超聲在剖宮產瘢痕部位妊娠的應用價值

姚慶榮 金曉倩 彭麗珊

（貴州省人民醫院超聲中心，貴州 貴陽550002）

剖宮產瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產率的增加、醫學診療水平的進步及醫務人員對本病認識的提高，CSP的發病率呈上升趨勢［1－2］。CSP早期臨床表現缺乏特異性，一旦處理不當盲目行清宮術或繼續妊娠，后果嚴重，甚至會危及患者生命，因此早期正確診斷、及時治療是關鍵。現對收治我院的23例CSP病例資料進行回顧性分析，旨在進一步加深對CSP的認識。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012年8月至2014年3月就診于貴州省人民醫院的CSP患者共23例，年齡22～42歲，平均（32．3±5．7）歲；既往均有剖宮產史；停經39～90d，平均57．40d；人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β－HCG）66．27～90 946．00IU／mL，平均13 431．27IU／mL。23例患者中2例無明顯癥狀，僅尿HCG陽性，要求終止妊娠；14例表現為不規則陰道流血；7例（包括外院及本院）術前未能診斷CPS，因在人流術中大出血而進一步診治入院。

1．2 儀器與方法 美國GE公司生產的Voluson E8彩色超聲診斷儀及德國西門子公司生產的Acuson Sequoia 512彩色超聲診斷儀，探頭頻率3．5～7．0MHz。使用經腹或經陰道超聲探頭，進行多切面掃查。重點觀察孕囊著床位置及與剖宮產瘢痕的關系，若為瘢痕妊娠則進一步觀察妊娠物的大小、形態、內部回聲、瘢痕處的子宮肌層厚度及周邊血供情況。彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）檢查時將彩色增益調整到剛好不出現噪聲為準。目前，對該病還沒有統一的診斷標準，查閱相關文獻，本文采用謝紅寧［3－4］等報道子宮瘢痕妊娠超聲診斷標準：（1）孕囊的滋養細胞著床于子宮前壁下段瘢痕處；（2）子宮腔內無孕囊，宮頸管內無孕囊，孕囊或妊娠物位于子宮前壁下段瘢痕處；（3）彩超在子宮下段瘢痕處可觀察到著床部位的滋養層細胞血流信號及頻譜。

2 結 果

2．1 超聲檢查結果 本組23例患者中超聲診斷CSP 22例，全部經病理證實，超聲診斷CSP正確率95．65%；1例我院首診誤診為宮內早孕而于門診行清宮術中大出血，誤診率為4．35%。

2．2 聲像圖特征分類 根據聲像圖特征分為二大類型：（1）單純孕囊型：按聲像圖特征又分為2亞型：a．外生型：孕囊在瘢痕處向肌層內深入、發育，孕囊完全位于瘢痕處肌層內，被該處纖維組織包繞，形成CSP，其結局是在妊娠早期就有出血、子宮破裂的危險。聲像圖表現為孕囊陷入剖宮產瘢痕肌壁內，血流豐富，此型孕囊與膀胱壁之間肌層菲薄，孕囊最大直徑0．70～3．00cm，此型本組共5例，其中3例孕囊內可見卵黃囊及胚芽，2例孕囊內未見胚芽。b．內生型：孕囊在瘢痕處著床，但種植較淺，孕囊可向宮腔內甚至頸管內呈內向型發育，結局有可能繼續妊娠，形成胎盤前置或低置。聲像圖表現為孕囊位于剖宮產瘢痕表面，血流不豐富，此型孕囊和膀胱之間可見肌層回聲，孕囊最大直徑1．10～6．70cm，肌層厚度0．25～0．40cm，此型本組共7例。（2）不均質包塊型：聲像圖表現為子宮稍增大，宮腔中上段內未見孕囊，子宮前壁下段可見囊實性或實性包塊，邊界不清，內部回聲不均質，可呈低回聲、中等回聲或無回聲，包塊突向前壁肌層內，包塊與膀胱壁之間肌層變薄，CDFI顯示包塊周邊血流較豐富，此型本組占11例。包塊最大直徑4．30～7．10cm，其中6例前壁肌層菲薄，血供豐富。

2．3 治療 本組23例中，11例采用米非司酮及米索前列腺素治療，當胚胎死亡、血β－HCG明顯下降后在超聲引導下行清宮術；10例行雙側子宮動脈栓塞術＋超聲引導下清宮術；1例行子宮動脈灌注＋超聲引導下清宮術；1例因病灶突破漿膜層行子宮前壁下段病灶局部切除術，均取得滿意的治療效果。刮出物或流出物病理學檢查全部證實為退變壞死的絨毛組織。

