翼狀胬肉的治療進(jìn)展

彭鳳姣綜述 劉萬(wàn)麗審校

（1．貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院12級(jí)眼科專業(yè)，貴州 貴陽(yáng)550004；2．貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，貴州 貴陽(yáng)550004）

翼狀胬肉是在瞼裂部出現(xiàn)肥厚的球結(jié)膜及結(jié)膜下組織向角膜表面生長(zhǎng)并與結(jié)膜相連，呈三角形侵入的纖維血管樣組織，屬于慢性炎癥病變，可引起眼部紅、痛不適，嚴(yán)重者導(dǎo)致視力下降、妨礙眼球運(yùn)動(dòng)等問(wèn)題［1］。翼狀胬肉病因不明，發(fā)病機(jī)理較多。早期胬肉較小且靜止，一般不需治療，但盡可能減少風(fēng)沙、陽(yáng)光等刺激。晚期治療主要依靠手術(shù)切除，但單純切除復(fù)發(fā)率較高，且復(fù)發(fā)后的胬肉增生更迅速，較術(shù)前更大，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉較單純性翼狀胬肉肥厚，易發(fā)生瞼球粘連，使得眼球活動(dòng)功能受限［2］。臨床翼狀胬肉的手術(shù)適應(yīng)證是［3］：（1）胬肉為進(jìn)行性，肥厚且充血；（2）胬肉已侵入瞳孔影響視力；（3）翼狀胬肉妨礙眼球運(yùn)動(dòng)；（4）翼狀胬肉有礙美容或妨礙進(jìn)行其它眼部手術(shù)。

1 傳統(tǒng)單純切除術(shù)

翼狀胬肉傳統(tǒng)單純切除術(shù)常用的手術(shù)方式：（1）翼狀胬肉轉(zhuǎn)位埋藏法：其原理是改變胬肉的生長(zhǎng)方向來(lái)抑制胬肉的發(fā)展。將翼狀胬肉頭部與角膜鞏膜分離，盡量分離干凈，把已分離好的胬肉頭部轉(zhuǎn)移到上方或下方近穹窿部球結(jié)膜下縫合固定。（2）翼狀胬肉切除、鞏膜暴露法：胬肉切除后，徹底清理病變鞏膜區(qū)，使病變角膜附近鞏膜小范圍裸露。此手術(shù)方法術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)69%［4］。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作相對(duì)方便、耗時(shí)少、容易實(shí)施，易被基層醫(yī)院使用。

2 改良術(shù)式

隨著術(shù)中使用顯微鏡，使得翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率降低［5］，治療也出現(xiàn)了多種手術(shù)方式。目前主要手術(shù)方式有：翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植和羊膜移植術(shù)。

2．1 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體游離球結(jié)膜瓣移植術(shù)方法是手術(shù)切除胬肉后，根據(jù)鞏膜裸露面積大小在上方穹窿部取一適宜的游離結(jié)膜瓣，分離干凈其下的筋膜組織，移植到相應(yīng)的鞏膜裸露區(qū)，用10－0可吸收縫線縫合固定。研究表明，自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后復(fù)發(fā)率為 2%～16%［6－7］。冉衛(wèi)華［8］將自體結(jié)膜瓣移植術(shù)與單純胬肉切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，兩者復(fù)發(fā)率分別為4．26%和20．78%，結(jié)果表明自體結(jié)膜瓣移植術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率比單純胬肉切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低。自體結(jié)膜瓣移植可更新局部組織，改善生長(zhǎng)環(huán)境，并且移植的結(jié)膜瓣和近角膜緣的鞏膜暴露起到了阻止胬肉組織向角膜生長(zhǎng)的屏障作用。

