替羅非班在老年STEMI患者PCI治療中的作用

黃建振 錢正明 高世龍 彭俊

替羅非班在老年STEMI患者PCI治療中的作用

黃建振 錢正明 高世龍 彭俊

目的 觀察小劑量替羅非班在老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急診經皮冠狀動脈介入（PCI）術中的治療效果，并探討其臨床安全性。 方法 選取急性STEMI并行急診PCI治療的老年患者150例，使用隨機數字表法分為替羅非班組（80例）和對照組（70例），兩組患者術前均予以阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg頓服，術后長期服用阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg，1次/d，替羅非班組在常規治療基礎上給予替羅非班負荷量（5μg/kg）在3min內靜脈推注后以0.075μg/（kg·min）靜脈滴注維持24h。觀察兩組手術前后梗死相關動脈TIMI血流情況、術后心電圖相關導聯抬高的ST段回落幅度、住院期間出血及繼發血小板減少癥等事件發生率、術后3個月左心室射血分數（LVEF）及主要不良心血管事件（MACE）發生情況。 結果 PCI術后，替羅非班組TIMI血流2～3級者75例（93.75%），ST段回落幅度為（69.96±15.53）%，均顯著高于對照組的58例（82.86%）和（64.18±14.02）%，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；住院期間替羅非班組出血事件發生6例（7.5%），低于對照組（P＜0.05），而血小板減少情況未見明顯增多（P＞0.05）。3個月隨訪結果顯示，替羅非班組LVEF改善情況顯著優于對照組（P＜0.01），而MACE發生率則降低（P＜0.05）。 結論 小劑量替羅非班能有效提高老年急性STEMI患者PCI術后冠狀動脈血流灌注，且不增加出血及血小板減少的風險，同時可改善心功能、降低MACE的發生。

替羅非班 急性ST段抬高型心肌梗死 PCI老年

急性心肌梗死（AMI）病情進展快、并發癥多、病死率高，是老年人死亡的最常見疾病之一[1]，急診經皮冠狀動脈介入（PCI）治療已成為目前首選的治療方法，可有效恢復冠狀動脈血流，降低病死率，改善預后[2]。急診PCI術后慢血流、無復流現象和急性血栓的發生嚴重影響患者預后，因此，有效、合理的抗凝及抗血小板等輔助治療對于開通梗死相關動脈、改善心功能具有重要意義。替羅非班是一種血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗劑，通過阻斷血小板黏附、聚集，從而減少和延緩血栓形成，WHO心肌梗死防治指南推薦以氯吡格雷聯合替羅非班治療作為一線用藥[3]，但存在出血甚至致命性出血的風險[4]，故在老年患者中如何安全有效地應用替羅非班成為心內科醫師關注的焦點。本研究觀察小劑量（靜脈滴注及維持靜脈滴注劑量減半）替羅非班在老年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急診PCI術中的治療效果，旨在探討其臨床治療的可靠性及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年8月至2014年1月于我院行急診PCI治療的老年AMI患者150例，采用隨機數字表法分為替羅非班組（80例）和對照組（70例）。替羅非班組男51例，女29例，年齡65～89（69.52±8.44）歲；對照組男43例，女27例，年齡65～87（68.06±7.91）歲；兩組患者年齡、性別、基礎疾病、生化指標及冠狀動脈造影結果差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。入選標準：（1）符合2010年中華醫學會心血管病學分會提出的診斷標準[5]；（2）年齡≥65歲；（3）典型胸痛、大汗等臨床表現，持續時間30min以上，含服硝酸甘油不能緩解；（4）PCI術前發病時間≤12h；（5）心電圖提示2個或2個以上導聯ST段抬高，肢導聯≥0.1mV，胸前導聯≥0.2mV或新發左束支傳導阻滯；（6）血清心肌標志物大于正常高值2倍以上。排除標準：（1）年齡＜65歲，發病時間＞12h；（2）不穩定型心絞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；（3）嚴重血流動力學障礙、心源性休克；（4）活動性出血、凝血功能障礙、嚴重貧血和血小板減少；（5）抗血小板藥物過敏；（6）肝、腎功能障礙或合并腫瘤。

