不同模式血液凈化組合對膿毒癥血清PCT、hs-CRP及細胞因子的影響

唐忠平 李春棠 林鳳 紀媛

（貴陽市第一人民醫院重癥醫學科，貴州 貴陽，550002）

膿毒癥是指存在于血液或組織中各種致病微生物或其毒素作用于機體引起的一種全身性炎癥反應綜合征（SIRS）。由于機體產生的多種炎癥介質形成的炎癥“瀑布樣效應”，使炎癥反應進一步擴大甚至失控，最終可導致以細胞自身破壞為特征的全身性炎癥反應，嚴重者可發生多器官功能障礙。本研究通過觀察膿毒癥患者連續靜—靜脈血液濾過（CVVH）加血漿灌流（PP）或加血液灌流（HP）治療后，血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、白介素1（IL-1）、C-反應蛋白（hs-CRP）、前降鈣素原（PCT）濃度的變化，以比較兩種血液凈化模式的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取自2012年3月至2013年12月收住于貴陽市第一人民醫院重癥醫學科符合篩選標準的膿毒癥患者30例。隨機分為血液灌流＋連續靜—靜脈血液濾過組（HP＋CVVH，簡稱HP組）及血漿灌流＋連續靜—靜脈血液濾過組（PP＋CVVH，簡稱PP組）兩組，每組15例。本研究符合醫學倫理學標準，經醫院倫理委員會批準，所有治療獲得患者家屬知情同意。

1.2 入選標準

（1）所選研究病例均符合文獻［1］標準；（2）年齡18～70歲；（3）APACHE-Ⅱ評分≥15分，且≤30分；（4）患者或家屬愿意并均已簽署知情同意書；（5）無血液凈化治療的絕對禁忌證；（6）血液凈化治療時間≥24h。

1.3 排除標準

（1）年齡＜18歲或＞70歲；（2）有嚴重出血傾向，如活動性出血或凝血功能障礙；（3）重度貧血（血紅蛋白≤60g∕L）狀態；（4）對血液灌流器、體外循環、抗凝劑等過敏或其它嚴重過敏史；（5）心功能不全或嚴重心律失常不能耐受體外循環；（6）惡性腫瘤晚期；（7）APACHE-Ⅱ評分＜15分或＞30分；（8）不愿意簽屬知情同意書者或治療時間不足24h自動終止治療者；（9）存在終末期器官功能衰竭者；（10）存在腦血管意外；（11）未得到有效控制的嚴重糖尿病。

1.4 研究方法

1.4.1 常規治療 所有入選患者根據“2008年國際膿毒癥治療指南”［2］，均采用膿毒癥的集束化干預方案治療，包括早期復蘇、合理應用抗生素治療、做病原學診斷、積極控制感染源、適量液體治療、必要的機械通氣、合理控制血糖以及對原發病的專科治療等。

1.4.2 持續性血液凈化（CBP）治療 （1）血管通路：所有患者均選擇股靜脈置管。（2）抗凝方法：使用普通肝素或者低分子肝素鈣抗凝。（3）置換液配方：按南京軍區南京總醫院的配方，根據患者電解質、酸堿平衡水平作相應調整。（4）CBP濾器選擇：a.行CVVH時：AV 600S（由HF聚砜膜中空材料構成，費森尤斯公司）；置換液流量1 000～2 000mL／h，血液流量100～180mL／min。b.行HP時：廊坊愛爾碳腎灌流器（廊坊市愛爾血液凈化器材廠）；血液流量100～150mL／min。c.行PP時：用費森尤斯膜型血漿分離器PlasmafluxP2-Dry（濾膜面積0.6m2）、血漿吸附器Immusorba PH-350及配套管路（旭化成可樂麗醫療株式會社）。血泵流量120～150mL／min，血漿分離速度15～25mL／min。HP組和PP組均行常規基礎治療及支持治療，HP組在行血液灌流2h后再接著行CVVH治療；PP組在行血漿灌流2h后再接著行CVVH治療；所有患者的血液凈化時間均在24h以上。

1.4.3 標本的留取和檢測 留取兩組患者CBP治療0h、2h、6h、12h和24h靜脈血3mL，檢測兩組膿毒 癥 患 者 血 清 IL-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP 及PCT濃度。

1.4.4 統計學分析 采用統計軟件包SPSS 11.5進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

兩組患者一般情況：HP組男性8例，女性7例，年齡 （51.70±15.40）歲，APACHE-Ⅱ 評分（21.50±6.30）分，機械通氣5例；PP組男性9例，女性6例，年齡（55.30±16.30）歲，APACHE-Ⅱ評分（23.10±6.80）分，機械通氣6例。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 APACHE-Ⅱ評分

