成人小切口腹股溝疝腹膜前修補術臨床療效觀察

蔡元訓 張小風 包邦柱

成人小切口腹股溝疝腹膜前修補術臨床療效觀察

蔡元訓 張小風 包邦柱

使用合成纖維網的腹股溝疝無張力修補術，現已被廣泛應用于臨床。然而以往的無張力平片修補術，采用加強腹股溝管后壁的方法，手術分離范圍廣、創面大，術后易出現切口處疼痛。小切口Kugel補片腹膜前修補能有效縮小手術分離范圍，減小創傷，減輕切口疼痛。我院普外科施行成人小切口腹膜前修補術時，根據術式特點采用美國巴德公司生產的Kugel補片置入腹膜前間隙，覆蓋整個肌恥骨孔，取得了良好的療效，并與采用平片腹股溝疝修補術的患者作了比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2012年3月至2013年10月我科手術治療腹股溝疝患者132例，根據術前患者對兩種手術方法費用的考慮分成兩組。采用平片修補的75例（常規組），其中男54例，女21例；年齡30～86歲，平均（52.5±3.24）歲；右側45例，左側23例，雙側7例；腹股溝直疝5例（雙側2例），腹股溝斜疝68例(雙側5例)，股疝2例。Kugel補片腹膜前修補55例（小切口組），其中男40例，女17例；年齡28～85歲，平均（51.8±4.03）歲；右側34例，左側19例，雙側4例；腹股溝直疝4例（雙側1例），腹股溝斜疝51例(雙側3例)，股疝2例。兩組性別、年齡、疝類型的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術方法 手術采用硬膜外阻滯麻醉或局部浸潤麻醉或全身麻醉。（1）小切口組：切口選擇腹股溝區經內環口體表投影橫或皮紋切口，長約2～3cm。在內環附近切開腹外斜肌腱膜，注意保護其下的神經，不必切開外環。腹股溝斜疝手術時為避免損傷腹股溝管后壁，可不游離精索或子宮圓韌帶，從內環上方直接分離，直達腹膜前間隙，將疝囊向內拖入，疝囊較大時可離斷并結扎疝囊。進入腹膜前間隙后鈍性推開腹膜外脂肪，于外下方找到精索，將精索與疝囊分離，并使內環近端的精索腹壁化。用手指結合紗布鈍性分離擴大腹膜前間隙，使之能容納并平整放置Kugel補片，補片置入后固定于恥骨后方的Cooper韌帶。對于直疝，則在疝囊頸部周圍切開正常強度的腹橫筋膜進入腹膜前間隙，充分分離外上方（腹股溝管內口處），放置內層補片予以覆蓋，以免疝遺漏。（2）常規組：切口選擇內、外環口體表投影連線，長約5～7cm，切開腹外斜肌腱膜，并打開外環口，充分游離精索后將補片置于精索與腹內斜肌之間，以修補腹股溝管后壁。常規組直疝與斜疝放置補片的方法相同。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術后住院時間、術后疼痛情況及并發癥等指標并進行比較。術后疼痛評價采用疼痛評估數字分級法：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛（睡眠不受影響）；4～6分為中度疼痛（睡眠受影響）；7～10分為重度疼痛（嚴重影響睡眠）。評分4分以上需要藥物治療。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術后住院時間比較 見表1。

表1 兩組患者手術時間及術后住院時間比較

由表1可見，小切口Kugel補片腹膜前修補術在手術時間、術后留院時間方面均優于平片修補手術，差異有統計學意義。

2.2 兩組患者手術后疼痛情況比較 見表2。

表2 兩組患者手術后疼痛情況比較[例（%）]

由表2可見，小切口Kugel補片腹膜前修補術后需要藥物鎮痛治療的患者明顯少于平片修補手術，差異有統計學意義。

2.3 術后并發癥 小切口組患者術后未發生切口感染、陰囊血腫，1例發生腹膜前間隙血腫；常規組患者術后也未發生切口感染，但2例發生陰囊血腫。兩組患者手術后隨訪6～12個月，均無術后復發。

