髓核摘除聯合Dynesys系統治療老年腰椎間盤突出癥的療效觀察

張增輝 李新春 李明才 王毳 任甜甜 肖進 司全明 密云峰

●診治分析

髓核摘除聯合Dynesys系統治療老年腰椎間盤突出癥的療效觀察

張增輝 李新春 李明才 王毳 任甜甜 肖進 司全明 密云峰

隨著我國社會老齡化的不斷發展，發生腰椎間盤突出癥的老年人群數量隨之不斷增多，既往脊柱融合固定術是較為常用的手術方法，但術后患者手術節段永久活動受限，脊柱生物力學傳遞發生異常變化，導致鄰近節段退變加速，甚至發生鄰椎病。基于椎弓根螺釘的動態中立穩定系統（Dynesys系統）被用來克服融合固定術的不足。該裝置可降低手術節段椎間盤內壓力，保留脊柱的部分活動，可在不進行椎體融合的前提下阻止產生疼痛的脊柱運動方向及平面，保留正常腰椎活動并維持椎體穩定性。然而老年患者多伴發慢性疾病，生理功能下降，手術風險較大，本研究旨在通過評估臨床、影像學結果及相關并發癥，明確髓核摘除聯合Dynesys系統治療老年腰椎間盤突出癥的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至2012年6月寧波市第一醫院應用Dynesys動態內固定系統治療腰椎間盤突出癥并獲得完整隨訪資料的老年患者，納入標準[1]：（1）腰椎間盤突出癥診斷無誤；（2）經保守治療3個月無效；（3）腰椎MRI證實腰椎間盤突出；排除既往有腰部手術、腰骶椎發育不良、嚴重骨質疏松、類風濕等病史患者。共34例符合條件老年患者入選，男21例，女13例；年齡60～77（67.4±4.7）歲。病變手術節段：L4-5，19例；L5-S1，11例；L4-S1，4例。病程4個月至15年，平均為18.1個月。

1.2 手術方法 全麻后，患者俯臥后凸位，下肢屈曲位以擴大椎間隙。常規消毒手術部位，C型臂X透視判定手術間隙并置針標記。常規鋪巾并貼無菌手術膜。腰后正中線作一切口，沿棘突剝離雙側椎旁肌。關節突關節的延長線與橫突中軸線交點作為椎弓根螺釘的進針點，測深并置入合適的椎弓根螺釘，并再次透視確認螺釘位置，防止損傷神經組織。椎板咬骨鉗咬除部分椎板，切開并咬去增生肥厚的黃韌帶，暴露硬脊膜、神經根。切除突入椎管的椎間盤及髓核，操作中注意保護臨近硬脊膜及神經根。再探查椎間孔的容積，確認減壓徹底。測量上下椎弓根螺釘間距，按需截取需要套管長度。將裝置繩索套人并穿過下位椎弓根螺釘釘頭孔并螺帽固定，將準備妥當的聚酯套管套入，另一端穿過上位椎弓根螺釘釘頭孔，收緊繩索并以螺帽牢固固定。常規沖洗切口，放置引流管，縫合切口。

1.3 術后處理 術后24h靜脈滴注抗生素、激素及脫水劑，常規使用止痛、止血藥物。術后48h后拔引流管，3d后積極行下肢康復訓練，病情許可情況下，可在腰圍保護下離床活動，術后注意防治骨質疏松。

1.4 療效評價 術后1、3、6、12個月門診隨訪復查，此后，半年門診復查一次。采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、采用Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）、日本骨科協會評分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）對患者手術前后臨床療效進行測試。收集術前、術后隨訪時腰椎正側位、末次隨訪時過伸過屈位X線檢查等影像學資料，測量手術節段椎間活動度（ROM）：手術節段上位椎體上緣和下位椎體下緣各畫一直線，若手術為L5～S1節段，則取下位椎體上緣，分別在前屈、后伸位按上述測量方法得到兩角度α、β，手術節段的ROM=β-α，并測量術前、術后手術節段前后緣椎間隙高度及椎間隙高度比（intervertebral space ratio，ISR）：前、后緣椎間隙之和均值/頭側椎體前緣高度，進行影像學評估。