在兩組患者中，HP組APACHE-Ⅱ評分0h、12h、24h分別為（21.50±6.30）、（17.68±3.30）、（15.56±2.97）。PP 組0h、12h、24h分別為（23.10±6.80）、（15.30±2.80）、（13.20±2.50）。治療后APACHE－Ⅱ評分均顯著降低，PP組均低于HP組（P＜0.05）。

2.3 CBP對細胞因子水平的影響

2.3.1 CBP對IL-1水平的影響 同一時間與HP組比較，PP組于CBP治療2h時，IL-1下降明顯（P＜0.05），差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組膿毒癥患者IL-1的變化（±s，n＝15，ng／L）

表1 兩組膿毒癥患者IL-1的變化（±s，n＝15，ng／L）

注：同組與0h比較，＊P＜0.05，﹟P＜0.01；與 HP組比較，△P＜0.05

組別0h 2h 6h 12h 24h HP組 21.17±5.49 16.36±3.52﹟ 17.22±4.28＊18.62±3.17 19.24±3.96 PP組 22.81±5.98 13.58±4.05﹟△ 16.98±4.40﹟ 16.65±4.70＊ 16.95±5.00＊

2.3.2 CBP對IL-6水平的影響 同一時間與HP組比較，PP組于CBP治療2h時，IL-6下降明顯（P＜0.05），差異有統計學意義。見表2。

表2 兩組膿毒癥患者IL-6的變化（±s，n＝15，ng／L）

表2 兩組膿毒癥患者IL-6的變化（±s，n＝15，ng／L）

注：同組與0h比較，＊P＜0.05，﹟P＜0.01

組別0h 2h 6h 12h 24h HP組 29.25±10.70 21.78±9.20＊ 22.00±8.30＊24.60±8.50 25.50±8.00 PP組 28.38±11.20 15.38±7.15﹟△ 20.35±10.10＊ 19.70±8.25＊21.25±8.80

2.3.3 CBP對TNF－α水平的影響 HP組、PP組CBP治療2h、6h及12h后，TNF-α下降明顯（P＜0.05，P＜0.01，P＜0.05），差異有統計學意義。見表3。

表3 兩組膿毒癥患者TNF-α的變化（±s，n＝15，ng／L）

表3 兩組膿毒癥患者TNF-α的變化（±s，n＝15，ng／L）

注：同組與0h比較，＊P＜0.05，﹟P＜0.01

組別0h 2h 6h 12h 24h HP組 72.68±9.20 65.88±8.57＊ 63.17±8.767﹟ 66.00±8.707＊67.78±8.60 PP組 73.25±11.27 64.15±10.50＊ 61.13±9.85﹟ 63.97±9.50＊66.30±10.70

2.3.4 CBP對PCT水平的影響 HP組和PP組CBP治療2h、6h、12h、24h后PCT均明顯下降（HP組：P＜0.05，P＜0.05，P＜0.05，P＜0.05；PP組：P＜0.01，P＜0.01，P＜0.05，P＜0.05），差異有統計學意義。見表4。

表4 每組膿毒癥患者PCT的變化（±s，n＝15，ng／L）

表4 每組膿毒癥患者PCT的變化（±s，n＝15，ng／L）

注：同組與0h比較，＊P＜0.05，﹟P＜0.01

組別0h 2h 6h 12h 24h HP組 3.42±0.83 3.00±0.65＊ 2.75±0.55＊ 2.87±0.47＊ 2.80±0.40＊PP組 3.27±0.75 2.50±0.68﹟ 2.30±0.59﹟ 2.6±0.67＊ 2.75±0.42＊

2.3.5 CBP對hs-CRP水平的影響 HP組和PP組CBP治療2h、6h、12h、24h后hs-CRP顯著下降 （HP組：P＜0.05，P＜0.05，P＜0.05，P＜0.01；PP組：P＜0.05，P＜0.05，P＜0.01，P＜0.01），差異有統計學意義。見表5。

表5 兩組膿毒癥患者hs-CRP的變化（±s，n＝15，mg／L）

表5 兩組膿毒癥患者hs-CRP的變化（±s，n＝15，mg／L）

注：同組與0h比較，＊P＜0.05，﹟P＜0.01

組別0h 2h 6h 12h 24h HP組 10.40±3.00 8.15±2.97＊ 7.58±3.38＊ 7.12±4.00＊ 6.77±3.68﹟PP組 11.35±2.96 9.02±2.28＊ 8.50±2.72＊ 7.99±2.95﹟ 7.78±2.60﹟

3 討 論

由于嚴重感染、創傷、組織壞死和再灌注損傷等因素誘發機體的炎癥反應，釋放大量炎性介質，繼而引發持續性SIRS或代償性抗炎反應綜合征（CARS），最終導致 MODS［3］。有效控制 CARS、SIRS的發展是阻止病情加重的重要環節之一，而內毒素或組織損傷導致的大量炎性介質及細胞因子的釋放，已成為SIRS、CARS和MODS進一步發展的決定性因素。對炎癥反應早期加以控制，阻斷其繼續發展或行有效的循環中炎性介質的清除，重塑各種細胞因子生理性動態平衡狀態，調節免疫功能失衡，是防治這些綜合征的關鍵［4］。Sepsis患者，最初表現為明顯的炎癥反應，產生大量初始炎癥因子如TNF-α和IL-l等，繼而產生IL-6、IL-8等，同時伴隨抗炎因子IL-10等的產生［5］。

