一期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎輸尿管上段結(jié)石合并膿腎

顧騰飛 王帥彬 包云帆 虞海峰 余凱遠(yuǎn) 木海琦 楊森 何有華

一期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎輸尿管上段結(jié)石合并膿腎

顧騰飛 王帥彬 包云帆 虞海峰 余凱遠(yuǎn) 木海琦 楊森 何有華

腎輸尿管上段結(jié)石是上尿路梗阻合并積水感染的主要原因，診療不及時常導(dǎo)致腎臟積膿、患腎結(jié)構(gòu)破壞、腎功能嚴(yán)重?fù)p害，嚴(yán)重時不得不行患腎切除術(shù)。隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)和碎石設(shè)備的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）已成為腎輸尿管上段結(jié)石合并膿腎的主流治療方法。目前對該類患者的治療多是先行一期腎穿刺造瘺引流術(shù)，感染控制后再行二期PCNL[1]，其目的主要是為了防止感染擴(kuò)散導(dǎo)致膿毒血癥，甚至發(fā)生致命的感染性休克。我院于2010年4月至2014年3月根據(jù)患者一般情況、結(jié)石特點、腎積水合并感染情況選擇性行一期PCNL患者共33例，現(xiàn)將其臨床資料作一歸納分析，并與同期行分期手術(shù)（先行一期腎穿刺造瘺引流術(shù)，再行二期PCNL）治療的15例患者作一對照，以期為臨床手術(shù)治療方式的選擇提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 同期收治的腎輸尿管上段結(jié)石合并膿腎患者共48例，均根據(jù)臨床癥狀、體征，B超、CT、腹部X線平片、尿培養(yǎng)檢查，以及術(shù)中穿刺所見明確診斷。其中行一期PCNL者33例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀性膿腎經(jīng)抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)；（2）術(shù)前影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的無癥狀膿腎，術(shù)中穿刺發(fā)現(xiàn)為膿液或膿性尿液；（3）術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為無癥狀性膿腎；（4）與患者或家屬充分溝通后同意一期手術(shù)治療。行分期手術(shù)者15例，均為癥狀性膿腎經(jīng)內(nèi)科抗感染治療控制不佳、術(shù)前或術(shù)中診斷為無癥狀性膿腎但不愿接受一期手術(shù)或基礎(chǔ)疾病較多，難以承受一期手術(shù)治療的患者。

一期手術(shù)組33例中男3例，女30例；年齡28～74（48.27±2.28）歲；腎結(jié)石20例（其中鹿角型結(jié)石7例），腎合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石10例，輸尿管上段結(jié)石3例；結(jié)石長徑1.2～7.0（2.63±0.13）cm；合并糖尿病5例，合并腎功能不全1例，既往有腎結(jié)石開放手術(shù)史3例，PCNL手術(shù)史1例；術(shù)前高熱7例(其中感染性休克經(jīng)抗感染治療后病情穩(wěn)定1例)，尿常規(guī)提示有尿路感染32例，中段尿培養(yǎng)陽性9例（為奇異變形桿菌和大腸埃希菌）。分期手術(shù)組15例中男2例，女13例；年齡2～64（46.32±2.19）歲；腎結(jié)石6例（其中鹿角型結(jié)石3例），腎合并輸尿管上段結(jié)石7例，輸尿管上段結(jié)石2例；結(jié)石長徑1.3～8.0（2.85±0.73）cm；合并糖尿病4例，合并腎功能不全患者1例，既往有腎結(jié)石開放手術(shù)史1例；術(shù)前高熱4例（其中感染性休克1例），尿常規(guī)提示尿路感染14例，中段尿培養(yǎng)陽性4例（為大腸埃希菌）。兩組患者性別、年齡、結(jié)石類型及大小比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 方法 患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果予敏感抗菌藥物治療，若培養(yǎng)結(jié)果陰性予以經(jīng)驗抗生素治療。一期手術(shù)組術(shù)前抗生素治療3～7d后行一期PCNL。分期手術(shù)組先行一期腎穿刺引流術(shù)，感染控制后再行二期PCNL。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者碎石時間、術(shù)后有無發(fā)熱（體溫＞38.0℃）、血白胞計數(shù)、血紅蛋白下降值；術(shù)后5d內(nèi)行CT平掃檢查觀察結(jié)石清除、腎內(nèi)及腎周出血情況；有無術(shù)后輸血及感染性休克發(fā)生；統(tǒng)計兩組患者住院時間及住院費用；觀察術(shù)后3個月患者腎功能情況等。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

