顯著進步;③NIHSS評分下降18% ～45%者為進步;④NIHSS 評分下降18%以下，但評分上升未達到18% 者為無效;⑤NIHSS 評分上升18%以上或發生死亡事件者為惡化。

4.統計學方法:本研究選用SPSS 15.0 軟件，以卡方檢驗來評判自理狀況與治療效果，評分結果用均數± 標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.組間術后血腫量比較:術后3 天實驗組樣本血腫量為10.4 ±3.9ml，術后1 周為7.3 ±2.1ml，明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，詳見表2。

表2 組間術后血腫量比較(±s，ml)

表2 組間術后血腫量比較(±s，ml)

組別 術后3 天 術后1周10.4 ±3.9 7.3 ±2.1對照組(n=37) 23.5 ±5.8 21.7 ±4.2 t實驗組(n=37)6.12 5.78 P ＜0.05 ＜0.05

2.組間NIHSS 評分結果比較:治療后1 個月，實驗組樣本NIHSS 評分均值為16.9 ±3.5 分，治療后3個月為15.0 ±2.5 分，明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，詳見表3。

表3 組間NIHSS 評分結果比較(±s，分)

表3 組間NIHSS 評分結果比較(±s，分)

組別 手術前 手術后1 個月 手術后3個月實驗組(n=37)33.9 ±5.4 16.9 ±3.5 15.0 ±2.5對照組(n=37) 34.1 ±5.0 25.8 ±3.0 21.9 ±3.1 t 1.02 5.73 5.29 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.組間生活自理狀況比較:實驗組樣本評分自理評分均值與自理狀況均顯著好于對照組，組間比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，詳見表4。

表4 組間生活自理狀況比較［±s，n(%)］

表4 組間生活自理狀況比較［±s，n(%)］

組別 評分均值(分)完全自理 基本自理 自理較差 無法自理實驗組(n=37) 74.5 ±10.8 19(51.4) 11(29.7) 6(16.2) 1(2.7)對照組(n=37) 55.2 ±8.7 14(37.8) 7(18.9) 12(32.4) 4(10.9)t/χ2 6.08 3.85 3.81 3.90 3.88 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

4.組間治療效果比較:實驗組樣本治療效果明顯好于對照組，組間比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，詳見表5。

表5 兩組高血壓腦出血病例的治療結果比較［n(%)］

討 論

當前臨床治療高血壓腦出血主要包括保守治療與手術治療兩種方式，出血量較少且病情程度相對較樂觀患者可采用保守治療方法，而臨床手術的主要方向為清除血腫、降低出血后腦水腫與腦細胞分解、緩解顱內壓升高等，通過多方面的綜合控制來抑制疾病惡性循環狀態，進而改善病患臨床癥狀，確保良好的生存概率［6，7］。保守治療中仍缺乏療效明顯的相關藥物，只能以對癥支持和脫水降壓作為治療依據，經常會產生致殘或致死事件［8，9］。常規開顱手術治療疾病雖然可保證一定程度的臨床效果，但其手術創傷與時間均存在弊端，使得術后不良事件的發生率仍無法有效改善［10，11］。立體定向技術主要基于臨床影像學的發展而產生，通過CT 掃描作為輔助依據，聯合計算機數據分析來建立定向框架，進而有效保證血腫穿刺的良好定位效果，提高了外科手術的科學性［12，13］。在高血壓腦出血患者中采用立體定向的研究報道較多，蘇治國等［14］的研究中認為該種手術方法具有確切的臨床應用價值。

而單純采用該種技術開展手術仍具有一定程度的局限性，本次研究中在該技術的基礎上增加應用了顯微手術治療。在楊彬等［15］的研究中針對37 例高血壓腦出血患者開展了立體定向聯合顯微手術的治療方案，結果顯示在兩種手術的不同優勢發揮過程中彌補了單項手術存在的不足情況，而術后患者獲得了更為顯著的臨床效果。本次研究同樣在確保準確穿刺定位的同時經顯微鏡處理來完成小切口手術，改善治療過程中對病患腦組織的損傷情況，不但保證臨床手術的合理性，也極大增加了治療期間的安全性［16］。本研究中聯合應用顯微手術患者手術后3 天血腫量為10.4 ±3.9ml，術后1 周為7.3 ±2.1ml，與對照組比較存在統計學差異(P ＜0.05)。而黃旅黔等［17］的研究中也表明立體定向聯合顯微手術可充分提高患者的血腫清除率，證實聯合手術方式能夠促進血腫清除，保證迅速減壓進而避免出現繼發性損傷情況。筆者分析其優勢主要由于立體定向與顯微技術聯合應用過程中能夠充分起到相互輔助的作用，在良好的定位基礎上經顯微技術直達病灶部位，進而提高血腫的清除效果。術后NIHSS 評分獲得更明顯的改善效果，術后1 個月評分均值為16.9 ±3.5 分，治療后3個月為15.0 ±2.5 分，不但明顯低于治療前，也與對照組存在統計學差異，證實聯合手術方案具有更佳的改善效果。在臨床保證精準定位與小切口后，以最為順利的路徑到達病灶范圍，進而有效保護腦組織的侵害，將損傷程度大大降低。同時在血腫迅速減少與腦組織損傷降低的前提下，本組病例治療后ADL 評分以及自理能力改善情況均好于對照組，表現聯合手術治療可提高病患的生活自理程度。最終兩組樣本手術實際效果差異有統計學意義，進一步提示實施聯合手術的有效性。

綜上所述，針對高血壓腦出血患者采用立體定向聯合顯微手術能夠明顯清除血腫，提高生活自理能力，減少神經功能缺損。

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