學齡期兒童近視進展的縱向性研究

林舟橋 林丹丹

學齡期兒童近視進展的縱向性研究

林舟橋 林丹丹

目的 2年隨訪期調查學齡期近視兒童屈光變化，獲得近視進展狀態和規律，探討與近視進展相關的因素。 方法 120例8～13歲的近視兒童自愿入選本項研究，以睫狀肌麻痹后自動電腦驗光獲得的屈光度數以及眼軸長度作為主要研究參數，跟蹤隨訪測量，每6個月1次，至24個月，分析其近視進展的狀況及年齡、初始度數、散光等因素在近視進展中所起的作用。 結果 （1）共92例完成隨訪，其中男54例，女38例，年齡（10.18±1.03）歲。初始度數：-（2.46±1.03）D，年平均進展度數-（0.69±0.29）D。眼軸的年平均變化值為（0.33±0.11）mm；（2）各個年齡組間的近視進展量有差異統計學意義（F=2.724，P=0.049）。年齡越小，近視進展得越快；（3）初始度數＞-2.00D的受試者近視進展量大于初始度數＜-2.00D的受試者（F=8.168，P=0.006）；（4）初始有散光的受試者近視進展量比初始無散光的稍大（F=4.107，P=0.046）。 結論 學齡期近視兒童年近視進展量明顯，近視度數年進展量0.50～1.00D,年齡小、初始度數高、存在散光是近視進展的相關因素。

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兒童近視發生率呈現日趨嚴重的趨勢，1995年小學生近視眼患病率為20%，2000年已增至30.04%[1]。兒童近視通常從5歲開始，17歲以后便趨于穩定，患病率主要集中在學齡期。芬蘭的一項調查[2]表明20世紀以來，7～8歲兒童的近視發生率沒有明顯的增高，而14～15歲兒童的近視發生率增加了近2倍。因此研究學齡期兒童近視進展的特征對探討控制近視的發生及發展有著重要意義。許多研究認為，學齡期兒童一旦發生近視，近視即呈現快速進展趨勢。Fan等[3]發現香港兒童的近視發生和近視進展要高于西方國家，其中，36.71%的學齡期兒童有近視，年平均進展度數為-0.63D，且11歲兒童的近視發生的可能性是7歲兒童的15倍。Braun等[4]則發現5～15歲近視兒童的年平均進展度數為-0.48D，且白色人種兒童和非白色人種兒童的近視進展無差異。雖然對于學齡期兒童的近視發生率高，近視進展快有一致的認可，但是各個研究對所得到的近視進展狀況、相關因素等均存在不同的見解。Morgan等[5]認為兒童近視在6～14歲進展迅速，之后便逐漸減慢，直至生長發育停止而不再進展。Mutti等[6]認為，兒童的近視主要取決與內在的遺傳因素；也有研究[7]認為環境因素對于進展進展的影響更大。這些研究結果和觀點上的差異主要在于設計上的不同，如Mutti等[5]的研究是基于橫斷面上的調查；部分研究在方法上有較大差別[8-10]；另外，受試者的隨訪時間長短不一以及樣本量的局限等也會引起結果的不同。

為了了解學齡期兒童近視進展的規律，本研究通過縱向性研究設計，采用客觀的屈光檢測和相關眼球參數檢測，研究學齡期兒童近視進展的特征及其影響因素，對未來探討控制近視進展提供基本資料。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年5月至2013年5月我院就診的近視兒童。入選標準：年齡在8～13歲，等效球鏡-0.50～-4.50D，散光值≤-1.50D，屈光參差≤-1.50D，雙眼除屈光不正外無其他眼部疾病。根據入選標準，錄用2011年5～9月前來我院視光中心就診的近視兒童120例，該入選對象均為本城市內居民，并在城市中心學校就讀。監護人及兒童在認真閱讀知情同意書后愿意參與本實驗。本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 方法 對受試者進行眼屈光和相關眼球參數檢測，包括眼屈光和近視矯正處理、睫狀肌麻痹驗光及眼軸測量。每6個月隨訪1次，共24個月。每次隨訪的檢測內容相同。