1.5 統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件，計量資料以表示，采用配對t檢驗對手術前、后隨訪資料進行比較。

2 結果

2.1 患者術前、術后腰/腿VAS、ODI、JOA評分比較 患者手術時間為75～140min，平均83min；術中出血50～400ml，平均130ml；住院6～21d，平均13d。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為21～45個月，平均30.2個月。本組患者術前、術后各次隨訪腰/腿VAS、ODI、JOA評分見表1。

表1 患者術前及末次隨訪時各量表評分及比較

由表1可見，腰/腿VAS分別由術前平均6.5、7.3分降到末次隨訪2.4、2.5分；ODI由術前51.7%降到術后末次隨訪的21.4%；JOA由術前平均8.8分改善到術后平均24.3分。術后末次隨訪腰/腿VAS、ODI、JOA評分均較術前明顯改善（t=-29.86～30.11，P＜0.01），術后1個月到術后1年腰/腿VAS、ODI持續改善明顯（P＜0.05）。

2.2 患者術前及末次隨訪手術節段椎體活動度ROM、前后緣椎間隙高度及椎間隙高度比較 見表2。

表2 患者術前及末次隨訪影像學結果及比較

由表2可見，末次隨訪較術前手術節段ROM大幅下降達53.3%，差別有統計學意義（t=4.36，P＜0.05），末次隨訪前后緣椎間隙高度小幅下降，椎間隙高度比ISR較術前略有下降，但差異無統計學意義（t=0.96～1.12，P＞0.05）。

2.3 術后情況 術后總體并發癥發生率為17.6%（6/ 34），其中術中發生硬膜破裂2例，術后腦脊液漏，經緊密縫合，加強創口換藥后治愈。1例患者訴腰部疼痛癥狀改善不明顯，繼續服用非甾體抗炎藥。另2例術后18個月內隨訪腰椎X線正側位平片發現螺釘松動，但未訴不適癥狀，未予處理，本組患者隨訪期間未見繩索斷裂、套管短縮變形或斷裂等器械相關并發癥及椎間盤突出復發，感染等。典型病例影像學資料見圖A～F。

圖1 典型病例［患者男性，67歲。腰痛3年，左下肢疼痛麻木，間歇性跛行8個月，術前腰椎正側位示：腰椎退行性改變，腰椎間隙狹窄（L5-S1尤重），椎體前緣可見骨贅（圖A、B）；術前腰椎M RI示：L5-S1椎間盤向后膨、突出（圖C），硬脊膜、神經根受壓變形（圖D）；腰椎腰椎髓核摘除+后路減壓+Dynesys動態系統內固定術后22個月，腰椎正側位X線片示：椎弓根螺釘位置滿意，椎間隙高度恢復可，椎弓根螺釘無斷裂、松動（圖E、F）］

3 討論

生物力學研究已證實Dynesys系統明顯減少手術節段椎間盤內壓力，對鄰近椎間盤的椎間盤內壓影響不明顯，能夠提供與融合固定相同的節段穩定性，且植入Dynesys系統后節段的屈伸、側屈活動度可保留到正常參照的20%、40%[2-3]。本組老年腰椎間盤突出癥患者使用Dynesys系統固定，末次隨訪手術節段ROM較術前大幅下降達到53.23%。而椎間隙高度略有下降，這與其他學者略有增長報道不符[4-5]，這可能是老年患者腰椎自然退變所致。Dynesys系統在治療本組老年椎間盤突出癥患者中，即使廣泛的減壓，也能保持椎間隙高度，維持術后腰椎穩定性。此外，老年患者腰椎退變嚴重，而Dynesys系統提供接近正常腰椎生理力學特點的保留置入節段部分活動的非融合固定[5]，也有助于避免后路融合后臨椎病的發生，保持療效穩定。

