翼狀胬肉的治療進展

彭鳳姣綜述 劉萬麗審校

（1．貴陽醫學院12級眼科專業，貴州 貴陽550004；2．貴陽醫學院附屬醫院眼科，貴州 貴陽550004）

翼狀胬肉是在瞼裂部出現肥厚的球結膜及結膜下組織向角膜表面生長并與結膜相連，呈三角形侵入的纖維血管樣組織，屬于慢性炎癥病變，可引起眼部紅、痛不適，嚴重者導致視力下降、妨礙眼球運動等問題［1］。翼狀胬肉病因不明，發病機理較多。早期胬肉較小且靜止，一般不需治療，但盡可能減少風沙、陽光等刺激。晚期治療主要依靠手術切除，但單純切除復發率較高，且復發后的胬肉增生更迅速，較術前更大，復發性翼狀胬肉較單純性翼狀胬肉肥厚，易發生瞼球粘連，使得眼球活動功能受限［2］。臨床翼狀胬肉的手術適應證是［3］：（1）胬肉為進行性，肥厚且充血；（2）胬肉已侵入瞳孔影響視力；（3）翼狀胬肉妨礙眼球運動；（4）翼狀胬肉有礙美容或妨礙進行其它眼部手術。

1 傳統單純切除術

翼狀胬肉傳統單純切除術常用的手術方式：（1）翼狀胬肉轉位埋藏法：其原理是改變胬肉的生長方向來抑制胬肉的發展。將翼狀胬肉頭部與角膜鞏膜分離，盡量分離干凈，把已分離好的胬肉頭部轉移到上方或下方近穹窿部球結膜下縫合固定。（2）翼狀胬肉切除、鞏膜暴露法：胬肉切除后，徹底清理病變鞏膜區，使病變角膜附近鞏膜小范圍裸露。此手術方法術后復發率可高達69%［4］。該手術的優點是操作相對方便、耗時少、容易實施，易被基層醫院使用。

2 改良術式

隨著術中使用顯微鏡，使得翼狀胬肉的復發率降低［5］，治療也出現了多種手術方式。目前主要手術方式有：翼狀胬肉切除聯合結膜瓣移植術、翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術、翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術、翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植和羊膜移植術。

2．1 翼狀胬肉切除聯合自體游離球結膜瓣移植術方法是手術切除胬肉后，根據鞏膜裸露面積大小在上方穹窿部取一適宜的游離結膜瓣，分離干凈其下的筋膜組織，移植到相應的鞏膜裸露區，用10－0可吸收縫線縫合固定。研究表明，自體結膜瓣移植術后復發率為 2%～16%［6－7］。冉衛華［8］將自體結膜瓣移植術與單純胬肉切除術進行對比，術后隨訪12～24個月，兩者復發率分別為4．26%和20．78%，結果表明自體結膜瓣移植術術后復發率比單純胬肉切除術術后復發率低。自體結膜瓣移植可更新局部組織，改善生長環境，并且移植的結膜瓣和近角膜緣的鞏膜暴露起到了阻止胬肉組織向角膜生長的屏障作用。

2．2 翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術 1995年Kim和Tseng將羊膜引入眼科領域，Meller等成功利用羊膜修復兔眼角膜上皮后，羊膜就廣泛應用于眼科領域。羊膜從細胞滋養層衍化而來，是人兩層胎膜的內層，正常的羊膜透明，無血管、神經及淋巴組織，其抗原性很低，很少有排斥反應發生。羊膜可促進上皮細胞黏附移行，誘導上皮分化，是較為理想的載體，促進上皮的愈合，維持正常上皮表型，減輕炎癥及血管化，抑制纖維組織增生及瘢痕形成［9－10］。手術方法：常規切除胬肉，徹底清除角膜的胬肉組織及結膜下的纖維組織，取大小合適的羊膜植片，上皮面朝上，平鋪于裸露的鞏膜床角膜緣處，將羊膜組織固定于淺層鞏膜上，使羊膜與角膜緣及結膜組織緊密對合，平整地貼附于植床上。夏向軍等［11］應用生物羊膜移植術治療翼狀胬肉61眼，2眼復發。王艷［12］報道，分別用羊膜移植術與結膜移植術治療翼狀胬肉，發現翼狀胬肉切除聯合羊膜移植組術后復發率較聯合自體結膜移植組術后復發率低。羊膜優點是成形范圍大，易保存，利用率高；但其缺點是羊膜取存不當有引起感染的風險。