1.3 檢測項目 眼屈光和近視矯正處理：采用全自動電腦驗光儀（KR-8000型，日本Topcon公司生產），測量3次取平均值，確定初始度數后，采用綜合驗光儀，依次進行初次MPMVA（矯正之最佳視力）、JCC（交叉柱鏡）確定散光軸向及度數、再次的MPMVA、雙眼平衡，最后確定受試者的屈光度數，由同一位眼科醫師完成。屈光度數記錄以-0.25D為增量。鏡片的驗配以主覺驗光的度數為準。初查后根據主覺驗光的度數，給予全矯并配鏡，鏡片由本院統一提供。隨訪過程中發現屈光度變化超過0.50D時給予更換鏡片。

睫狀肌麻痹后驗光：給予1%托吡卡胺點雙眼麻痹睫狀肌，每隔5min 1次，第二次滴完30min后，確認睫狀肌麻痹后30～60min內進行電腦驗光。電腦驗光采用自動電腦驗光儀，測量3次取平均值，屈光度數記錄以-0.25D為增量。

測量眼軸：采用非接觸式光學相干生物測量儀（IOL-MASTER Z.5，德國Carl Zeiss公司生產）進行測量，測量5次取平均值。保證每次測量所得的波形為一個獨立的高峰波，且每次測量誤差＜0.05mm。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，取右眼睫狀肌麻痹后的電腦驗光數據。屈光度以等效球鏡值（M）進行分析。M=S+C/2（S為球鏡度數，C為散光度數）。兩樣本間的比較采用t檢驗，多樣本間的比較采用χ分析。

2 結果

2.1 基本情況 共92例完成2年隨訪，其中男54人，女38例，年齡（10.18±1.03）歲。初始度數：-（2.46±1.03）D，經過2年的隨訪，屈光度數為-（3.86±1.15）D?？傔M展度數為-（1.39±0.57）D，年平均進展度數-（0.69±0.29）D。其中男性的近視進展量為-（1.42±0.57）D，女性的近視進展量為-（1.35±0.57）D，兩者間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 2年隨訪期各時間點的屈光值和屈光變化值比較 見表1。

表1 2年隨訪期患者各時間點的屈光值及屈光變化值比較

由表1可見，隨著時間延長，與研究初始比較，患者屈光值進展性增大，且研究開始后的第一階段（0～6個月）屈光變化值[-（0.53±0.37）D] 較大（t=-7.59，P＜0.001），第二階段（6～12個月）屈光變化值明減小，第三階段（12～18個月）和第四階段（18～24個月）的屈光變化值差異無統計學意義。第1年度屈光變化值為-（0.65± 0.46）D，第2年度的屈光變化值為-（0.74±0.39）D，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。各時間點屈光度的頻數分布均符合正態分布。隨著時間的推移，屈光度變異的范圍增大，且正態分布的曲線峰值逐漸向左側移動。

2.3 2年隨訪期各時間點患者眼軸測量值及眼軸變化值比較 見表2、圖1。

表2 2年隨訪期各時間點患者眼軸測量值及眼軸變化值比較

圖1 2年隨訪期各時間點患者眼軸變化曲線

由表2可見，眼軸初始值為（24.68±0.87）mm，總變化值為（0.67±0.23）mm（t=-26.69，P＜0.001），年平均變化值為（0.33±0.11）mm。

2.4 2年隨訪期不同年齡組各時間點的屈光值及總進展量比較 見表3、圖2。由表3可見，8～9歲組的近視進展為-（1.50±0.54）D，10歲組為-（1.50±0.63）D，11歲組為-（1.42±0.54）D，12歲組為-（1.06±0.51）D，年齡越小，度數進展得越快。不同年齡組間的近視進展量差異有統計學意義（F=2.724，P=0.049）。

表3 2年隨訪期不同年齡組各時間點的屈光值及總進展量比較

圖2 各年齡組2年隨訪期各時間點的屈光值變化曲線

2.4 初始度數和近視進展的關系 見表4。

表4 各年齡組中的初始度數及其2年內總的近視進展量比較

由表4可見，將近視度數2.00D作為初始度數的高低基本線，將各個年齡組中按照低于或高于2.00D近視分別分析，發現初始度數高者，同期近視進展快（F= 8.168，P=0.006），且這種改變在年齡小的組中表現得更加明顯。初始度數＞-3.00D的受試者在各個組中的人數較少，尚未發現其初始度數和近視進展的關系。