2．2 翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù) 1995年Kim和Tseng將羊膜引入眼科領(lǐng)域，Meller等成功利用羊膜修復(fù)兔眼角膜上皮后，羊膜就廣泛應(yīng)用于眼科領(lǐng)域。羊膜從細(xì)胞滋養(yǎng)層衍化而來(lái)，是人兩層胎膜的內(nèi)層，正常的羊膜透明，無(wú)血管、神經(jīng)及淋巴組織，其抗原性很低，很少有排斥反應(yīng)發(fā)生。羊膜可促進(jìn)上皮細(xì)胞黏附移行，誘導(dǎo)上皮分化，是較為理想的載體，促進(jìn)上皮的愈合，維持正常上皮表型，減輕炎癥及血管化，抑制纖維組織增生及瘢痕形成［9－10］。手術(shù)方法：常規(guī)切除胬肉，徹底清除角膜的胬肉組織及結(jié)膜下的纖維組織，取大小合適的羊膜植片，上皮面朝上，平鋪于裸露的鞏膜床角膜緣處，將羊膜組織固定于淺層鞏膜上，使羊膜與角膜緣及結(jié)膜組織緊密對(duì)合，平整地貼附于植床上。夏向軍等［11］應(yīng)用生物羊膜移植術(shù)治療翼狀胬肉61眼，2眼復(fù)發(fā)。王艷［12］報(bào)道，分別用羊膜移植術(shù)與結(jié)膜移植術(shù)治療翼狀胬肉，發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植組術(shù)后復(fù)發(fā)率較聯(lián)合自體結(jié)膜移植組術(shù)后復(fù)發(fā)率低。羊膜優(yōu)點(diǎn)是成形范圍大，易保存，利用率高；但其缺點(diǎn)是羊膜取存不當(dāng)有引起感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2．3 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)1971年Davanger等［13］發(fā)現(xiàn)角膜上皮細(xì)胞可由周邊向角膜中心移動(dòng)的特點(diǎn)，并提出了角膜緣干細(xì)胞的假設(shè)，直到1986年Schemer等才證實(shí)了確實(shí)存在角膜緣干細(xì)胞。角膜緣干細(xì)胞是分開(kāi)角膜與結(jié)膜的獨(dú)特結(jié)構(gòu)，具有Vogt柵欄作用。由于外界因素使內(nèi)外眥部角膜緣干細(xì)胞受損，導(dǎo)致角膜緣的屏障功能減弱，結(jié)膜上皮和新生血管長(zhǎng)入而形成胬肉的好發(fā)部位。角膜緣干細(xì)胞能夠不斷分裂增生并產(chǎn)生中末分化細(xì)胞，從而補(bǔ)充了脫落的角膜上皮細(xì)胞來(lái)維持眼表的平衡［14］，干細(xì)胞移植可為病變區(qū)提供正常的角膜緣干細(xì)胞，起到了柵欄作用，阻止了異常組織和源于結(jié)膜的新生血管侵入角膜，從而可有效防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)［15］。Willey等［16］于1991年利用測(cè)定干細(xì)胞特異性蛋白分布的方法發(fā)現(xiàn)，上下兩側(cè)角膜緣干細(xì)胞分布較鼻顳側(cè)多。又因上部有豐富的結(jié)膜，同時(shí)上瞼遮蓋為自體結(jié)膜角膜緣上皮移植提供良好解剖部位，故于上方取角膜緣干細(xì)胞。手術(shù)方法：常規(guī)切除胬肉后，在上方取角膜緣干細(xì)胞在內(nèi)的結(jié)膜組織植片，盡量不帶筋膜下組織，植片的角膜緣側(cè)與植床的角膜緣側(cè)對(duì)位吻合，上皮面朝上，并固定于淺層鞏膜上。蔡春梅等［17］將193例（217眼）翼狀胬肉患者分成三組，自體角膜緣干細(xì)胞移植組（A組）、羊膜移植組（B組）、單純胬肉切除組（C組），術(shù)后平均隨訪1年，A組復(fù)發(fā)4眼，復(fù)發(fā)率4．94%；B組復(fù)發(fā)10眼，復(fù)發(fā)率15．9%；C組復(fù)發(fā)23眼，復(fù)發(fā)率31．5%。結(jié)論是與單純翼狀胬肉切除術(shù)和羊膜移植術(shù)相比，自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉復(fù)發(fā)率低，是治療翼狀胬肉較好的手術(shù)方法。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是角膜緣干細(xì)胞移植取材方便，安全，經(jīng)濟(jì)，無(wú)排異反應(yīng)，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低；其缺點(diǎn)是取植片范圍局限，不能大范圍取植片，損傷了一定健康組織。

2．4 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植和羊膜移植術(shù) 羊膜上皮細(xì)胞可產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子如纖維生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等，它們可調(diào)節(jié)結(jié)膜、角膜細(xì)胞的增殖與分化而在眼表重建中發(fā)揮積極作用。自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合羊膜移植術(shù)是角膜緣干細(xì)胞在羊膜植片基礎(chǔ)上利用其載體提供健康的上皮下基質(zhì)環(huán)境，有利于上皮細(xì)胞的移行，增加上皮細(xì)胞和基底膜的黏附作用，逐漸有新的細(xì)胞長(zhǎng)出，形成新的“柵欄”結(jié)構(gòu)來(lái)防止胬肉的復(fù)發(fā)。手術(shù)方法：常規(guī)胬肉切除后，取大小適中的羊膜植片平鋪于裸露的鞏膜及角膜緣創(chuàng)面上，上皮面朝上，上下將其固定于淺層鞏膜上。再將帶有角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜植片平鋪于羊膜床上，上皮面朝上，植片的角膜緣側(cè)與植床的角膜緣側(cè)對(duì)位吻合，將植片固定貼附于淺層鞏膜上。李艷春［18］將121例157眼，分為A組63例（83眼），行單純胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞和生物羊膜移植術(shù)；B組58例（74眼）行單純胬肉切除術(shù)，結(jié)果隨訪1年，A組痊愈60只眼，復(fù)發(fā)3眼，復(fù)發(fā)率為3．6%；B組痊愈44只眼，復(fù)發(fā)14眼，復(fù)發(fā)率為18．9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是克服了取材的受限，而且有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；但是手術(shù)方法相對(duì)較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

