浙江省綜合醫院和中醫醫院陽光用藥情況分析

繆建華 駱華偉 胡斌春 高超

●醫療質量

浙江省綜合醫院和中醫醫院陽光用藥情況分析

繆建華 駱華偉 胡斌春 高超

國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》將破除“以藥補醫”機制作為公立醫院補償機制改革的關鍵環節，要求加強衛生部門對醫療費用的監管控制，制止開大處方、重復檢查、濫用藥品等行為。

為進一步加強醫療機構藥品采購管理，規范醫務人員合理用藥，更好地維護患者就醫的合法權益，2012年2月，浙江省衛生廳印發全省衛生系統醫療服務陽光用藥工程實施方案，確定“陽光用藥”必須向社會公示的信息至少有以下11項：醫院藥品收入占醫療收入的比例、國家基本藥物目錄品種使用金額比例、抗菌藥物占藥品使用比例、抗菌藥物在門診處方的比例、門診病人均次費用、門診病人均次藥品費、出院病人均次費用、出院病人均次藥品費、門診處方平均金額、不合格處方占全部處方比例、平均住院日。方案確定2012年為全面啟動和強化推進年，2013年為持續推進和鞏固完善年，之后在總結工作經驗的基礎上，將相關工作內容納入常態管理。

綜合醫院和中醫醫院是我國目前醫療機構的最主要類型，兩者共同構成醫療服務提供者的主體，相對于其他類型醫院，在機構數、床位數、服務能力等方面均處于絕對領先地位。因此，綜合醫院和中醫醫院開展醫療服務的水平、費用和規范程度等因素直接影響到公立醫院改革的全局。在浙江省陽光用藥工程實施告一段落之際，我們選取了綜合醫院和中醫醫院相關指標并進行了對比分析和評價，為政府部門制定相關決策提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 經過三輪等級醫院評審工作，截至2013年底，浙江省共產生三級綜合醫院62家，其中三甲醫院26家，三乙醫院36家；共產生三級中醫醫院（本研究中包括中醫院、中醫骨傷醫院、中西醫結合醫院）33家，其中三甲醫院11家，三乙醫院22家。本文將以上共計95家醫院陽光用藥相關數據納入研究。

1.2 資料獲取 本研究數據資料來源于浙江省醫療質量核心指標直報系統。該系統由浙江省醫療質量控制與評價辦公室（以下簡稱“省質評辦”）建立，其指標體系通過文獻查閱、理論探討和專家咨詢等方法綜合產生，包含門急診、住院、其他等3大類共62個指標。系統自2013年4月開始運行，全省三級醫院按月上報相關醫療質量核心指標，系統運行情況良好。

我們從直報系統中提取了95家醫院于2013年12月上報的11個陽光用藥相關指標數據，一部分指標由直報系統中直接提取，另一部分指標數值由系統中相關指標經過加權計算產生。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件。不同醫院計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，不同醫院比較采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

本研究從直報系統中提取到95家醫院的數據，有效率100%，包括三甲醫院37家，三乙醫院58家。

2.1 一般特征比較 在我國現有衛生管理體制下，醫療機構通常實行屬地管理，浙江省內醫院可以按行政級別分為省級醫院、市級醫院和縣級醫院，醫院行政級別的高低直接影響到醫院的輻射范圍、服務能力和區域影響。同時一般認為，杭州地區是浙江省醫療資源較為集中的地區，醫療條件處于全省領先地位。本研究按照醫院行政級別和所在地區，分別對三甲醫院和三乙醫院進行了比較，結果顯示，相同等級綜合醫院和中醫醫院在行政級別、所在地區的構成上差異無統計學意義（表1）。

2.2 陽光用藥指標比較 三甲醫院的陽光用藥指標數據情況見表2。綜合醫院組的醫院藥品收入占醫療收入的比例、國家基本藥物目錄品種使用金額比例、平均住院日低于中醫醫院組，且差異有統計學意義（均P＜0.05）；在抗菌藥物占藥品使用比例、抗菌藥物在門診處方的比例上高于中醫醫院組，且差異有統計學意義（均P＜0.05）；其他幾項指標兩組比較無統計學差異。

表1 三甲醫院一般特征比較[例（%）]

表2 三甲綜合醫院和中醫醫院陽光用藥指標的數據比較

三乙醫院的陽光用藥指標數據情況見表3。綜合醫院組的醫院藥品收入占醫療收入的比例、國家基本藥物目錄品種使用金額比例、門診病人均次藥品費、平均住院日低于中醫醫院組，且差異有統計學意義（均P＜0.05）；在抗菌藥物占藥品使用比例、抗菌藥物在門診處方的比例上高于中醫醫院組，且差異有統計學意義（均P＜0.05）；其他幾項指標兩組比較無統計學差異。