2.5 散光和近視進展的關系 見表5。

表5 各年齡組的初始散光及其近視進展量比較

由表5可見，初查時的平均散光值為-（0.38±0.40）D，2年后平均散光值為：-（0.59±0.47）D，散光變化值為：-（0.21±0.37）D（t=5.32，P＜0.001）。近視進展量和散光的變化值存在正相關性（r=0.279，P=0.007），近視進展快的散光變化也大。以0.25D為基本線，將各個年齡組中按照初始散光高于或低于0.25D進行分別分析，發現初始有散光的受試者近視進展量比初始無散光的稍大（F=4.107，P=0.046）。

3 討論

本研究的特點是：采用縱向性設計，針對較大樣本學齡期兒童，跟蹤隨訪觀察；嚴格隨訪時間點，進行客觀的屈光及眼部參數測量、規范的驗光配鏡，并給予統一的鏡片，控制了未得到規范驗配而影響近視進展的因素；采用睫狀肌麻痹后電腦驗光的方法測量得到客觀屈光度值作為記錄和分析依據。2年的隨訪觀察定點、定時掌控良好，完整隨訪率達到77%。研究發現學齡期近視兒童近視進展量明顯，年平均進展度數為-0.69D。在近視進展的過程中，年齡越小、初始度數越高，近視進展得越快；且初始有散光的受試者近視進展量較初始無散光的稍大。年齡、初始度數及散光是近視進展的相關因素。本研究中測得的學齡期兒童的近視度數在2年中從初始的-（2.46±1.03）D變化為-（3.86±1.15）D，總進展量0.82～1.96D，年進展量0.40～0.98D，較其他研究所測得的數值稍偏大。1999年香港地區近視兒童的研究發現[9]，6～17歲兒童的年平均近視進展量為-0.46D；2004年[3]該地區學齡期兒童的年平均近視進展量為-0.63D；至2011的一項研究 發現：歐洲城市兒童的近視度數年進展量為-0.55D，亞洲地區則達到了-0.82D。各研究之間因存在著時間、種族以及研究方法上的差異，而引起結果的不同。但是結合各研究結果，可發現亞洲地區學齡期兒童的近視進展較西方國家高[11]，且隨著時間的推移，不僅學齡期兒童近視發生率升高，近視進展量也逐年增加，這可能與亞洲地區兒童的學業較重、近距離用眼時間較長及戶外活動時間較短等環境因素有關。研究中得到的近視進展率還證明了現代兒童近視進展增高的趨勢。

本研究在初始驗配階段，采用了全矯并在隨訪中隨時調整至全矯的驗配原則，盡量避免因欠矯或過矯造成的調節異常而對近視進展產生的影響。且所錄用的近視兒童均為城市中生活人群，在城市中心的學校就讀，學校規模和教學方式非常接近。從基礎研究進展分析，環境因素誘導近視發展的主要機制是：離焦和形覺剝奪[12]。其中離焦的動物模型更接近于人眼近視。臨床研究中觀察到近視者在持續的近眼工作中會出現調節滯后，產生遠視性的離焦，刺激眼軸增長，導致近視的進展[13]。本研究并未涉及測量學生學習或閱讀狀態對調節的影響，但作為相對處于相似學習環境的研究對象而言，我們推測，隨著近距離用眼時間的增長，人眼的屈光狀態向近距離工作時的需要發生改變，從而引起近視進展速度的加快，這或許是誘導近視發展的驅動因子。

年齡和初始度數影響近視的進展。近視初發年齡越小、初始度數越高，近視進展的速度越快[4，8，11]。Saw等[8]的研究發現7歲以下的兒童近視進展量為-0.85D，11歲以上的近視進展量為-0.36D，且SER＞-2.00D和SER≤-2.00D（spherical equivalent refraction，SER）的年平均近視進展分別為-0.65D和-0.56D，有統計學差異。Braun等[4]也有同樣的結論：5～7歲的兒童年平均近視進展為-0.56D，11～15歲的近視兒童為-0.28D，兩者有明顯的差異，且初始度數高于-1.0D的近視兒童其近視進展得也更快。本研究中發現8～9歲近視兒童的年近視進展為-0.75D，而12歲近視兒童的年進展量為-0.53D；初始度數＞-2.00D的受試者近視進展量大于初始度數≤-2.00D的受試者，且初始度數的影響在年齡小的組里表現得更加明顯，說明了年齡和初始度數對于近視發展的影響。本結果更贊同近視初發年齡的重要性，說明存在近視易感基因的可能[14]，這種易感基因所引發的近視和近視進展，超過了身體發育所引發的進展力度。本研究中近視兒童的初始平均屈光度為-2.46D，結合其頻數分布情況，可知初始度數≤-1.00D的人數少，無法單獨分析該組初始度數對近視進展的影響，因此以-2.00D為高低基本線，對于初始度數＞-3.00D的屈光組中，還未發初始度數對于近視進展的影響，可能與該屈光組中入選人數較少有關。高度近視同近視進展的相關性有待于進一步探討。

