聯合應用血必凈與鈉洛酮干預重癥胸腹損傷急性肝細胞功能損害的效果

李志偉 郭雅瓊 王文軍 徐 旭 董 浩 代文光 王樹龍 馬之嘉 付 芳 趙立強

急性肝細胞功能損害可發生于重癥胸腹損傷后任何階段，并加劇創傷后的病理、生理改變，多種損傷因素參與了急性肝細胞功能損害的發生，嚴重者可誘發多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，顯著影響患者預后和疾病轉歸［1～4］。筆者自2009 年1 月起開展了聯合應用血必凈(XBJ)與鈉洛酮(NX)干預重癥胸腹損傷后急性肝細胞功能損害方面的研究，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料:以2009 年1 月～2013 年6 月在筆者醫院急診科就診，創傷指數(trauma index，TI)≥17 分、除外合并顱腦損傷及急診死亡的胸腹損傷患者為入選標準，根據患方是否接受干預治療而分為兩組，干預治療組112 例，男性83 例，女性29 例，患者年齡16 ～76(43.59 ±16.33)歲。開放性損傷27 例，閉合性損傷85 例;墜落傷29 例，交通傷67 例，鈍器傷12 例，銳器傷4 例。傷后至就診時間:0.5 ～4(1.51 ±0.52)h，就診時收縮壓:50 ～95(78.31 ±12.44)mmHg;舒張壓:20 ～60(49.05 ± 10. 67)mmHg;心率:90 ～152(119. 73 ± 14. 27)次/分;TI:17 ～27(23.65 ±3.02)分。對照組57 例，男性38例，女性19 例，患者年齡17 ～79(44.73 ±18.62)歲。開放性損傷14 例，閉合性損傷43 例;墜落15 例，交通傷33 例，鈍器傷6 例，銳器傷3 例。傷后至就診時間:0.5 ～3.5(1. 47 ±0.34)h，就診時收縮壓:55 ～100(82.31 ±10.13)mmHg;舒張壓30 ～70(51. 48 ±9. 37)mmHg;心率:92 ～150(117. 49 ±14.85)次/分;TI:17 ～27(23.27 ±2.64)分。

2.干預治療與檢驗:傷者就診后立即搶救，積極抗休克、改善微循環、藥物止血、保護胃腸黏膜治療，同時檢查谷丙轉氨酶(alanine aminotransferas，ALT)、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor -α，TNF-α)、LPS、白細胞介素-6(interleukin -6，IL -6)、磷脂酶A2(phospholipase A2，PLA2);而后干預組給予血必凈(XBJ，天津紅日藥業股份有限公司生產，批號:0804112 ～1302171)200 ～300ml、鈉洛酮(NX，北京四環制藥有限公司，批號:2008112503 ～2012101903)20.0 ～40.0mg 靜脈滴注;患者入院時再次進行上述項目檢查。對照組患者基本治療同干預組，包括積極抗休克、改善微循環、藥物止血、保護胃腸黏膜治療，因無干預，故僅于入院時檢查同樣項目。ALT、AST 抽血后立即送檢，采用濕化學法用美國產強生350 檢測儀測定，試劑由美國強生生物制劑有限公司提供;由筆者醫院檢驗科測定。TNF-α、LPS、IL-6、PLA2抽血后在4℃條件下以3800r/min 離心15min，離心半徑15cm，所得上清液置于-70℃冰箱保存，TNF-α、IL-6 采用放射免疫法用西安產xh6080 放免儀測定，試劑由北京北方生物技術研究所提供。LPS、PLA2采用ELISA 法用西安產xh6080 放免儀測定，試劑由上海郎頓生物技術研究所提供，內蒙古醫院免疫中心測定。

結 果

1.一般結果:干預組搶救、檢查時間:5. 18 ±3.02h，后續救治期間，死亡12 例，男性8 例，女性4例，病死率10. 71%。死亡時間:24 ～114h，平均38.29 ±14.46h。死亡原因:MODS 6 例，彌散性血管內凝血(DIC)3 例，感染性休克2 例，急性呼吸窘迫綜合征1 例。對照組搶救、檢查時間:4 ～11(5. 84 ±3.73)h，后續救治期間死亡13 例，其中男性9 例，女性4 例，病死率22. 81%。死亡時間為22 ～98h(30.48 ±14.61)h。死亡原因:MODS 7 例，DIC 4 例，感染性休克2 例。