1.2 方法 兩組患者術前均給予阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg頓服，替羅非班組除術前基礎用藥外加用小劑量替羅非班（商品名：欣維寧，100ml/瓶，含鹽酸替羅非班5mg與氯化鈉0.9g，武漢遠大制藥集團提供），負荷量（5μg/kg）在3min內靜脈推注后以0.075μg/（kg·min）靜脈滴注維持24h。兩組患者均術后長期服用阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg，1次/d，低分子肝素鈣4 000～6 000U皮下注射，12h/次，持續5～7d使用過程中一旦出現較為嚴重的出血并發癥，須立即停藥。另外，根據患者病情給予他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑等進行降壓、調脂治療。兩組治療方法均經過患者知情同意，并通過醫院倫理委員會審核。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

1.3 觀察指標 （1）PCI手術前后對梗死相關動脈進行TIMI血流分級；（2）術后2h內心電圖相關導聯抬高的ST段回落幅度；（3）住院期間出血及繼發血小板減少癥等事件發生率；（4）術后3個月超聲心動圖測量左心室射血分數（LVEF），記錄心絞痛、再發心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、心源性死亡等主要不良心血管事件（MACE）發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效及安全性比較 見表2。

由表2可見，PCI術前TIMI血流情況比較兩組差異無統計學意義（P＞0.05），而術后替羅非班組TIMI血流2～3級者高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者ST段回落幅度差異亦有統計學意義（P＜0.05）；住院期間替羅非班組出血事件發生率低于對照組（P＜0.05），替羅非班組血小板減少情況較PCI術前及對照組差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者臨床療效及安全性比較[例（%）]

2.2 兩組患者LVEF及MACE發生情況比較 見表3。

表3 兩組患者LVEF及M ACE發生情況比較[例（%）]

由表3可見，3個月后，替羅非班組LVEF改善情況顯著優于對照組（P＜0.01），而MACE發生率則低于對照組（P＜0.01）。

3 討論

AMI患者行急診PCI術能及時開通梗死相關動脈，有效恢復缺血心肌血流灌注，挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍，保護心功能，是首選的治療方案。然而，一方面由于罪犯血管血栓負荷重，血栓抽吸導管抽吸不全或不能成功抽出，這些血栓在行PCI時會破碎并隨血流阻塞靶血管遠端；另一方面由于血栓形成和血管內膜膠原暴露激活血小板，促使血小板黏附、聚集和新鮮血栓形成，導致遠端微循環障礙，出現慢血流或無復流現象[6]，增加手術風險及MACE發生率，嚴重影響PCI的療效和患者預后[7]，故強化抗凝、抗血小板治療，抑制微血栓形成不僅有利于恢復冠狀動脈血流，還可防止心肌再灌注損傷的出現。但老年患者屬于出血的高風險人群，如何平衡改善血流、預防急性和亞急性血栓形成及出血之間的關系，已成為臨床工作關注的重點。

