老年轉子間骨折PFNA術后隱性失血相關因素分析

趙一貧 朱六龍

老年轉子間骨折PFNA術后隱性失血相關因素分析

趙一貧 朱六龍

隨著社會人口老齡化，老年髖部骨折患者逐漸增多，90%的髖部骨折發生于65歲以上的老年人。近年來，以股骨近端髓內釘（PFNA）為主導的術式逐漸成為治療的主流，但并發癥也相應顯現，其中術后隱性失血困擾較大，手術記錄出血量往往并不能反映圍手術期失血量[1]。筆者對77例70歲以上股骨轉子間骨折采用PFNA治療的老年患者的相關因素進行分析，探討可知因素（性別、年齡、骨折分型、手術時機、術前貧血情況）與失血情況[血紅蛋白含量（Hb）、血細胞比容（HCT）] 的相關性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對2011年1月至2012年12月在杭州市第一人民醫院接受采取PFNA治療的轉子間骨折患者，以70歲以上、無嚴重凝血系統疾?。ㄐg前肝腎功能,凝血功能正常）、術前至術后3d內無輸血為篩選條件，共計77例，其中男26例，女51例，年齡70～98歲，平均81.7歲；受傷至手術時間1～22d，平均5.88d；所有患者均采用同一類型植入及操作器械。

1.2 方法 所有患者均在椎管內麻醉下行手術治療，患肢牽引，C臂機下電透復位，常規消毒鋪巾，大轉子頂點微創開口，置入導針、擴髓、插入適合髓內釘，電透監視下置入防旋刀片并加壓骨折端，遠端鎖定。所有手術均在1h內完成，術中失血100ml以下，均未采用術后引流。所有患者術后均常規補液、圍手術期抗生素應用，術后第1～3天內進行血常規復查。77例患者按性別、年齡（70～80、81～90、91歲以上）、骨折分型（EvanⅡ型以下、EvanⅢ型以上）、手術時機（傷后5d以內、5d以上）、術前貧血情況（貧血、非貧血）情況分組，對術前及術后3d內Hb、HCT變化量進行分析比較。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 按性別分組Hb、HCT變化量比較 見表1。

表1 患者按性別分組H b、H CT變化量比較

由表1可見，按性別分組比較，Hb、HCT變化量差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 按年齡分組Hb、HCT變化量比較 見表2。

表2 患者按年齡分組H b、H CT變化量比較

由表2可見，70～80歲組Hb變化量與81～90歲組Hb變化量差異比較有統計學意義（P＜0.05），其余兩兩比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 按骨折分型分組Hb、HCT變化量比較 見表3。

表3 患者按骨折分型分組H b、H CT變化量比較

由表3可見，按骨折分型分組Hb、HCT變化量差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.4 按手術時機分組Hb、HCT變化量比較 見表4。

表4 患者按手術時機分組H b、H CT變化量比較

由表4可見，按手術時機分組Hb、HCT變化量差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.5 按術前貧血情況分組Hb、HCT變化量比較 見表5。

表5 患者按術前貧血情況分組H b、H CT變化量比較

由表5可見，非貧血組Hb、HCT變化量均高于貧血組（P＜0.01）。

3 討論

3.1 老年轉子間骨折PFNA術后隱性失血的特點 隨著老年轉子間骨折患者的增多，各級醫院開展轉子間骨折PFNA手術技術及熟練程度不斷提高，手術時間越來越短，術中出血已較開展初期有明顯減少，但術后患者往往滲血仍較多，易造成血容量不足。葛興龍[2]和張培訓等[3]的研究表明股骨轉子間骨折行PFNA術后隱性失血量分別達430ml和385ml，占總圍手術期失血量81.90%和86.1%，而Foss等[4]估算的最大隱性失血量可達1 473ml。而馮剛等[5]的研究表明隱性失血主要發生在手術后的前3d。老年人術前營養狀態相對較差，且常伴有高血壓、糖尿病等內科疾病，因此，大量失血容易導致術后生命體征不穩甚至出現心功能不全，影響臨床治療效果，往往需要術后輸血糾正。

3.2 老年轉子間骨折PFNA術后隱性失血相關因素的縱向比較 由于老年患者轉子間骨折PFNA術后隱性失血對治療影響較大，產生后果較嚴重，因此成為近年來臨床研究的關注點之一。本文結果顯示除70～80歲組Hb變化量與81～90歲組變化量差異比較有統計學意義外，性別、骨折分型、手術時機等因素均無統計學意義差異，與李海東[6]、羅濤[7]及嚴廣斌等[8]的結論相互印證。筆者分析該差異原因為：一為分析兩組的構成元素中70～80歲組中非貧血例數為21例，而81～90歲組中為7例，從貧血情況分組統計的差異及分析結果來看，此因素應為造成兩組之間差異的主要原因，當然，低年齡組的身體狀況明顯好于高年齡組各項指標較好這也是不爭的事實；二是由于本研究樣本量不夠大，設計排除因素中為術后3d內未輸血患者，從而將大量術前貧血術中或術后即刻輸血患者排除在外，造成70～80歲組中非貧血患者過于集中，因而引起統計學的差異，尚需要大樣本量的研究加以證明或排除。因此，筆者認為以上因素并非PFNA術后隱性失血的根本原因。

