基于慢性病診療實踐的參與式社區醫生培訓效果評價

劉曉玲 朱妙 商群憲 王文娟 倪衛子 丁明星

基于慢性病診療實踐的參與式社區醫生培訓效果評價

劉曉玲 朱妙 商群憲 王文娟 倪衛子 丁明星

目的 了解社區醫生慢性病的診療知識水平，并對基于常見慢性病診療實踐的交互式小組培訓模式的效果進行評價。 方法 2013年7月～2014年6月，對義烏市13家社區衛生服務中心的194名社區衛生服務中心一線工作人員及社區衛生服務站的責任醫師進行慢性病診療知識問卷調查，并實施小班化互動式“二組二段式”新型培訓模式，對培訓效果進行評價。 結果 （1）社區醫生慢性病綜合防治及社區管理能力水平較低，接受新型培訓模式的醫生慢性病危險因素知識及社區綜合管理知識的平均答對率由31.8%提高到59.0%（P＜0.01）。（2）接受新型培訓模式的醫生對高血壓病、糖尿病和冠心病規范化診療水平、康復知識及社區管理知識的平均總分在培訓前后均顯著提高（P＜0.01）。 結論 “以問題為中心，以病例為引導”的“二組二段式”小班化互動式新型社區醫生慢性病規范化診療知識的培訓模式簡單實用，明顯提高社區醫師對慢性病的診療水平，可在社區醫院或基層培訓機構全面推廣。

慢性病 診療知識 繼續醫學教育 培訓效果

以高血壓、心腦血管病、腫瘤、糖尿病等為主的慢性病是造成醫療費用不斷增加和勞動力下降的主要原因，因而慢病綜合防治是社區衛生服務的主要內容。針對慢性病的危險因素進行社區綜合防治是降低其發病率和死亡率的關鍵。但目前社區一線醫生的臨床行為和指南的規定存在一定的差距[1-2]，而有效的繼續醫學教育能夠縮小這個差距。而目前我國的社區醫生的繼續醫學教育存在一定的問題，其培訓常脫離社區實際需求[3]，缺乏適宜臨床基本診療技能和社區慢性病管理實踐的訓練。本研究針對社區醫生慢性病診療水平的調查結果，探索基于社區慢性病診療實踐的小班化參與互動式社區醫生培訓模式，并對培訓效果進行評價，為有效提高社區一線醫生的慢性病規范化診治及社區綜合管理能力提供依據。

1 資料和方法

1.1 調查對象 義烏市13家社區衛生服務中心一線醫師及所屬社區服務站（村）的責任醫師共250人。

1.2 調查方法 基線和終末調查均采用不記名筆試的方法，被調查醫生在規定時間內完成答題，調查問卷當場收回，發出問卷200份，收回有效問卷194份，有效回收率為97%。

1.3 調查內容 以文獻復習與專家訪談方法自行設計問卷調查表，問卷分A、B兩份，所涉內容和設計處理的臨床案例的難易度相一致，以作為培訓前或后調查評估之用。問卷調查表的主要內容有：（1）被調查醫生的一般情況；（2）慢性病基本概念與診療相關知識：以單項或多項選擇題的形式調查社區醫生對慢性病概念、發病因素、干預策略社區管理知識的掌握程度；（3）常見慢性病如高血壓病、糖尿病規范化診治的相關知識：以單項、多項選擇題及病例的形式設計，包括單選題、多選題，同時要求制定每例患者規范化的治療方案；（4）常見慢性病的康復技能與心理干預知識。

1.4 培訓方式、內容及評價

1.4.1 計劃 由義烏市衛生局統一規劃，將社區醫生慢性病診療和管理能力提升工作納入當年財政計劃，發放相關文件。由我校制訂具體的培訓計劃和具體實施方案。

1.4.2 培訓方式

1.4.2.1 培訓師資 師資由兩部分組織，首先聘請具有豐富的社區慢性病診療經驗的全科醫師培訓教師2人，作為此次培訓的總導師；另外由13家社區衛生服務中心推薦2名培訓師資，共同組成師資團隊，同時建立QQ群，便于相互溝通交流。培訓總導師參與我校總體培訓計劃的制訂，培訓開始之前，召開全體培訓師資的座談會，討論培訓目標、任務、要求及計劃實施。

1.4.2.2 培訓方式 總導師根據社區資源采用小組個體化與現場討論相結合的個性化培訓模式，設計以社區慢性病干預為中心的病例討論參與互動式的“二組二段式”教學方法，開展“面”與“點”相結合的培訓。一組為“面”上的培訓，即根據社區資源，選取20～30名一線社區醫生為一小組，針對其社區慢性病特點開展培訓。首先由總導師事先準備好病案及相關知識提綱、臨床思維路徑、社區管理要點等資料預發給培訓對象做準備，培訓時以病案為切入點，問題為引導開展討論，每個人必須根據自己的工作實踐進行發言。最后針對每個人的發言，總導師再進行逐項梳理分析，指出存在問題，進一步強化規范。本項培訓在社區服務中心完成。