Dynesys系統使后柱適度撐開有利于增大椎管、椎間孔容積，減輕小關節壓力及退變，改善椎管狹窄、神經根壓迫癥狀[6-7]，減少術后疼痛復發率。Sapkas等[1]在一項Dynesys手術治療腰椎退變疾病的中長期研究發現，平均ODI評分由術前57%降到末次隨訪22%，平均RDQ功能障礙評分（Roland-morris指數）由術前52%降到末次隨訪35%，手術療效滿意率89%。在本研究中，多數老年患者伴有椎管狹窄、椎間隙狹窄，小關節增生肥大，腰椎不穩等退化改變，我們利用Dynesys系統特有的生物力學特性，同樣取得良好效果，腰/腿VAS分別由術前平均6.5、7.3分降到末次隨訪的平均2.4、2.5分，改善率分別為：63.1%、64.0%；ODI由術前51.7%降到術后末次隨訪的21.4%，改善率58.6%；JOA平均改善15.5分。ODI、腰/腿VAS改善率與Sapkas等[1]、Li等[8]報道相一致。隨訪中發現，患者腰VAS、ODI術后1個月到術后1年持續性改善（P＜0.05），顯示術后臨床效果恢復需要相當長時間，這或許由于老年患者自身修復能力較弱有關。

相比融合固定，Dynesys更具有優勢，Shang-Won等[9]通過對照研究發現，在平均年齡超過60歲的患者中，Dynesys治療腰椎退行性疾病可以取得較融合固定更好的ODI和VAS評分，ODI改善率分別：50.7%、41.1%；腿VAS改善率分別：56.3%、46.4%；腰VAS改善率分別：51.1%、36.9%。滿意率達87.5%，明顯高于融合組的68.8%。老年患者常多發糖尿病、高血壓、骨質疏松等慢性疾病等特點，對手術打擊耐受力低，且高齡組患者多合并有黃韌帶骨化及后縱韌帶骨化,減壓時可見硬膜囊與周圍組織粘連較重，這使時間延長、硬膜囊破裂及手術失血增多，并發癥風險增大。而Dynesys植入不需要終板準備，融合器植入或骨移植，對腰椎骨及軟組織破壞程度較小，并減少手術時間、出血量、住院時間，有利于降低并發癥及手術風險，這對于老年患者至關重要。文獻報道Dynesys技術較常見有螺釘松弛、移位等并發癥[1]，老年患者常伴有程度不一的骨量減少，而骨量減少是螺釘松弛和移位的危險因素，但是對于年輕與老年患者螺釘松弛率差異是否有統計學意義，有關報道尚存爭議[1，10]。在本組中發生螺釘松弛2例，發生率5.8%，并未見明顯升高 ，且未表現出臨床癥狀。分析原因，一方面由于老年患者往往不從事重體力勞動，活動量下降，運動強度小，椎弓根螺釘承受負荷較小，減小了松動、移位風險；另一方面螺釘松弛基本以影像學發現為主，大多并不引起臨床癥狀[4-5，11]，并且影響螺釘固定強度并不完全取決于椎體骨量，還主要與螺釘的自身形態如螺釘大小、螺紋形態及疲勞特性等密切相關[12]。

因此，術中確保一次性置釘成功，充分減壓，盡量選擇較長較粗螺釘，排除嚴重骨質疏松患者，髓核摘除聯合Dynesys系統治療老年腰椎間盤突出癥的治療效果并不會受到明顯影響，甚至可以取得比年輕患者更好的治療結果、更高的滿意率[9～12]。

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2014-04-23）

（本文編輯：田云鵬）

寧波市自然科學基金（2010A610062）；浙江省自然科學基金（LY 13H 090014）

315211 寧波大學醫學院（張增輝、李明才）；寧波市第一醫院骨科，寧波市骨科研究所（李新春、王毳、任甜甜、肖進、司全明、密云峰）

李新春，E-m ai l：l xcs pi ne@163.com