一期手術(shù)組患者行單通道取石31例，兩通道取石2例；1次取石32例，2次取石1例；術(shù)后出血2例（血尿1例、腎周圍血腫1例）。分期手術(shù)組患者均單通道取石成功。術(shù)后隨訪3個月，兩組患者腎功能均較術(shù)前有明顯改善。兩組患者在碎石時間、術(shù)后發(fā)熱、血白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白下降值、結(jié)石清除、術(shù)后輸血、術(shù)后感染性休克發(fā)生情況等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），而住院時間及住院費用比較，一期手術(shù)組均有明顯的優(yōu) 勢（均P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

3 討論

結(jié)石梗阻是引起膿腎的主要原因，其中女性結(jié)石梗阻者更易繼發(fā)膿腎，尤其是合并糖尿病的患者[2]。結(jié)石梗阻性膿腎若未能及早引流往往導(dǎo)致腎功能喪失，最后失腎。目前臨床上結(jié)石合并膿腎的治療多選擇分期手術(shù)，雖然該方法通過盡早引流降低腎盂內(nèi)壓力，減少碎石取石術(shù)中引起膿毒血癥甚至感染性休克的發(fā)生，使PCNL更加安全，但分期手術(shù)也帶來治療時間延長、費用提高、患者痛苦增加等弊端，所以探討一期PCNL治療結(jié)石合并膿腎的安全性和可行性具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示兩組患者在術(shù)中碎石時間、術(shù)后感染、術(shù)后出血以及結(jié)石清除率方面無統(tǒng)計學(xué)差異，但在住院時間以及住院費用上具有統(tǒng)計學(xué)差異，說明選擇性一期手術(shù)并未增加手術(shù)時間從而導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，但明顯減少患者的住院時間及費用。術(shù)后3個月隨訪期間，兩組患者腎功能較術(shù)前都有明顯改善，均無因腎功能衰竭導(dǎo)致腎切除患者。

既往對結(jié)石合并膿腎多采取分期手術(shù)，其原因是在本身存在腎內(nèi)嚴(yán)重感染的前提下，一期碎石取石手術(shù)容易導(dǎo)致大量細(xì)菌及毒素入血，引起膿毒血癥甚至膿毒性休克，且手術(shù)中尿路上皮黏膜的完整性被破壞，靜脈和淋巴管暴露，結(jié)石合并感染腎盂內(nèi)壓力達(dá)到10～20mmHg即可發(fā)生反流[3]。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL可使手術(shù)視野更加清晰，同時腎盂內(nèi)壓力保持在一個很低甚至輕微負(fù)壓的水平，雖然徐桂彬等[4]采用微通道碎石取石，但微通道碎石取石腎盂內(nèi)壓力較高。也有學(xué)者對微通道PCNL術(shù)中腎盂壓力進(jìn)行測定,腎盂壓力可達(dá)50mmHg，標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道相比，腎盂內(nèi)的壓力明顯降低，且并不增加通道出血以及腎臟損傷可能[5-6]。我院使用EMS碎石清石系統(tǒng)，在碎石過程中利用負(fù)壓吸引將結(jié)石及沖洗液及時吸出，使腎盂內(nèi)壓力始終維持在較低水平甚至輕微負(fù)壓水平，同時提高碎石清石效率，縮短手術(shù)時間，減少了腎內(nèi)反流的發(fā)生。周大慶等[7]采用標(biāo)準(zhǔn)通道一期PCNL治療結(jié)石合并膿腎，術(shù)中腎盂內(nèi)壓為（23.2±2.5）cm H2O，未發(fā)生感染加重、感染擴(kuò)散等并發(fā)癥。