另一組為“點”的培訓，即在各社區衛生服務中心中篩選部分優秀人員充當師資主講，進行兩段式小組討論與培訓：第一階段，由聘請的總導師對各社區衛生服務中心選派的師資進行慢性?。ǜ哐獕翰?、糖尿?。┮幏痘脑\治、康復、社區綜合管理知識及教學相關知識的培訓，在總導師的指導下制訂對本單位社區醫生的培訓計劃。第二階段，由經過培訓的社區師資對本單位未參加過培訓的責任醫生進行培訓。培訓每周一次，每次探討解決常見慢性病的一個問題。第一階段的培訓在學校完成，第二階段的培訓在社區衛生服務中心完成。

1.4.3 培訓的主要內容 慢性病基礎知識、高血壓病及糖尿病等社區常見慢性病規范化的診治、康復及社區綜合管理。

1.4.4 評價 培訓前后均采用慢性病基礎知識及高血壓病及糖尿病等社區常見慢性病規范化的診治測試卷，針對每一學員進行測試評定。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件分析，組間率的比較用χ2檢驗，平均總分間的比較用t檢驗。

2 結果

2.1 社區醫生的一般狀況 義烏市13家社區衛生服務中心一線醫師及所屬社區服務站（村）的責任醫師一般情況。被調查的194人中，男87（45%）人，女107（55%）人；學歷：中專16（9%）人，大專61（31%）人，大學及以上117（60%）人：職稱：初級137（67%）人，中級58（29%）人，高級 8（4%）人；工作年限：0～10年114（59%）人，11～20年66（34%）人，＞20年14（7%）人。

2.2 社區責任醫生對慢性病相關知識的培訓需求 見表1。

表1 社區醫生培訓需求情況（n＝194）

由表1可見，社區醫生對于慢性病相關知識的需要多數迫切，多希望以小組討論及分組討論匯報形式培訓及評價，并希望在社區衛生服務中心就近培訓。

2.3 基礎知識培訓效果評價 見表2。

由表2可見，培訓前的平均答對率僅有31.8%，培訓后的平均答對率提高到59.0%，差異具有統計學意義（P＜0.01）。

表2 社區醫生培訓前后慢性病基礎知識答對率比較（n=194）

表3 社區醫生高血壓病規范化診治能力培訓后和基線調查結果比較（n=194）

表4 社區醫生糖尿病規范化診治能力培訓后和基線調查結果比較（n=194）

2.4 高血壓病和糖尿病知識培訓效果評價 見表3、4。由表3、4可見，培訓后社區醫生高血壓病和糖尿病知識的答對率均較培訓前有顯著提高（均P＜0.01）。

2.5 社區醫生訪談情況 社區醫生訪談顯示：由于社區民眾對健康意識及慢性病患者對疾病治療及康復需求的提高，使一線醫生的工作量及心理壓力大為增加。部分社區醫生對主動參與維護社區民眾健康的意識較為薄弱；部分社區醫生表示對參與式培訓模式因表達能力或興趣等原因難以投入其中，但多數參與者認為這種培訓與以往的繼續教育相比較，培訓后對社區常見慢性病的診治思路變得更清晰、知識更完整，對慢性病診療實踐能力有顯著提高。

3 討論

3.1 培訓效果明顯 繼續醫學教育作為社區醫生獲取知識和培訓能力的主要途徑，承擔提高社區醫生慢性病診治能力的重任，但常規的繼續醫學教育課程卻存在著諸多問題，如培訓目標不明確，缺乏需求調查，培訓課程形式單一、針對性差等[4]，培訓效果差。因此，需要探討更有效的繼續醫學教育模式來提高社區醫生對慢性病規范化的診治水平。

本研究針對社區醫生慢性病診療水平及社區慢性病現狀的調查結果，探索基于社區慢性病診療實踐的參與式培訓模式，培訓后社區醫生對慢性病基礎知識認知能力、高血壓病、糖尿病等規范化的診治水平明顯提高，表明基于慢性病診療實踐的參與式社區醫生培訓模式培訓效果明顯優于常規的繼續醫學教育模式，其一，培訓內容的設計更具針對性，針對社區醫生在慢性病診療過程中存在的問題與薄弱環節；其二，以社區師資培訓充當基層培訓教師的角色，不僅可以培訓本社區的其他醫生，通過豐富教學經驗，更可以成為可持續性的社區民眾與慢性病患者健康教育的師資力量[5]。