表3 三乙綜合醫院和中醫醫院陽光用藥指標的數據比較

3 討論

從藥品使用總量指標來看，中醫醫院在藥品收入占醫療收入的比例上高于綜合醫院，同時與省衛生廳規定的三級醫院≤45%的要求相比仍有一定差距。

從藥品使用結構指標來看，中醫醫院基本藥物使用金額比例高于綜合醫院，而抗菌藥物使用比例較低，結構上優于綜合醫院。按照省衛生廳要求，國家基本藥物目錄品種使用金額比例，三甲醫院≥20%，三乙醫院≥25%；抗菌藥物占藥物使用比例，三甲醫院≤23%，三乙醫院≤25%。中醫醫院藥品使用結構上基本達到要求，而綜合醫院的基本藥物使用金額比例仍有不足。

從處方規范性指標來看，中醫醫院抗菌藥物在門診處方的比例低于綜合醫院，按照衛生部《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求，綜合醫院門診患者抗菌藥物處方比例不應超過20%，綜合醫院該項指標仍需加以改進。

從病人就醫負擔指標來看，兩類醫院在五項費用類指標比較上沒有太大差異，需要注意的是，三乙中醫醫院門診病人均次藥品費用略高于三乙綜合醫院。從表1可以看出，浙江省的三乙醫院主要集中在縣一級，其醫療服務更多面向基層患者和低收入人群，就醫群眾對醫療負擔的反應也會更加敏感。

從醫院運轉能力指標來看，中醫醫院組平均住院日要長于綜合醫院組。平均住院日是評價醫院工作效率和效益、醫療質量和技術水平的綜合指標，往往能夠反映醫院的醫、護、技力量和醫院的管理水平。因此，與綜合醫院相比，中醫醫院床位運轉能力有待提高。

4 政策建議

4.1 繼續推進以藥品零差率為切入點的公立醫院改革 取消藥品加成，破除“以藥補醫”，是控制醫療費用、緩解群眾看病貴問題的重要政策抓手，同時，通過政府財政適當補助和調整醫療服務價格，對于優化醫院收入結構、體現醫務人員勞務價值具有重要意義。按照浙江省醫改進程，截至2013年底，除了杭州市和在杭的省級醫院之外，全省其他公立醫院都已經啟動了藥品零差率綜合改革工作[1]。今后的改革應在覆蓋面和深度上進一步推進，切實起到平抑藥價、降低藥品收入占比、緩解群眾看病負擔的作用。

4.2 促進國家基本藥物優先和合理使用 基本藥物對于實現人人享有基本醫療衛生服務，減輕群眾用藥負擔，體現社會公平，具有重要意義?；舅幬锏奶幏铰蕸Q定了基本藥物的使用率[2]，應采取一定的激勵措施，引導臨床醫生在日常處方中優先使用基本藥物。同時，充分發揮臨床藥師對處方的監督作用，審核處方的科學性和經濟性[3]。

4.3 逐步規范抗菌藥物的合理應用 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》首次從國家法規層面上明確了抗菌藥物合理應用和細菌耐藥控制的地位，但抗菌藥物管理的形勢依然嚴峻。其中有體制性的原因，如行政部門監管缺位、醫院受經濟利益驅動、醫生出于自身保護而過度治療；也有非體制性的原因，如醫務人員專業培訓不足、普通人群錯誤的保健意識、技術指導體系缺失等[4]。衛生行政部門應加強對醫療機構、特別是綜合醫院的抗菌藥物督查工作；各級行業管理機構如藥事管理質控中心等應結合實際制定細化的技術規范，加強對醫療機構的培訓和指導；醫院應將處方點評制度落到實處[5]，逐步規范抗菌藥物的合理應用。

4.4 提升中醫醫院運轉能力 由于業務特點的不同，我國的綜合醫院和中醫醫院通常在行業內分屬醫政和中醫兩個部門進行歸口管理，最顯著標志是兩類醫院在進行醫院等級評審時采用不同的醫院等級評審標準。隨著公立醫院改革的持續深入推進，今后的醫院等級評審必將拋棄以往“拼規模、比效益”的陳舊思維，提升服務水準、強化內部管理、注重內涵建設等“軟實力”將成為主流[6]。從本研究中可以看出，中醫醫院運轉能力與綜合醫院相比還需提升，未來還需在能力建設上多下功夫。

[1] 陳平,俞欣,劉也良.浙江:全面啟動市級公立醫院改革 [N] .健康報, 2014-2-10(2).

[2] 黨莉.我院臨床不合理用藥及基本藥物處方分析[J] .中國藥房,2011, 22(4):362-363.

[3] 孫維傲,袁紅梅,陳玉文.二、三級公立醫院基本藥物使用的問題與對策[C] .2012年中國藥學會藥事管理專業委員會年會暨"十二五"醫藥科學發展學術研討會論文集,2012:351-353.

[4] 肖永紅.我國臨床抗菌藥物合理應用現狀與思考[J] .中國執業藥師, 2011,8(4):4-9.

[5] 劉憲軍,趙志剛.我國處方點評制度剖析與思考[J] .藥品評價,2012,9 (11):12-15.

[6] 張燦燦,閆麗新.優質醫院評選強調“軟實力”[N] .健康報,2010-2-5 (1).

2014-08-20）

（本文編輯：沈昱平）

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