2．5 術(shù)中聯(lián)合絲裂霉素C（MMC）的應(yīng)用 MMC是一種周期性非特異性抗代謝性藥物，通過(guò)抑制增殖期DNA的復(fù)制，對(duì)增殖各期的細(xì)胞均有殺傷作用，抑制蛋白質(zhì)的合成，從而阻止細(xì)胞分化和復(fù)制，有強(qiáng)大抑制成纖維細(xì)胞增殖的作用，減少術(shù)后瘢痕的形成，從而抑制了翼狀胬肉的復(fù)發(fā)［19－20］。切除胬肉后，將浸潤(rùn)了MMC溶液的棉片放置在切除胬肉后裸露的鞏膜上3～5min后用生理鹽水沖洗干凈。朱大勇等［21］報(bào)道翼狀胬肉單純切除聯(lián)合應(yīng)用低濃度絲裂霉素C，術(shù)后復(fù)發(fā)率為3．39%，單純胬肉切除組的術(shù)后復(fù)發(fā)率為14．81%，兩組比較差異有顯著性。但絲裂霉素C具有毒性，可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)療，包括角鞏膜溶解變薄、鞏膜壞死、繼發(fā)性青光眼、角膜穿孔等，目前多不采用。

3 其它治療方法

3．1 放射線照射治療 Willmer等［22］發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉通過(guò)顯微手術(shù)切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)后使用20kv－x射線放療對(duì)具有高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的病例有很好的療效。電離輻射可損害細(xì)胞的遺傳性，減弱細(xì)胞的分化，阻止纖維細(xì)胞的增殖和血管的形成。方法是胬肉切除后聯(lián)合β射線照射。但其并發(fā)癥有鞏膜萎縮壞死、晶狀體混雜等，并且費(fèi)用較高。

3．2 激光治療 通過(guò)激光的熱效應(yīng)，使新生血管及擴(kuò)張的結(jié)膜血管閉塞，致胬肉處于“貧血”狀態(tài)，生長(zhǎng)緩慢或停止生長(zhǎng)、萎縮變小［23］。陳建華等［24］用 Nd YAG激光對(duì)95只眼角膜淺表新生血管進(jìn)行治療，療效肯定。準(zhǔn)分子激光可通過(guò)對(duì)翼狀胬肉病變區(qū)角鞏膜緣組織精密地切削使其表面光滑，從而使切削區(qū)上皮化。李良毛等［25］通過(guò)準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)（PTK）聯(lián)合絲裂霉素C治療初發(fā)性翼狀胬肉，術(shù)后隨訪觀察至少1年以上，結(jié)論是PTK作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，有利于創(chuàng)面角膜上皮修復(fù)，減少角膜散光，從而改善視功能；其與MMC聯(lián)合應(yīng)用，能有效地降低翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率。此方法優(yōu)點(diǎn)是損傷小，術(shù)野清晰，感染機(jī)會(huì)小，手術(shù)時(shí)間短；并發(fā)癥有結(jié)膜灼傷，結(jié)膜出血較多，激光機(jī)價(jià)格相對(duì)較貴。

3．3 抗－VEGF藥物 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是目前發(fā)現(xiàn)的功能最強(qiáng)的血管形成促進(jìn)因子，它能增加微血管的通透性（尤其是微小血管的通透性），引起血漿蛋白滲漏到細(xì)胞外基質(zhì)，并在細(xì)胞外基質(zhì)中沉著，為纖維母細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷入提供條件，同時(shí)為新生血管網(wǎng)提供營(yíng)養(yǎng)。Park等［26］研究證實(shí)翼狀胬肉患者發(fā)病與VEGF具有高度相關(guān)性。Khalfaoui等［27］對(duì)突尼斯地區(qū)的正常人及翼狀胬肉并處于活動(dòng)期的患者和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者的結(jié)膜組織進(jìn)行了對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)VEGF在復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中表達(dá)的免疫活性更強(qiáng)。抗－VEGF藥物的使用能夠誘導(dǎo)異常血管，延緩胬肉的生長(zhǎng)。

3．4 纖維蛋白膠 是根據(jù)血液凝固機(jī)制而制成的一種生物粘合劑。1909年報(bào)道纖維蛋白膠具有止血作用，后被Katzin應(yīng)用于眼科兔眼角膜移植。纖維蛋白膠能夠促進(jìn)傷口愈合，封閉組織缺損；減輕炎癥反應(yīng)，縮短手術(shù)時(shí)間并減輕患者術(shù)后痛苦。Bora Yuksel等［28］通過(guò)生物蛋白膠與可縫線的比較發(fā)現(xiàn)，生物蛋白膠組比可吸收縫線組具有更低的復(fù)發(fā)率。

總之，翼狀胬肉的治療方法較多，多數(shù)學(xué)者主張以手術(shù)治療為主，改良術(shù)式治療的目的是為了降低復(fù)發(fā)率。據(jù)目前的文獻(xiàn)資料證明，新的手術(shù)方法使復(fù)發(fā)率降低、恢復(fù)加快、并發(fā)癥的發(fā)生率降低，達(dá)到了良好的療效。自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)臺(tái)羊膜移植術(shù)提供了兩道屏障來(lái)降低復(fù)發(fā)率，該手術(shù)方式對(duì)于臨床醫(yī)生有一定參考意義。

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