3.2 基于慢性病診療實踐的培訓方式促進學以致用 參與式的培訓模式，以解決臨床實踐過程中經常碰到的問題如慢性病危險因素與三級預防、高血壓非藥物及藥物治療、糖尿病飲食治療及藥物治療、常見慢性病社區健康教育及社區管理知識等開展專題培訓。在培訓過程中密切結合工作中所遇到的實際案例，鼓勵學員相互分享工作中的經驗與教訓，及時總結處置臨床實踐工作中這一類病例的優化方法，切實提高他們對慢性病診療實踐能力的水平。

3.3 參與式的培訓設計有利于激發社區醫生的興趣 參與式的培訓模式，在整個過程中充分發揮學員的主動性，如糖尿病飲食治療的培訓，先學員自我介紹飲食習慣，討論健康合理的飲食應包含的內容，然后討論糖尿病的糖代謝障礙的知識，引出糖尿病飲食治療的問題，根據臨床案例討論如何制定飲食治療方案，以幫助他們能根據臨床案例實施針對性的飲食治療思路及具體措施。因此，參與式的培訓模式有利于激發社區醫生積極參與的興趣，充分發揮參與者學習的主動性，訓練了參與者臨床診療的思維能力。

3.4 基于社區實際需求的培訓設計促進社區健康管理工作 社區醫生不僅承擔著基層一線慢性病規范化診療的任務，還必須完成社區健康管理工作，以促進社區民眾健康意識、態度，及對不良生活行為的矯正等方面的工作?；€調查發現社區醫生對社區健康管理及慢性病社區管理工作的知識較薄弱，通過針對社區民眾的實際需求而開展的針對不同對象的培訓，如針對糖尿病及高危人群的糖尿病飲食管理、社區民眾的預防高血壓知識及落實高血壓糖尿病患者的定期隨訪制度等，對提高他們慢性病社區管理的工作能力有較大幫助。

3.5 以社區師資培訓帶動社區醫生的培訓方式促進基層醫生能力的提升 以社區師資培訓充當基層培訓教師的角色，通過在社區衛生服務中心構建“社區學堂”，開展基于慢性病診療實踐的參與式培訓，逐漸厘清慢性病診療的臨床思維，規范化診治慢性病，強化社區綜合管理。由于師資及培訓對象均為相關社區的一線醫生，克服了時間和地點安排的不合理，培訓內容以臨床常見慢性病與實際工作中需解決的問題為主，更切合實際，使受訓醫生更易于接受。這種基于慢性病診療實踐的參與式社區醫生培訓模式可持續性的促進基層醫生慢性病規范化診治能力的提升。

[1] 凌小媛,韓一平.我國社區慢性病管理進展 [J] .中華全科醫學,2012, 10(10):1607-1609.

[2] Burgess C P,Bailie R S,Connors C M,et al.Early identification and preventive care for elevated cardiovascular disease risk within a remote Australian Aboriginal primary health care service [J] .BMC Health Serv Res,2011,11:24.

[3] 顧杰,江孫芳,張向杰,等.上海市城區郊區全科醫生繼續醫學教育現狀調查及培訓方式需求分析[J] .中華全科醫師雜志,2013,12(10): 799-803.

[4] 蔣絢,魏國輝.基層醫院繼續醫學教育現狀調查[J] .中華醫學教育雜志, 2013,33(4):608-610.

[5] Yu R,Yan LL,Wang H,et al.Effectiveness of a community-based individualized lifestyle intervention among older adults with diabetes and hypertension,Tianjin,China,2008-2009.Prev Chronic Dis,2014,11:E8.

Interactive group training for community doctors based on clinical practice of chronic diseases

LIU Xiaoling, ZHU Miao,SHANG Qunxian,et al.
Yiwu medical continuing educatian School,Yiwu 322000,China

Objective To evaluate the interactive group training model for community doctors based on clinical practice of chronic diseases. Methods Total 194 community doctors from 13 Community Health Centers in Yiwu city received interactive group training during July 2013 and June 2014.The questionnaire survey on the knowledge of diagnosis and treatment of chronic diseases was conducted before and after training. Results The correct rate of knowledge of chronic disease risk factors and comprehensive community management was increased from 31.8%to 59.0%(P＜0.01)after training.The average scores of knowledge and clinical skills on hypertension,coronary disease,diabetes mellitus and COPD were significantly improved(P＜0.01). Conclusion The interactive group training mode,based on case study and problem solving ability of chronic disease,is proved to be effective for training of community doctors.

Chronic diseases Diagnosis knowledge Continued medical education(CME) Training effect

2014-09-22）

（本文編輯：田云鵬）

2013年浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2013KY A217）

322000 義烏市衛生進修學校（劉曉玲、朱妙、商群憲、王文娟）；金華職業技術學院醫學院臨床系（倪衛子、丁明星）