急性胰腺炎診治指南（2014）

●規(guī)范指南

急性胰腺炎診治指南（2014）

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組于2000年制定了我國《重癥急性胰腺炎診治草案》，在2004年召開的第十屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會上，重點討論了該草案的增補和修訂內(nèi)容，2006年更名為《重癥急性胰腺炎診治指南》，同年11月經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組全體委員會議集體討論通過，并于2007年發(fā)布。自該指南發(fā)布以來，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的規(guī)范化診治取得了很好的效果。近年來，AP嚴重度分級方法、局部相關(guān)并發(fā)癥定義、外科干預(yù)時機和方式等均發(fā)生了明顯的變化，為此有必要對《重癥急性胰腺炎診治指南》進行增補和修訂，以進一步規(guī)范急性胰腺炎診治過程。修訂后的指南更名為《急性胰腺炎診治指南（2014）》，且依照新的AP分類標(biāo)準(zhǔn)，主要討論中重癥和重癥急性胰腺炎的臨床特點和治療。

1 AP的臨床診斷

1.1 定義 AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病。

1.2 臨床表現(xiàn) AP的主要癥狀多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂。

增強CT為診斷AP有效檢查方法，Balthazar CT評級（表1）、改良的CT嚴重指數(shù)評分（modified CT severityindex，MCTSI）（表2）常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷。B超及腹腔穿刺對AP診斷有一定幫助。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷AP：（1）與AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。

表1 Bal t hazarCT評級

表2 改良的CT嚴重指數(shù)評分（M CTSI）標(biāo)準(zhǔn)

2 AP的病理分型及嚴重度分級

2.1 病理分型

2.1.1 間質(zhì)水腫型胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis） 多數(shù)AP病人由于炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。

2.1.2 壞死型胰腺炎（necrotizing pancreatitis） 部分AP病人伴有胰腺實質(zhì)和（或）胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天，早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周后的增強CT更有價值。

2.2 嚴重程度分級

2.2.1 輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP） 占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。

2.2.2 中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP） 伴有一過性（≤48h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。

2.2.3 重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 約占AP的5%～10%，伴有持續(xù)（＞48h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分≥2分可定義存在器官功能衰竭（表3）。

3 AP的病程分期

3.1 早期（急性期） 發(fā)病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第一個死亡高峰。治療的重點是加強重癥監(jiān)護、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護。

3.2 中期（演進期） 發(fā)病2～4周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點是感染的綜合防治。

3.3 后期（感染期） 發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥病人的第二個死亡高峰，治療的重點是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。

表3 改良M arshal l評分系統(tǒng)

4 全身及局部并發(fā)癥

4.1 全身并發(fā)癥 AP病程進展過程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥，包括SIRS、膿毒癥（sepsis）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MDOS）、多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）及腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartment syndrome，ACS）等。

4.2 局部并發(fā)癥

4.2.1 急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC） 發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可以單發(fā)或多發(fā)。

4.2.2 急性壞死物積聚（acute necrotic collection， ANC） 發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為混合有液體和壞死組織的積聚，壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死。

4.2.3 包裹性壞死（walled-off necrosis，WON） 是一種包含胰腺和（或）胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。

4.2.4 胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst） 有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，起病4周后假性囊腫的包膜逐漸形成。

以上每種局部并發(fā)癥存在無菌性及感染性兩種情況。其中ANC和WON繼發(fā)感染稱為感染性壞死（infected necrosis）。

5 治療

5.1 針對病因的治療

5.1.1 膽源性急性胰腺炎膽石癥是目前國內(nèi)AP的主要致病因素，凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有膽囊結(jié)石的輕癥急性胰腺炎病人，應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)；而壞死性胰腺炎病人可在后期行壞死組織清除術(shù)時一并處理或病情控制后擇期處理。

5.1.2 高脂血癥性急性胰腺炎 急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯＞11.3mmol/L可明確診斷，需要短時間降低甘油三酯水平，盡量降至5.65mmol/L以下。這類病人要限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂。

5.1.3 其他病因高血鈣性胰腺炎 多與甲狀旁腺功能亢進有關(guān)，需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥物、胰腺腫瘤等原因引起者予以對應(yīng)處理。

5.2 非手術(shù)治療

5.2.1 一般治療 包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、鎮(zhèn)痛、蛋白酶抑制劑和胰酶抑制治療，如生長抑素及其類似物。

5.2.2 液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護治療 液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護治療是早期治療的重點，由于SIRS引起毛細血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS），導(dǎo)致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。復(fù)蘇液首選乳酸林格液，對于需要快速復(fù)蘇的病人可適量選用代血漿制劑。擴容治療需避免液體復(fù)蘇不足或過度，可通過動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或肺毛細血管楔壓（PWCP）、心率、血壓、尿量、紅細胞比容（HCT）及混合靜脈血氧飽和度（SvO2）等作為指導(dǎo)。