雖然也有學(xué)者嘗試使用一期PCNL治療結(jié)石合并膿腎的報道[8]，但筆者認(rèn)為具體實施一期還是分期手術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者的病情、醫(yī)生掌握的技術(shù)和所擁有的設(shè)備條件有選擇性地進(jìn)行。對身體狀況好、無其他嚴(yán)重合并癥、影像學(xué)檢查診斷明確的無癥狀膿腎患者，或癥狀性膿腎抗感染治療后好轉(zhuǎn)可嘗試行一期PCNL。對結(jié)石造成多數(shù)腎盞頸堵塞梗阻，即使穿刺引流也無法徹底解決大部分腎盞引流的膿腎患者，筆者也推薦行一期PCNL，術(shù)中若患者出現(xiàn)感染性休克癥狀，立即轉(zhuǎn)分期手術(shù)治療。手術(shù)中應(yīng)充分考慮患者結(jié)石負(fù)荷，盡量加快碎石速度，減少手術(shù)時間，降低反流發(fā)生以減少感染擴(kuò)散的風(fēng)險。對全身情況差、病情危重、合并全身其他嚴(yán)重疾病至手術(shù)耐受力差、內(nèi)科抗感染后全身感染癥狀改善不佳的膿腎患者，筆者推薦先行經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)，待病情好轉(zhuǎn)后再作二期處理，如患腎已嚴(yán)重破壞、功能喪失而健腎功能代償良好，建議行腎切除術(shù)。

PCNL后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生與穿刺通道的數(shù)量、結(jié)石大小等因素相關(guān)[9]。對于結(jié)石合并膿腎患者，筆者認(rèn)為要充分做好術(shù)前評估，全面考慮患者臨床癥狀、全身情況、結(jié)石負(fù)荷，盡可能做到單通道取石，需要建立多通道時，也應(yīng)適當(dāng)控制通道數(shù)量。存在感染的情況下，盲目追求結(jié)石清除率而增加通道數(shù)可使感染擴(kuò)散的可能性大大增加。本研究僅2例行兩通道取石，術(shù)中、術(shù)后感染性休克發(fā)生率低，可能與此有一定關(guān)系,張新際等[10]在行一期PCNL時，控制單通道取石及腎內(nèi)低壓，術(shù)后也無嚴(yán)重感染發(fā)生。

綜上所述，選擇性行一期PCNL治療結(jié)石合并膿腎，如果病例選擇合適，注意術(shù)中操作技巧，是安全可行的，在手術(shù)療效上和分期手術(shù)相當(dāng)，并可縮短住院時間，減少患者痛苦，降低醫(yī)療費用。但對內(nèi)科抗感染治療效果不佳的癥狀性膿腎或全身情況差、病情危重的患者，先行腎穿刺引流術(shù)，患者病情好轉(zhuǎn)后再行二期PCNL仍是明智的選擇。

[1] Tu M Q,Shi G W,He J Y.Treatment of pyonephrosis with upper urinary tract calculi[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2011,91(16):1115-1117.

[2] Chen H S,Su L T,Lin S Z,et al.Increased risk of urinary tract calculi among patients with diabetes mellitus--a population-based cohort study[J].Urology,2012,79(1):86-92.

[3] Wang J,Zhou D Q,He M,et al.Effects of renal pelvic high-pressure perfusion on nephrons in a porcine pyonephrosis model[J]. Exp Ther Med,2013,5(5):1389-1392.

[4] 徐桂彬,李遜,何永忠,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓裝置一期治療結(jié)石性膿腎的療效分析[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(2):93-95.

[5] 操作亮,劉雙林,袁敬東,等.持續(xù)腎盂內(nèi)壓監(jiān)測在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用及其臨床意義[J].臨床外科雜志,2012,20(8):583-584.

[6] 馮輝,劉建河,李紹棠,等.標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石治療結(jié)石性膿腎的比較[J].疑難病雜志,2011,10(9):665-667.

[7] Zhou D Q,Wang J,Li W G,et al.Treatment of calculous pyonephrosis with percutaneous nephrolithotomy via the standard access[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2009,29(7):1417-1419.

[8] Wang J,Zhou D Q,He M,et al.One-phase treatment for calculous pyonephrosis by percutaneous nephrolithotomy assisted by EMS LithoClast master[J].Chin Med J(Engl),2013,126(8):1584-1586.

[9] Bozkurt I H,Arslan B,Yonguc T.Re:Risk factors for systemic inflammatory response syndrome following percutaneous nephrolithotomy[J].Urolithiasis,2014,42(2):187.

[10] 張新際,明愛民,郭君毅,等.標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL一期治療結(jié)石性膿腎的安全與療效評價[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(10):736-737,740.

2015-01-15）

（本文編輯：李媚）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科（顧騰飛為研究生，現(xiàn)在麗水市中心醫(yī)院工作）

何有華，E-mail：heyouhua304@163.com