散光的發生率與年齡相關[15]。在嬰兒時期，散光的發生率有70%，且散光量＞1D，隨著年齡的增長，散光的發生率降低，直至學齡期，兒童的散光量趨于穩定。對于散光和近視進展的關系一直存在著爭論。早期研究中，并不支持散光會引起近視進展，但之后卻更多地發現散光同近視發展相互影響[16]，散光量＞1D的近視兒童，近視進展較散光量≤1D的兒童大，尤其是高度散光（≥3D），會導致視覺模糊，從而刺激眼球增長，并引起近視的發生、發展。另外有研究發現兒童未矯正的散光會促進起近視的進展，特別是逆規散光。Tong等[17]發現近視者散光的發生率是非近視者的5倍。動物實驗證實了用鏡片人為造成散光可以改變眼球的正常發育模式[12]。本研究中學齡期兒童散光的變化量為（0.21±0.37）D（平均10.2歲）；近視進展量和散光的變化值存在正相關性，近視進展越快，散光變化量越大；且初始有散光的受試者近視進展量比初始無散光的稍大。可見學齡期兒童，即使散光量較小，散光變化相對比較穩定，但是同近視進展仍存在相關性。本研究中學齡期兒童的初始平均散光值為-0.38±0.40D，散光＞0.50D，特別是＞1D的人數少，因而以0.25D為參照進行分組分析。對于散光＞1.0D，甚至是＞3.0D的高度散光和近視進展的相關性還需要進一步的研究。

近視是一個受多因素影響的疾病。年齡小、初始度數高、散光的存在是近視進展的相關因素；種族、地域不同，近視的發生、發展狀況也不同；環境因素在其中也起著一定的作用。本研究入選的近視兒童來自于本地區城市內的學齡期兒童，其生活、學習的環境基本相似，從而控制了學習、生活環境、種族及地域所帶來的影響，更突出體現了年齡、初始度數及散光對于近視進展的影響。

本研究經過2年的隨訪調查，發現學齡期近視兒童的年進展度數0.50～1.0D，相較于其他研究結果偏大，推測近視進展速度在逐年加快，這種趨勢可能和環境因素誘導近視發生、發展相關。研究還發現年齡越小、初始度數越高，兒童近視進展得越快。散光的存在也可能是近視進展的危險因素。

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Myopia progression among school children:a longitudinal study

LIN Zhouqiao,LIN Dandan.
Department of Ophthalmology,Yueqing Peolple's Hospital,Yueqing 325600,China

Objective To investigate the progression of myopia among school children and its related factors. Methods One hundred and twenty children aged 8～13 years were recruited into this study.Cycloplegic objective refraction was measured over a 24-month period with 6-month intervals.The correlation of myopia progression with age,initial refractive error and astigmatism was analyzed. Results The study was completed in 92 child subjects,including 54 boys and 38 girls.The average myopic increasing rate was-0.69±0.29D per year.The average increase of axial length was 0.33mm.The myopic progression was related to the ages of subjects:the younger children the more myopia progression(F=2.724,P=0.049).The subjects with initial myopia higher than-2.00D had more progression than those under-2.00D(F=8.168,P=0.006).Children with astigmatism at baseline had more myopic progression(F=4.107,P=0.046). Conclusion Myopia progresses fast in school children;age,initial myopia status and baseline astigmatism are responsible for this progression.

School children Myopia Related factor

2014-10-05）

（本文編輯：田云鵬）

325600 樂清市人民醫院眼科

林舟橋，E-m ai l：l i nzhouqi ao.m ba72@163.com