后腹腔鏡下腎部分切除術后發生尿瘺的危險因素分析

鄔嘉波 夏丹 陳炳

后腹腔鏡下腎部分切除術后發生尿瘺的危險因素分析

鄔嘉波 夏丹 陳炳

目的 分析和探討后腹腔鏡下腎部分切除術后發生尿瘺的危險因素。方法 統計和分析2004-10-2013-06行腹腔鏡下經后腹膜路徑腎部分切除術后發生尿瘺的128例腎腫瘤患者的臨床資料，尿瘺嚴格定義為手術2d后仍從后腹膜引流管持續引流出尿液。結果 術后有14例（10.9%）患者發生尿瘺。發生尿瘺的患者中10例（71.4%）未行CTA檢查，術中平均出血量（232.3±86.7）m l，平均腎動脈阻斷時間（28.2±7.5）m in，平均住院時間（13.1±2.1）d，9例（64.3%）術中發現集合系統破損。單因素分析提示年齡（P=0.1102）、糖尿病（P=0.0445）、腫瘤內生型生長（P=0.0835）、術前是否行CTA檢查（P=0.0137）、集合系統損傷（P=0.0935）、腎動脈阻斷時間（P=0.1225）及術中出血量（P=0.0045）是發生尿瘺的危險因素；多因素分析提示糖尿病（P=0. 0381）、術前是否行CTA檢查（P=0.0433）及術中出血量（P=0.0155）是術后發生尿瘺的獨立危險因素。結論 糖尿病、術中出血量及術前是否行腎臟CTA檢查是后腹腔鏡下腎部分切除術后發生尿瘺的獨立危險因素。減少術中出血有利于術者獲得清晰的操作視野，有效縫合破損的集合系統，從而防止尿瘺的發生。

腎腫瘤 腹腔鏡 腎部切 并發癥 尿瘺

隨著影像學的發展，尤其是CT檢查的推廣應用，偶發性腎腫瘤的檢出率大大提高。偶發性腎腫瘤多為早期腫瘤，開放性腎部分切除術是目前腎臟小腫瘤（直徑≤4cm）手術治療的金標準，而對于部分腫瘤直徑＞4cm的患者，腎部分切除術也是可選擇的術式之一。隨著腹腔鏡手術技術的提高及止血材料的改進，腹腔鏡下腎部分切除術顯示出了良好的手術效果和安全性[1－3]。但腹腔鏡下腎部分切除術是相對復雜的手術過程，可引起潛在的與泌尿系統相關或不相關的并發癥，對于瘤體直徑大、位置復雜的患者更應評估其術后出現并發癥的風險。目前認為腎部分切除術后最常見的并發癥是出血及尿瘺，國際上關于術后尿瘺的發生率報道各不相同，為0.5%～21%[4]。至于后腹腔鏡下腎部分切除術后出現尿瘺的危險因素分析報道較少，為此，我們對浙江大學醫學院附屬第一醫院（118例）和舟山醫院（10例）近9年來行后腹腔鏡下腎部分切除術的128例患者發生尿瘺的情況作一回顧性分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2004年10月至2013年6月因腎腫瘤行后腹腔鏡下腎部分切除術的128例患者中男71例，女57例；左側60例，右側68例；伴高血壓32例，糖尿病25例。收集患者的一般資料和病理特征等基本資料進行發生尿瘺危險因素分析，詳見表1。

1.2 術前評估 術前評估除病史采集及體格檢查外，主要包括血清肌酐水平、尿常規、X線胸片、腎臟B超、腎臟CT檢查等。術前影像學評估腫瘤位置，大部分為外生型腎腫瘤（內生型腎腫瘤定義為腫瘤的60%在腎實質內）。腎臟CTA檢查評估腎臟供血血管分布推薦采用，由患者自愿選擇。所有患者對側腎臟均無其他器質性或功能性疾病。腎門部腎腫瘤患者剔除，不采用本術式。