3.3 老年轉子間骨折PFNA術后隱性失血相關因素的橫向比較 王飛等[9]的研究對照老年轉子間骨折保守治療與PFN手術治療入院后1周Hb、HCT降低差異無統計學意義，只在術后3d內存在差異性。馮剛等[5]的研究表明DHS、PCCP、PFNA 3種手術方式治療股骨轉子間骨折術后平均總隱性失血量均為顯性失血量的7倍以上。回顧隱性失血的文獻資料，相同特點與類型的隱性失血在髖膝關節置換、脊柱手術和四肢骨干骨折甚至踝關節骨折術后均有不同程度的存在。而鄭勇等[10]通過回顧性研究分析表明隱性失血量占骨科擇期手術圍手術期失血量的58.2%。McManus等[11]使用放射性同位素標記紅細胞，發現骨折術后大量標記的紅細胞進入組織間隙，不參與體循環，這可能與手術中骨髓脂肪、骨碎屑進入血液循環引起毛細血管床異常開放有關。因此，結合筆者統計結果，有理由認為老年轉子間骨折PFNA術后隱性失血并不是PFNA手術特有的，而是骨科手術固有隱性失血的一種。筆者推測是創傷、麻醉等多因素聯合作用所致，其病理生理有待進一步研究證實。

3.4 需要特別注意的問題 本文結果顯示，按術前貧血情況（貧血、非貧血）分組統計比較，Hb、HCT變化量差異有統計學意義（P＜0.01），需要特別引起重視的是非貧血組Hb、HCT下降量明顯大于貧血組。筆者試析其原因為由于老年人本身血液處于高凝狀態，加上損傷刺激、傷后精神緊張等原因，導致術前檢測各項指標呈假陰性，給人以“正?！钡腻e覺，經圍手術期補液、麻醉狀態后，容易出現較大程度的降幅，而且髖部骨折患者有一個與原始創傷而不是與手術有關的較大的Hb下降，研究證實在入院時和手術時髖部轉子間骨折Hb下降約31g/L[12]，因此其失血隱蔽性更高，到發現時需要花費更多精力處置。

[1] 陳靜剛,鄭萬源.老年粗隆間骨折圍手術期隱性失血分析[J] .昆明醫學院學報,2012,33(6):125-127.

[2] 葛興龍,徐國紅,單軍標.股骨轉子間骨折術后隱性出血的研究[J] .浙江中醫藥大學學報,2012,36(10):1099-1100.

[3] 張培訓,黨育,薛峰,等.股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折中顯性和隱性失血量分析[J] .中華創傷雜志,2011,27(9):785-788.

[4] Foss N B,Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture[J] .The Journal of Bone and Joint Surgery(British Volume), 2006,88(8):1053-1059.

[5] 馮剛,潘志軍,葉有晨.股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血的比較研究[J] .中華骨科雜志,2012,32(7):648-653.

[6] 李海東,王宇仁,楊越華,等.防治老年股骨轉子間骨折隱性失血對術后功能恢復影響的隨機對照研究[J] .中華創傷骨科雜志,2011,13(2): 125-129.

[7] 羅濤,黃偉杰,吳偉,等.股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血初步分析[J] .實用骨科雜志,2011,17(9):796-799,862.

[8] 嚴廣斌,錢東陽,盧永輝.髓內固定治療老年股骨轉子間骨折的失血量分析[J] .中華關節外科雜志(電子版),2012,06(3):50-52.

[9] 王飛,朱慶三,苗旭漫.高齡股骨粗隆間骨折患者股骨近端髓內釘內固定治療與術后貧血的關系[J] .吉林大學學報(醫學版),2010,36 (2):401-404.

[10] 鄭勇,秦承東,胡雅斌.骨科擇期手術中隱性失血的初步研究[J] .中外醫療,2009,28(26):11-13.

[11] McManus K T,Velchik M G,Alavi A,et al.Non-invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with TC-99m RNCs[J] .J NuclMed,1987,28:565-568.

[12] Smith G H,Tsang J,Molyneux S G.The hidden blood loss after hip fracture[J] .Injury British Journal of Accident Surgery,2011, 42(2):133-5.

2013-07-30）

（本文編輯：田云鵬）

310006 杭州市第一人民醫院骨科（趙一貧系進修醫生，現在杭州市蕭山區第三人民醫院工作）