術前給予負荷劑量的阿司匹林及氯吡格雷雖能有效提高急診PCI的成功率，但對于減少術中慢血流及無復流的發生作用有限，在傳統抗血小板及抗凝藥物基礎上加用替羅非班聯合治療STEMI已經成為目前研究熱點。替羅非班在中國人群中應用的劑量、給藥時間、給藥途經等問題仍有爭議，有研究提示加倍負荷劑量替羅非班有效而且安全[11]，另有研究提示小劑量替羅非班也有很好的性價比及獲益/風險比[12]，出于對聯合應用3種抗血小板藥物可能增加老年患者出血風險擔憂，減半劑量替羅非班能否取得一定治療效果基礎上不增加出血風險，也成為臨床心內科醫師有待探索的問題。替羅非班是一種特異性較高的非肽類GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，通過競爭性結合精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸序列GPⅡb/Ⅲa位點，阻斷血小板聚集的最終共同通路，發揮抑制血小板聚集的作用；其次抑制血小板激活時釋放的大量炎性因子和縮血管物質，保護血管內皮細胞功能，發揮穩定動脈粥樣硬化斑塊、改善心肌缺血及再灌注損傷[3,8]，多項研究表明冠狀動脈內給予替羅非班治療可減少PCI治療后無復流現象的發生率，改善缺血心肌的血供和心功能狀態，提高患者預后[9-10]，本研究結果顯示，替羅非班組PCI術后TIMI血流2～3級者，心電圖ST段回落幅度高于對照組；3個月后隨訪結果顯示，替羅非班組LVEF改善情況高于對照組，而MACE發生率則顯著降低。提示替羅非班能有效提高老年急性STEMI患者PCI術后冠狀動脈TIMI血流，促進抬高的ST回落，從而改善梗死區心肌血供，減少心肌梗死后心肌重構，提高LVEF，改善心功能，并減少MACE發生率。本研究發現住院期間替羅非班組出血事件發生率為7.5%，低于對照組，而血小板減少情況也未見明顯增多，提示小劑量替羅非班在老年急性心肌梗死PCI中應用未增加出血及血小板減少的風險。

綜上所述，常規劑量氯吡格雷聯合應用小劑量替羅非班在老年急性STEMI患者急診PCI治療中是有效且安全的，但應嚴密監測出血及血小板減少等并發癥的發生，以便調整治療方案。

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Efficacy of tirofiban in elderly patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary in-tervention(PCI)

HUANG Jianzhen，QIAN Zhengming，GAO Shilong，et al.
Department of Cardiology，Xiaoshan First People's Hospital，Hangzhou 311200,China

Objective To evaluate the efficacy and safety of low dose tirofiban in elderly patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction(STEMI)treated with primary percutaneous coronary intervention(PCI).Methods One hundred and fifty elderly patients with STEMI treated with PCI during August 2011 and January 2014 were randomly divided into tirofiban group(n=80)and control group(n=70).Two groups received preoperative medication with aspirin 300mg,clopidogrel 300mg once orally,and postoperative medication with aspirin 100mg,clopidogrel 75mg,both once daily,while the patients in tirofiban group were administered intravenously with a bolus dose of 5μg/kg within 3 min and followed by continuous intra venous infusion at a dose of 0.075μg/(kg·min)for 24h in addition to conventional treatment.The TIMI grade flow of infarct-related artery before and after PCI and postoperative electrocardiogram ST-segment index were assessed.During hospitalization the incidences of the bleeding complications and secondary thrombocytopenia were recorded.The left ventricular ejection fraction(LVEF)and major adverse cardiac events(MACE)rates at 3 month after PCI operation were observed. Results There was no significant difference in preoperative PCI infarct-related factors between control group and tirofiban group(P＞0.05).In the tirofiban group,there were 75 patients with TIMI grade 2～3(82.86%),and the decline degree of ST-segment after operation was(64.18±14.02)%, which was significantly higher than that in control group(P＜0.05).The hemorrhage events occurred in 6 cases(7.5%)of tirofiban group,which was significantly lower than that in control group(P＜0.05),while there was no significant difference in hrombocytopenia between two groups(P＞0.05).After follow up for 3 month,LVEF was significantly higher(P＜0.05)and the incidence of MACE was significantly lower(P＜0.05)in tirofiban group than those in control group. Conclusion Low dose tirofiban for elderly patients with STEMI can effectively improve the blood stream of coronary artery after PCI ameliorate cardiac function and decrease the occurrence of MACE,while not increase the risks of bleeding and thrombocytopenia.

Tirofiban ST-segment elevation acute myocardial infarction PCI Elderly

2014-07-28）

（本文編輯：馬雯娜）

311200 杭州蕭山區第一人民醫院心內科