1.3 手術方法 術前患側置輸尿管導管，麻醉成功后，患者側臥位，常規消毒鋪巾，建立常規工作通道及腹膜后操作空間，切開Gerota筋膜，游離腎及周圍組織，仔細解剖分離腫瘤。于腎背側腎門處，仔細解剖分離腎動脈，用Bulldog阻斷腎動脈血流，距腫瘤邊緣1.0cm處切開腎實質，完整切除腫瘤組織及部分周圍腎實質。取切緣組織送快速冷凍切片。往輸尿管導管注入美藍，明確是否有集合系統破損，用3-0薇喬線縫合集合系統，2-0 Dexon連續兜底縫合，并用Hem-o-lok間斷固定，徹底止血。開放腎動脈，檢查腎實質創面有無活動性出血。腎周置引流管1根，清點器械紗布無誤，縫合切口，術畢。

1.4 尿瘺診斷 尿瘺嚴格定義為手術2d后仍從后腹膜引流管持續引流出尿液。懷疑尿瘺的患者，進一步行引流液肌酐水平檢測以明確診斷。

1.5 統計學處理 使用SPSS 16.0統計軟件，計量數據采用表示，預測術后發生尿瘺的危險因素采用logistic回歸分析，單因素分析P＜0.15進行多因素分析，多因素分析P＜0.05定義為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 所有患者腹腔鏡手術均獲得成功，未發生中轉開放性手術；術后發生尿瘺14例（10.9%），未發生尿瘺114例（89.1%）術中出血量、腎動脈阻斷時間、術中集合系統損傷、術后發生尿瘺、病理診斷及發生與未發生尿瘺患者基本資料的比較見表1。對發生尿瘺的患者均予延長引流管放置時間（其中有1例患者尿瘺長期未愈，置雙J管引流），同時予積極對癥治療和支持治療，均治愈。

2.2 發生尿瘺的危險因素 共18項指標納入分析，單因素分析提示年齡（P=0.1102）、糖尿病（P=0.0445）、高血壓（P=0.1301）、ASA評分（P=0.1462）、腫瘤內生型生長（P=0.0835）、術前是否行CTA檢查（P=0.0137）、集合系統損傷（P=0.0935）、腎動脈阻斷時間（P=0.1225）及術中出血量（P=0.0045）是發生術后尿瘺的危險因素，而性別（P=0.5347）、BMI（P=0.7732）、腫瘤位置（P= 0.8921）和大小（P=0.3601）、術前血肌酐（P=0.5366）、術后血肌酐（P=0.6971）、手術時間（P=0.8921）及病理診斷（P =0.7372）與之無關。多因素分析提示糖尿病（P=0.0381）、術前是否行CTA檢查（P=0.0433）、術中出血量（P= 0.0155）是術后發生尿瘺的獨立危險因素。

表1 128例腎腫瘤患者的基本資料

3 討論

腎部分切除術已成為T1a期腎腫瘤患者的治療金標準，相對于開放性手術而言，腹腔鏡手術由于創傷小、出血少、解剖清晰、住院時間短、術后恢復快等優點，越來越受到臨床醫師的重視[5]。然而由于技術的復雜性，腹腔鏡下腎部分切除術具有較高的術后并發癥發生率，甚至有學者報道可達28%，包括急性出血、遲發性出血及血腫、尿瘺、假性動脈瘤、腎功能減退等[6]。之前有報道，術后尿瘺的發生率為0.5%～21%[4]。而本組患者術后尿瘺的發生率為10.9%，考慮與以下因素有關：（1）我們對于尿瘺的定義較為嚴格；（2）施行該術式前期操作者手術技巧及經驗不足，對于術中出現的集合系統的破損，未能有效進行縫合，尤其是腎實質切面出血后，未能在良好的視野下對集合系統進行高質量的修補。

由于發生尿瘺的根本原因是術中腎集合系統破損，因此腫瘤體積大、位置深的患者術后發生尿瘺的概率大。Meeks等[7]曾經報道腫瘤體積大、位置深，術中未有效修補損傷的集合系統會導致術后尿瘺發生率增高。但是，Zorn等[8]認為術中損傷集合系統的有效修復只是單純增加了腹腔鏡手術操作的復雜性，延長了熱缺血時間，與術后尿瘺的發生率無顯著相關性。本研究也提示術中是否有集合系統的損傷不是術后發生尿瘺的獨立危險因素，但是術中的出血量是術后發生尿瘺的獨立危險因素，考慮與術中出血多，手術視野不清晰，從而未能對損傷的集合系統行有效的修補有關。因此我們也認為，術中集合系統的破損并不能預測術后尿瘺的發生，關鍵是在于能否對破損的集合系統進行有效的修補。