3 討 論

CSP是指妊娠物種植于剖宮產的子宮切口瘢痕處，是一種發生在子宮內的異位妊娠。早孕期如誤診為宮內早孕，行不當清宮終止妊娠時，易引起難以控制的大出血，可導致失血性休克。早期及時、正確的診斷對指導臨床治療有著重要的意義。而依據病灶位置、大小、回聲特點、肌壁厚度及血流情況等信息，超聲能夠為CSP的診斷與鑒別診斷提供可靠的依據，在臨床選擇個性化治療方案、指導治療及隨診方面起著至關重要的作用，特別是在保守治療時動態觀察病灶變化及評估CSP治療效果等具有很好的指導作用。

首先，指導個性化治療方案的選擇［5］。通過CSP的回聲特點、血流情況及瘢痕處肌層的厚度，可綜合判斷滋養細胞活性和評估子宮破裂的風險，作為選擇治療方案的重要參考指標。對妊娠周數較小、妊娠組織僅部分附著于瘢痕處、大部分突向黏膜下的內生型CSP患者，可以采用超聲引導下清宮術。Arslan［6］等認為，孕齡≤7周，且著床部位的子宮肌層厚度＞3．50mm者可以在超聲引導下謹慎刮宮。本組11例患者，在口服米非司酮殺胚、米索前列腺素軟化宮頸后，超聲引導下清宮術均獲得滿意效果。對不均質包塊型伴有豐富血流者，如果妊娠組織與膀胱壁之間子宮肌層很薄，或病灶已突向膀胱，則清宮術為絕對禁忌，此時首選選擇性子宮動脈栓塞術，即在子宮動脈栓塞術后24～72h內待病灶及周圍組織血供減少后在超聲引導下行病灶清除術。本組10例不均質包塊型伴豐富血流者，均在子宮動脈栓塞術后24～72h內行超聲引導下清宮術，治療效果滿意。包塊殘留型和少血供孕囊型，可進行藥物保守治療，或采用超聲引導下局部注射MTX后，適時在超聲引導下行清宮術或等待組織自行排出。本組1例清宮后少許殘留經藥物保守治療后血β－HCG降至正常出院。如包塊持續增大、肌層薄，超聲提示血供豐富、血β－HCG增高者，可考慮手術治療，手術治療可根據具體情況行病灶楔形切除術、子宮下段瘢痕修補術或子宮全切術。本組1例因病灶突破漿膜層，行經腹CSP病灶剔除術。

其次，超聲可動態觀察CSP治療效果及保守治療時病灶變化，實時反映臨床預后情況，觀察內容包括CSP病灶大小變化、瘢痕處肌層厚度改變及病灶血流情況等。如超聲顯示病灶逐漸縮小，血流逐漸減少或消失，血β－HCG逐漸降低至正常，表明治療有效；如超聲顯示持續的胎心搏動或孕囊增大伴血β－HCG持續升高，表明治療失敗。Seow等［7］建議，即使血β－HCG下降，也應連續應用CDFI監測病情變化，明確是否存在持續的高速低阻血流、湍流血流頻譜，以避免子宮破裂危險的發生。

綜上所述，超聲能夠直接觀察孕囊及妊娠物在子宮的位置及血流灌注等情況，是指導臨床對CSP患者進行早期診斷、及時治療，評估治療效果的首選影像學檢查方法及監測手段。隨著超聲醫師對CSP認識的提高及檢查技術的發展，基本能夠在早期對CSP作出正確診斷，但同時應該提高警惕，對于有剖宮產史患者，一旦確定妊娠，無論是否有陰道流血癥狀，均應注意著床部位，以排除CSP和胎盤植入等危險因素，切忌盲目終止妊娠。

［1］ Sadcghi H，Rutherford T，Rackow BW．et al．Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature［J］．Am J Perinatol，2010，27（2）：111－120．

［2］ Timor－Tntsch IE，Monteagudo A．Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accreta and cesarean scar pregnancy［J］．A review．Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：14－29．

［3］ 謝紅寧．婦產科超聲診斷學［M］．北京：人民衛生出版社 ，2005：7．

［4］ 徐惠英，陳萍，段芳．經陰道超聲在聯合治療剖宮產疤痕處妊娠中的應用［J］．中華超聲影像學雜志，2006，15（11）：877－878．

［5］ 于曉蘭，張楠，左文莉．剖宮產瘢痕妊娠100例分析［J］．中華醫學雜志，2011，91（45）：3186－3189．

［6］ Arslan M，Pata O，Dilek TU，et al．Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage［J］．Int J Gynecol Obstet，2005，89（2）：163－166．

［7］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al．Cesaren scar pregnancy：issues in management［J］．Ulteasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247－253．