5.2.3 器官功能的維護治療 （1）針對呼吸衰竭的治療：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，動態(tài)監(jiān)測血氣分析結(jié)果，必要時應(yīng)用機械通氣。（2）針對急性腎功能衰竭的治療：早期預(yù)防急性腎功能衰竭主要是容量復(fù)蘇等支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)；治療急性腎功能衰竭主要采用連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）。（3）其他器官功能的支持：如出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物，急性胃黏膜損傷需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。

5.2.4 營養(yǎng)支持 腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法，注意營養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，并依據(jù)耐受情況進行調(diào)整。

5.2.5 抗生素應(yīng)用 AP病人不推薦靜脈使用抗生素以預(yù)防感染。針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細菌易位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等預(yù)防感染。

5.2.6 中藥治療 可以使用中醫(yī)中藥治療促進胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。

5.3 ACS的治療 MSAP或SAP病人可合并ACS，當(dāng)腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）＞20mmHg時常伴有新發(fā)器官功能衰竭，因而成為MSAP或SAP死亡的重要原因之一。測定IAP簡便、實用的方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法：病人平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點，排空膀胱后，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人50ml生理鹽水，測得平衡時水柱高度即為IAP。ACS的治療原則是及時采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B超或CT引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力。不建議在AP早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征。

5.4 手術(shù)治療 外科治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術(shù)治療。

5.4.1 胰腺或胰周感染性壞死的手術(shù)指征及時機 臨床上出現(xiàn)膿毒血癥，CT檢查出現(xiàn)氣泡征，細針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細菌或真菌者，可診斷為感染性壞死，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原則，一旦判斷壞死感染可立即行針對性抗生素治療，嚴密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。B超或CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺引流（percutaneouscatheter drainage，PCD）胰腺或胰周感染的膿液，緩解中毒癥狀，可作為手術(shù)前的過渡治療。有研究結(jié)果表明，早期手術(shù)治療顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

5.4.2 胰腺和胰周感染性壞死的手術(shù)方式 胰腺感染性壞死的手術(shù)方式可分為PCD、內(nèi)鏡、微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要包括小切口手術(shù)、視頻輔助手術(shù)（腹腔鏡、腎鏡等）。開放手術(shù)包括經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途徑的胰腺壞死組織清除并置管引流。對于有膽道結(jié)石病人，可考慮加做膽囊切除或膽總管切開取石，建議術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管。胰腺感染性壞死病情復(fù)雜多樣，各種手術(shù)方式須遵循個體化原則單獨或聯(lián)合應(yīng)用。

5.4.3 局部并發(fā)癥的治療原則 （1）APFC和ANC：無癥狀者無需手術(shù)治療；癥狀明顯，出現(xiàn)胃腸道壓迫癥狀，影響腸內(nèi)營養(yǎng)或進食者，或繼發(fā)感染者，可在B超或CT引導(dǎo)下行PCD治療，感染或壓迫癥狀不緩解需進一步手術(shù)處理。（2）WON：無菌性WON，原則上不手術(shù)治療，隨訪觀察；發(fā)生感染時，可行PCD或手術(shù)治療。（3）胰腺假性囊腫：繼發(fā)感染者治療與WON相同，無癥狀，不作處理，隨訪觀察；若體積增大出現(xiàn)壓迫癥狀則需外科治療。外科治療方法以內(nèi)引流手術(shù)為主，內(nèi)引流手術(shù)可在腹腔鏡下手術(shù)或開腹手術(shù)。

5.4.4 其他并發(fā)癥的治療 胰瘺多由胰腺炎癥、壞死、感染導(dǎo)致胰管破裂引起。胰瘺的治療包括通暢引流和抑制胰腺分泌以及內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療。腹腔大出血時，條件具備的首選血管造影檢查明確出血部位，如為動脈性（假性動脈瘤）出血則行栓塞術(shù)。未明確出血部位或栓塞失敗者可考慮積極手術(shù)止血或填塞止血。同時做好凝血機制的監(jiān)測和糾正。消化道瘺可來源于AP本身，但也可能與手術(shù)操作有關(guān)，以結(jié)腸瘺最為常見。治療與腸瘺治療原則相同，包括通暢引流及造口轉(zhuǎn)流手術(shù)。

《急性胰腺炎診治指南（2014）》執(zhí)筆者：王春友，李非

附：中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組成員名單

組長：趙玉沛

副組長：苗毅，王春友，楊尹默

委員（依姓氏漢語拼音順序）：蔡守旺，郭克建，郝純毅，郝繼輝，黃鶴光，江建新，金鋼，李非，李海民，李維勤，李宜雄，梁廷波，廖泉，劉續(xù)寶，樓文暉，彭承宏，秦仁義，區(qū)金銳，孫備，譚廣，王槐志，王磊，王樹森，王偉林，王雪峰，韋軍民，吳新民，仵正，徐克森，原春輝，趙永福

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（收稿：2014-12-08）

（本文轉(zhuǎn)載自2015年《中國實用外科雜志》）

趙玉沛，E-m ai l：zhao8028@263.net