副腎動脈是最常見的腎血管變異之一，在人群中發生比例約占1/3。Pollak等[9]在腎移植的研究中，發現人群中約23%存在雙動脈供血現象，4%存在3根動脈供血的情況。而另一種較為常見的腎動脈變異是腎動脈的提早分支，即在腎動脈未進入腎門前便出現了分支。若這些變異血管未被發現，則可能出現術中腎動脈阻斷不完全，術中腎實質創面出血量大，影響手術視野及創面的縫合。腎臟CTA檢查能在術前較為準確地反應腎臟供應血管的解剖情況，了解其有無變異，且具有快速、有效、無創傷的優點[10]。本研究中，我們也發現術前行腎臟CTA檢查的患者能得到更好的預估，即對于腎血管變異的患者，術中腎動脈阻斷更為完全，從而有效減少術中出血量和熱缺血時間。多因素分析顯示術前是否行腎臟CTA檢查是術后發生尿瘺的獨立危險因素。另外，本研究發現糖尿病患者術后的尿瘺風險較非糖尿病患者高，我們認為可能與糖尿病患者血管脆性大，易出血，術后創面愈合差有關。其他因素，如性別、BMI、腫瘤大小和位置、腎動脈阻斷時間等均未提示與尿瘺的發生有相關性。

綜上所述，筆者認為糖尿病、術中出血量及術前是否行腎臟CTA檢查是后腹腔鏡下腎部分切除術后尿瘺發生的獨立危險因素。術前行CTA檢查可以指導術者術中作更為有效的腎動脈阻斷，減少術中出血，有助于術者獲得更好的手術視野及操作空間，可以行更有效的創面修補及縫合，從而防止術后尿瘺的發生。

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（本文編輯：沈叔洪）

啟事

本刊2015年第1期第25頁林舟橋一文的中文摘要關鍵詞應為：學齡期 近視 相關因素，特此更正，并向讀者致歉。

本刊編輯部

Risk factors for urine leaks after retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy

WU Jiabo,XIA Dan,CHEN Bing.
Department of Urology,Zhoushan Hospital,Affiliated to Wenzhou Medical University,Zhoushan 316000,China

Objective To investigate the risk factors associated w ith urine leaks after retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy(LPN).Methods One hund red and twenty eight patients w ith renal tumors underwent retroperitoneal laparoscop ic partial nephrectomy from October 2004 to June 2013.Urine leak was defined as continuing urine d rein from retroperitoneal d rainage-tube after postoperative day 2.Results In our series,14 patients(11%)had urine leaks after postoperative day 2.A-mong patients w ith urine leaks,10(71.4%)refused to take a CT angiog ram(CTA)exam ination,9 had collec ting-system injury during operation.The mean intraoperative b lood loss was(232.3±86.7)m l,mean ischem ia time was(28.2±7.5)m in,and mean average leng th of hosp ital stay was(13.1±2.1)d.Univariate analysis showed that age(P=0.1102),d iabetes mellitus(P=0. 0445),endophytic grow th of tumor(P=0.0835),no p reoperative CTA exam ination(P=0.0137),collec ting-system injury(P=0.0935), ischem ia time(P=0.1225),intraoperative b lood loss(P=0.0045)were associated w ith urine leaks.Multivariate analysis ind icated thatd iabetesmellitus(P=0.0381),no p reoperative CTA exam ination(P=0.0433),and intraoperative b lood loss(P=0.0155)were independent risk fac tors for urine leaks.Conclusion The results ind icate that diabetic disease,intraoperative b lood loss and no p reoperative CTA exam ination are p redictors for urine leaks after retroperitoneal laparoscop ic nephrec tom y.

Renal carcinoma Laparoscopy Nephron-sparing urine leak Comp lications

2013-11-18）

316000舟山，溫州醫學院附屬舟山醫院泌尿外科（鄔嘉波、陳炳）；浙江大學醫學院附屬第一醫院泌尿外科（夏丹）

鄔嘉波，E-mail：justinwu98@126.com