2．3 翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術1971年Davanger等［13］發現角膜上皮細胞可由周邊向角膜中心移動的特點，并提出了角膜緣干細胞的假設，直到1986年Schemer等才證實了確實存在角膜緣干細胞。角膜緣干細胞是分開角膜與結膜的獨特結構，具有Vogt柵欄作用。由于外界因素使內外眥部角膜緣干細胞受損，導致角膜緣的屏障功能減弱，結膜上皮和新生血管長入而形成胬肉的好發部位。角膜緣干細胞能夠不斷分裂增生并產生中末分化細胞，從而補充了脫落的角膜上皮細胞來維持眼表的平衡［14］，干細胞移植可為病變區提供正常的角膜緣干細胞，起到了柵欄作用，阻止了異常組織和源于結膜的新生血管侵入角膜，從而可有效防止翼狀胬肉復發［15］。Willey等［16］于1991年利用測定干細胞特異性蛋白分布的方法發現，上下兩側角膜緣干細胞分布較鼻顳側多。又因上部有豐富的結膜，同時上瞼遮蓋為自體結膜角膜緣上皮移植提供良好解剖部位，故于上方取角膜緣干細胞。手術方法：常規切除胬肉后，在上方取角膜緣干細胞在內的結膜組織植片，盡量不帶筋膜下組織，植片的角膜緣側與植床的角膜緣側對位吻合，上皮面朝上，并固定于淺層鞏膜上。蔡春梅等［17］將193例（217眼）翼狀胬肉患者分成三組，自體角膜緣干細胞移植組（A組）、羊膜移植組（B組）、單純胬肉切除組（C組），術后平均隨訪1年，A組復發4眼，復發率4．94%；B組復發10眼，復發率15．9%；C組復發23眼，復發率31．5%。結論是與單純翼狀胬肉切除術和羊膜移植術相比，自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉復發率低，是治療翼狀胬肉較好的手術方法。該手術的優點是角膜緣干細胞移植取材方便，安全，經濟，無排異反應，恢復快，復發率相對較低；其缺點是取植片范圍局限，不能大范圍取植片，損傷了一定健康組織。

2．4 翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植和羊膜移植術 羊膜上皮細胞可產生多種生長因子如纖維生長因子、肝細胞生長因子及轉化生長因子等，它們可調節結膜、角膜細胞的增殖與分化而在眼表重建中發揮積極作用。自體角膜緣干細胞移植聯合羊膜移植術是角膜緣干細胞在羊膜植片基礎上利用其載體提供健康的上皮下基質環境，有利于上皮細胞的移行，增加上皮細胞和基底膜的黏附作用，逐漸有新的細胞長出，形成新的“柵欄”結構來防止胬肉的復發。手術方法：常規胬肉切除后，取大小適中的羊膜植片平鋪于裸露的鞏膜及角膜緣創面上，上皮面朝上，上下將其固定于淺層鞏膜上。再將帶有角膜緣干細胞的結膜植片平鋪于羊膜床上，上皮面朝上，植片的角膜緣側與植床的角膜緣側對位吻合，將植片固定貼附于淺層鞏膜上。李艷春［18］將121例157眼，分為A組63例（83眼），行單純胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞和生物羊膜移植術；B組58例（74眼）行單純胬肉切除術，結果隨訪1年，A組痊愈60只眼，復發3眼，復發率為3．6%；B組痊愈44只眼，復發14眼，復發率為18．9%，兩組比較差異有統計學意義。該手術優點是克服了取材的受限，而且有效降低術后復發率；但是手術方法相對較復雜，手術時間較長。