3 討論

腹股溝疝是普通外科最為常見的疾病，而成人腹股溝疝是不可自愈的，手術是治療成人腹股溝疝的唯一可靠方法。目前手術方式已從傳統的組織與組織張力縫合修補術發展為使用補片的無張力疝修補術（包括開放術式和腹腔鏡術式）。本文小切口組采用的雙層聚丙烯補片Modified KugeHernia Patch（10.2cm）帶有彈性記憶環，可作為修補材料通過腹股溝區小切口置入腹膜前間隙，使用這種修補材料的無張力疝修補法具有方便、安全、創傷小、患者術后恢復快的優點，可避免因精索損傷引起的并發癥（如睪丸炎、睪丸萎縮）以及神經組織結構損傷所引起的神經痛，目前已經在世界許多國家推廣應用。小切口腹膜前間隙置入Kugel補片實現了理想的無張力全腹股溝修補，從理論上消除了同側腹股溝疝的復發根源，而且是比較符合人體生理結構的修補，同時還具備微創的特點。而常規組采用的單層聚丙烯平片需充分游離精索后放置于腹內、外斜肌（肌腱）之間，精索從補片中間穿過，也能到達腹股溝區腹壁的薄弱區域。筆者在實際應用中體會到小切口Kugel補片疝修補術的優點主要有：（1）手術時間短。腹膜前修補手術不必分離腹外斜肌腱膜，不必切開外環，無需游離精索或圓韌帶，減少了不必要的組織解剖和游離，使修補手術在較小的切口、較少的組織分離、較輕的創傷和操作簡單的情況下完成，具有術后傷口疼痛和腫脹輕的優點，從而減輕了患者的痛苦[1]。（2）更符合工程力學原理，適應證更廣。寬大的Kugel補片置入腹膜前間隙，可覆蓋整個肌恥骨孔，具有全腹股溝覆蓋的特點，尤其適用于腹橫筋膜缺損大的患者，一個網片可同時根治斜疝、直疝和股疝，避免了疝的遺漏，適合于原發的斜疝、直疝、股疝、復合疝及經前入路修補術后的復發疝[2-4]。（3）Kugel補片在腹壓作用下緊貼于腹壁，使腹腔內壓力分布在整個腹股溝區，利用腹壓、網片彈力環的伸展性以及“尼龍搭扣”作用貼合固定，周邊無需縫合，進一步縮短了手術時間，并可避免發生因縫合而引起的并發癥[5]。（4）Kugel補片可保護整個腹股溝區域，患者術后并發癥少。使用網塞的腹股溝疝修補手術術后最常見的主訴是腹股溝區切口局部硬塊凸起和/或異物感。而使用Kugel補片置入腹膜前間隙的修補手術不必切開外環，無需游離精索或圓韌帶，無需剝離提睪肌、精索和輸精管的周圍組織，補片放置于深在的腹膜前間隙，不包繞任何管狀結構，因而腹股溝區手術后無異物感。

本研究結果表明，小切口Kugel補片腹膜前修補術在手術時間、術后留院時間等方面均優于平片修補手術。筆者認為小切口Kugel補片腹膜前修補法具有方便、安全、創傷小，患者耐受性好、術后恢復快、并發癥少等優點，值得在臨床上推廣，尤其腹腔鏡技術未很好掌握的基層醫院。而常規平片修補術由于手術技巧相對簡單、成熟，目前仍可在臨床上應用。

[1]李基業,劉飛德,姚勝.改良Kugel補片前入路腹膜前修補腹股溝疝（附35例報告）[J].中華微創外科雜志,2007,7(8):287-288.

[2]黃磊,唐健雄,陳革,等.經腹股溝疝切口Kugel腹股溝疝修補術應用體會(附50例報告)[J].外科理論與實踐,2004,9(4):349-352.

[3]Kugel R D.Minimally invasive，nonlaparoscopic，p reperitoneal, and sutureless,inguinalherniorrhaphy[J].Am JSurg,1999,178(4): 298-302.

[4]林舜國,池畔,林梃,等.滌綸補片和巴德網塞網片在腹股溝疝無張力疝修補術中的應用[J].福建醫科大學學報,2001,35(1):70-71.

[5]陳燕昌,黃鶴光,陳大良.開放式Kugel補片腹膜前微創修補腹股溝疝[J].福建醫科大學學報,2005,39(4):454-456.

2014-04-16）

（本文編輯：沈叔洪）

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