PCT是無激素活性的降鈣素前胎物質，被認為是炎癥性疾病的診斷和預警指標，屬中大分子物質，是細菌感染的快捷、敏感、準確的檢測手段。CRP是一種急性時相蛋白，屬中大分子物質，感染發生后4～6h即開始升高。CRP的檢測方法對有明確感染的顯性炎癥具有良好的檢出性，但對微炎癥狀態的檢測缺乏敏感性，而hs-CRP是區分低水平炎癥的敏感標志物，目前被認為是反映亞臨床炎癥的較好指標，也是預測心血管并發癥的重要因子［6］。TNF是一類具有炎癥介導作用的活性細胞因子，屬中大分子物質，在炎癥反應中起重要的作用，有活化的單核／巨噬細胞產生。IL-1的作用與TNF相似，屬中大分子物質，它可以導致發熱、T細胞和巨噬細胞的活化，還能活化環氧合酶和誘導型一氧化氮合酶；IL-6主要由單核－巨噬細胞、T細胞和纖維母細胞合成，屬中大分子物質，是機體感染后炎癥反應早期釋放的介質。

CBP是血液凈化領域最新成就之一，通過不斷完善的濾過、吸附和超濾等體外循環技術，可有效清除外源性毒物、藥物及由體內釋放的各種致病因子，目前已成為危重病及MODS患者的重要治療手段之一［7］。CBP作為膿毒癥患者的有效干預手段，特別是高流量的血液濾過模式，能夠較好地清除包括IL-1、IL-8、IL-6、TNF-α等炎癥細胞因子，有效阻斷膿毒癥的炎癥放大反應，進而糾正炎性因子的平衡。HP是指引出體外的患者血液經過具有廣譜解毒效應的血液灌流器，借助吸附的作用清除體內積累的有害的代謝產物或存在的外源性毒物，最后凈化血液后再回輸到患者體內的一種凈化療法。PP的基本過程是將患者的血液經血泵引出，經過血漿分離器，分離血漿和血細胞成分，分離后的血漿經過血漿灌流器（免疫吸附柱），經血漿灌流器凈化后同血細胞回輸患者體內。血漿分離器用于分離出血漿，使之能與吸附柱相互作用，這樣可有效避免血細胞有型成分與吸附柱的直接接觸而被破壞，同時也促使吸附柱與血漿中的有害物質充分結合，一定程度上降低了不良反應發生率，提高吸附效能。CVVH清除細胞因子的機制是模擬正常人腎小球濾過的方式以清除血漿中的水和溶質，并通過補充置換液的方法模擬腎小管的重吸收功能；其清除細胞因子的另一機制為利用吸附作用可將大多數細胞因子結合到濾過膜上，吸附程度基于膜依賴性和介質依賴性。

本研究發現，HP及PP對清除PCT、hs-CRP、IL-1、IL-6、TNF-α效果明顯，但兩組行CVVH 時對上述因子的清除存在程度和持續時間上的差異，PP組同HP組CBP治療后的同一時間點比較，在不同因子清除同樣存在程度及持續時間上的差異，PP組清除上述因子優于HP組。分析其原因可能為：（1）半透膜的吸附作用在2～4h即飽和，本研究兩組是在CVVH 4h后才第一次抽血檢測，超過吸附高峰時間；（2）本研究入院患者行CVVH治療時均處于疾病進展期，炎癥介質繼續被激活釋放；（3）炎癥介質自身穩定性、蛋白結合特性的影響；（4）血液中炎癥介質與組織間存在交換，且炎癥介質在不同組織的濃度不同，故血清中炎癥介質水平并不能反映它們在局部的真正水平；（5）一些重癥感染者處于免疫抑制狀態，其外周血炎癥介質水平并不高；（6）樣本數量較少；（7）PP組行血漿灌流時由于是將血液經過血漿分離器分離出血漿，分離出的血漿再經血漿灌流器（免疫吸附柱）灌流，理論上更能夠充分提高血漿中 PCT、hs-CRP、IL-1、IL-6及 TNF－α的清除效能，故PP組清除上述因子優于HP組。

本研究結果表明，HP＋CVVH和PP＋CVVH治療對提高膿毒癥患者預后、降低死亡率效果明顯；而PP組與HP組APACHE-Ⅱ評分于治療12h、24 h同一時間比較有所差異，提示PP＋CVVHP組合對改善膿毒癥患者預后優于HP＋CVVHP組合。

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