2.檢驗結果:①谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶檢驗結果見表1;②腫瘤壞死因子-α、內毒素、白細胞介素-6、磷脂酶A2檢驗結果見表2。

表1 ALT、AST 檢驗結果

表2 TNF-α、LPS、IL-6、PLA2 檢驗結果

討 論

重癥胸腹損傷刺激機體出現一系列病理、生理改變，包括炎性反應、微循環障礙、氧化應激、腸黏膜屏障損傷、內毒素(lipopolysaccharide，LPS)移位、氧自由基(oxygen free radical，OFR)生成、再灌注損傷等，導致全身炎性反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，進而引發免疫功能紊亂，促炎與抗炎反應失衡，導致包括急性肝細胞功能損害在內的多種嚴重并發癥的發生，是MODS 發生的重要原因［5～11］。對重癥胸腹損傷后急性肝細胞功能損害的早期干預，是改善預后、提高救治成功率的關鍵。本研究重點討論聯合應用XBJ 與NX 干預對急性肝細胞功能損害的效果。XBJ 是王今達教授以王清任的“血府逐瘀湯”為基礎發展的，由赤芍、川芎、丹參、紅花、當歸組成，有效成分為紅花黃色素A、川芎嗪、阿魏酸、丹參素、芍藥苷，可清除體內LPS，拮抗LPS 的促炎及細胞毒作用，可改善微循環，抑制多種促炎細胞因子的釋放，減少細胞內鈣超載和OFR 生成，通過提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，拮抗OFR 對細胞的損害作用，保護血管內皮細胞，修復受損的組織細胞，其保護作用呈明顯的劑量依賴性［12～15］。

β-內啡肽(β -EP)是一種自身損害因子，對呼吸和心血管系統有顯著的抑制作用，與創傷的嚴重程度相關，可促進OFR 的生成，加重氧化應激性損害，NX 則具有阻斷β -EP 的細胞毒作用，可穩定細胞膜、抑制并拮抗OFR 的生成及其作用、抑制生物膜脂質過氧化，阻斷β-EP 急劇增多對自由基、細胞因子生成的促進作用，保護腸黏膜細胞、阻止腸道細菌和LPS 易位［16，17］。結果顯示，干預組患者在給予XBJ、NX 治療后，ALT、AST、TNF -α、LPS、IL -6、PLA2濃度明顯下降，對照組患者ALT、AST、TNF -α、LPS、IL-6、PLA2則持續高表達，干預后與干預前及對照組比較，P ＜0.01，提示XBJ 和NX 聯合應用可顯著改善重癥胸腹損傷后的急性肝細胞功能損害，作用機制可能是XBJ 通過其中的丹參改善微循環、抗脂質過氧化、拮抗自由基，川芎清除氧自由基，赤芍總苷減輕氧自由基損傷，當歸多糖、紅花清除活性氧自由基等作用途徑，清除體內的LPS，抑制TNF -α、PLA2、IL -6 釋放，增加組織血液灌注，減輕組織的缺血-再灌注損傷。NX 則通過阻斷β -EP 促進自由基、細胞因子生成的作用，抑制炎性細胞因子合成、保護腸黏膜細胞、阻止腸道LPS 易位，穩定細胞膜、阻斷OFR 對生物膜脂質的過氧化損害，從而保護肝臟細胞的結構與功能，減輕重癥胸腹損傷后的急性肝細胞功能損害。但急診救治時間相對較短，XBJ 和NX 聯合應用干預的遠期效果尚有待于進一步研究。總之，急診救治重癥胸腹損傷，聯合應用XBJ、NX 可顯著改善急性肝細胞功能損害，對減少嚴重并發癥，預防MODS 具有重要的臨床意義。

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