2．5 術中聯合絲裂霉素C（MMC）的應用 MMC是一種周期性非特異性抗代謝性藥物，通過抑制增殖期DNA的復制，對增殖各期的細胞均有殺傷作用，抑制蛋白質的合成，從而阻止細胞分化和復制，有強大抑制成纖維細胞增殖的作用，減少術后瘢痕的形成，從而抑制了翼狀胬肉的復發［19－20］。切除胬肉后，將浸潤了MMC溶液的棉片放置在切除胬肉后裸露的鞏膜上3～5min后用生理鹽水沖洗干凈。朱大勇等［21］報道翼狀胬肉單純切除聯合應用低濃度絲裂霉素C，術后復發率為3．39%，單純胬肉切除組的術后復發率為14．81%，兩組比較差異有顯著性。但絲裂霉素C具有毒性，可產生嚴重的并發療，包括角鞏膜溶解變薄、鞏膜壞死、繼發性青光眼、角膜穿孔等，目前多不采用。

3 其它治療方法

3．1 放射線照射治療 Willmer等［22］發現翼狀胬肉通過顯微手術切除聯合自體結膜移植術后使用20kv－x射線放療對具有高度復發危險的病例有很好的療效。電離輻射可損害細胞的遺傳性，減弱細胞的分化，阻止纖維細胞的增殖和血管的形成。方法是胬肉切除后聯合β射線照射。但其并發癥有鞏膜萎縮壞死、晶狀體混雜等，并且費用較高。

3．2 激光治療 通過激光的熱效應，使新生血管及擴張的結膜血管閉塞，致胬肉處于“貧血”狀態，生長緩慢或停止生長、萎縮變小［23］。陳建華等［24］用 Nd YAG激光對95只眼角膜淺表新生血管進行治療，療效肯定。準分子激光可通過對翼狀胬肉病變區角鞏膜緣組織精密地切削使其表面光滑，從而使切削區上皮化。李良毛等［25］通過準分子激光治療性角膜切削術（PTK）聯合絲裂霉素C治療初發性翼狀胬肉，術后隨訪觀察至少1年以上，結論是PTK作為一種微創的手術方法，有利于創面角膜上皮修復，減少角膜散光，從而改善視功能；其與MMC聯合應用，能有效地降低翼狀胬肉的術后復發率。此方法優點是損傷小，術野清晰，感染機會小，手術時間短；并發癥有結膜灼傷，結膜出血較多，激光機價格相對較貴。

3．3 抗－VEGF藥物 血管內皮生長因子（VEGF）是目前發現的功能最強的血管形成促進因子，它能增加微血管的通透性（尤其是微小血管的通透性），引起血漿蛋白滲漏到細胞外基質，并在細胞外基質中沉著，為纖維母細胞和血管內皮細胞的遷入提供條件，同時為新生血管網提供營養。Park等［26］研究證實翼狀胬肉患者發病與VEGF具有高度相關性。Khalfaoui等［27］對突尼斯地區的正常人及翼狀胬肉并處于活動期的患者和復發性翼狀胬肉患者的結膜組織進行了對照研究，發現VEGF在復發性翼狀胬肉中表達的免疫活性更強。抗－VEGF藥物的使用能夠誘導異常血管，延緩胬肉的生長。

3．4 纖維蛋白膠 是根據血液凝固機制而制成的一種生物粘合劑。1909年報道纖維蛋白膠具有止血作用，后被Katzin應用于眼科兔眼角膜移植。纖維蛋白膠能夠促進傷口愈合，封閉組織缺損；減輕炎癥反應，縮短手術時間并減輕患者術后痛苦。Bora Yuksel等［28］通過生物蛋白膠與可縫線的比較發現，生物蛋白膠組比可吸收縫線組具有更低的復發率。

總之，翼狀胬肉的治療方法較多，多數學者主張以手術治療為主，改良術式治療的目的是為了降低復發率。據目前的文獻資料證明，新的手術方法使復發率降低、恢復加快、并發癥的發生率降低，達到了良好的療效。自體角膜緣干細胞移植聯臺羊膜移植術提供了兩道屏障來降低復發率，該手術方式對于臨床醫生有一定參考意義。

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