腎細胞癌伴腎上腺混合性嗜鉻細胞瘤1例報道并文獻復習

王超群 王艷 吳強

腎細胞癌伴腎上腺混合性嗜鉻細胞瘤1例報道并文獻復習

王超群 王艷 吳強

透明細胞性腎細胞癌（CCRCC）是成人最常見的腎臟實質性惡性腫瘤，約占全部腎腫瘤的80%。近年來CCRCC發病率有所增長，并有年輕化的趨勢。腎上腺混合性嗜鉻細胞瘤十分少見，國外文獻報道不足50例；混合性嗜鉻細胞瘤最常見由嗜鉻細胞瘤和節細胞神經瘤組成，成人好發[1]。CCRCC伴腎上腺混合性嗜鉻細胞瘤十分罕見，我們遇到1例，現報道如下并對相關文獻作一復習。

1 臨床資料

患者，男，47歲。2009-09因右側腰痛1年入院，疼痛不劇烈，間斷發作。入院時神智清醒，各項生命體征正常，血壓正常（110/62mmHg），視力正常，神經系統檢查未見異常。雙腎區未及叩痛，雙側輸尿管走行區無壓痛，膀胱區無隆起及壓痛。B超檢查顯示右腎實性占位，左腎陰性。腹部CT檢查（平掃+增強）顯示右腎及右腎上腺占位（圖1A、B），考慮右腎癌伴右側腎上腺轉移。術中見右腎下極腫瘤12cm×12cm大小，與結腸旁溝之后腹膜粘連較緊，腎蒂及下腔靜脈旁未見明顯淋巴結，右側腎上腺內見1.5cm×1.5cm大小質硬占位1枚，包膜完整。將右腎、受粘連之腹膜及右側腎上腺完整切除。標本用10%中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，4μm連續切片，分別行HE以及免疫組化染色。免疫組化采用MaxVision二步法。鼠抗人CD10、Pan-cytokeratin（panCK）、34βE12、EMA、S-100、NSE、NF單克隆抗體、兔抗人CgA、Syn單克隆抗體以及MaxVision試劑盒均購自福州邁新生物技術公司。

右腎大體標本18cm×11cm×9cm大小，腫瘤位于腎臟下極，大小10cm×8cm×7cm，切面呈囊實性，可見出血、壞死和鈣化，部分區域見假包膜與周圍組織相分隔；腎上腺組織5.5cm×4cm×1cm大小，內見一3cm×2cm× 1cm大小的灰白色結節，包膜完整，切面灰白，略呈棕色。光鏡下觀察：（1）腎臟腫瘤組織明顯壞死呈囊性變，腫瘤細胞為透明細胞，可見典型的泡巢狀結構（圖2A），還可見擴張的不規則血管，呈海綿狀血管瘤樣，局部管腔內血栓形成，部分血管壁上可見透明細胞（圖2B）；（2）腎上腺皮質增生，腫瘤位于腎上腺髓質，與皮質之間沒有明顯界限，由兩種成分構成，一種為瘤細胞排列成梁狀和巢狀結構，核圓形或卵圓形，大小和形態不一，偶見怪異核及巨核，可見小核仁，染色質細顆粒狀，胞質豐富（圖3A）；另一種為束狀排列的梭形細胞背景中見散在及聚集分布的怪異的、多核性成熟神經節細胞（圖3B）。免疫組化染色：（1）腎臟腫瘤細胞panCK（+），34βE12（﹣），CD10（+）（圖2C），EMA（±）。（2）腎臟腫瘤血管壁上透明細胞EMA（+），CD10（+）（圖2D）。（3）腎上腺腫瘤細胞中嗜鉻細胞瘤細胞CgA（+）（圖3C），Syn（+）；支持細胞S100（+）；神經節細胞S100（﹣），NSE（+），NF（+），CgA（﹣），Syn（+）；施萬細胞S100（+），NSE（+）。病理診斷：（1）右腎下極CCRCC；（2）右腎上腺混合性嗜鉻細胞瘤，以節細胞神經瘤為主，伴有腎上腺皮質明顯增生?；颊叻裾J有類似疾病家族史。

圖1 患者腹部CT檢查所見（A：右側腎上腺內可見小類圓形軟組織占位影；B：右側腎臟內可見類圓形軟組織密度影，外緣可見多發斑點狀鈣化影）

2 討論

腎細胞癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，其發病率僅次于膀胱癌，約占人類惡性腫瘤的3%。臨床上CCRCC是最常見的腎細胞癌組織類型，多見于成年男性，發病平均年齡約50～60歲；臨床表現上以血尿、腰痛和腹部腫塊為主，但同時表現為上述3種癥狀者少見[2]。本例患者因腰痛入院，無其他癥狀和體征。病理診斷：鏡檢腫瘤細胞為透明細胞，可見典型的泡巢狀結構，免疫組化染色panCK（+），34βE12（－），CD10（+），符合透明細胞性腎細胞癌診斷。CCRCC需與嫌色細胞癌鑒別。后者約占腎臟上皮性腫瘤的5%，組織學上可見其細胞較大呈多邊形，胞質透明，細胞膜非常清晰，常與胞質呈嗜酸性顆粒狀的較小的細胞混合存在。免疫表型較容易區分兩者：CD10染色在嫌色細胞癌中陰性，而在CCRCC中陽性[3]。本例患者腎臟腫瘤組織部分區域可見擴張的不規則血管（呈海綿狀血管瘤樣），局部管腔內血栓形成，部分血管壁上可見透明細胞。免疫組化染色顯示血管壁透明細胞EMA和CD10均弱陽性表達，故為腫瘤性透明細胞。因此，我們考慮該處病變的發生可能與CCRCC囊性變并血管生成增多相關。

圖2 腎臟CCRCC鏡下所見（A：腫瘤細胞胞質透明，形成典型的泡巢狀結構，HE染色，×400；B：腫瘤組織部分區域見擴張的不規則血管，呈海綿狀血管瘤樣，部分血管壁上可見透明細胞，HE染色，×200；C：腫瘤細胞CD10染色呈灶性陽性表達，免疫組化染色，× 400；D：血管壁上透明細胞CD10染色呈弱陽性表達，免疫組化染色，×200）

圖3 腎上腺嗜鉻細胞瘤鏡下所見（A：腫瘤細胞形成梁狀和巢狀結構，HE染色，×400；B：腎上腺嗜鉻細胞瘤伴節細胞神經瘤的區域見束狀排列梭形細胞，其中有許多大的怪異的、多核性成熟的神經節細胞，HE染色，×400；C：腎上腺嗜鉻細胞瘤細胞CgA呈彌漫性強陽性表達，免疫組化染色，×400）

本例患者HE染色顯示腎上腺腫瘤組織由嗜鉻細胞瘤和節細胞神經瘤兩部分區域構成。在節細胞神經瘤的區域，存在很多大的怪異的、多核性成熟的神經節細胞。免疫組化染色嗜鉻細胞瘤細胞CgA呈陽性，是與腎上腺皮質腫瘤和轉移性非神經內分泌腫瘤相鑒別的最可靠標記物[3]。文獻報道腎上腺混合性嗜鉻細胞瘤十分少見，多發生于成年人，患者年齡40～60歲，沒有性別差異，約75%伴節細胞神經瘤[1]；有的還可伴節細胞神經母細胞瘤、神經母細胞瘤或周圍神經鞘膜瘤的成分[4]?；旌闲允茹t細胞瘤患者主要表現為兒茶酚胺和其他神經內分泌肽類分泌增加所引起的癥狀和體征，然而本例患者無該腫瘤產生血管活性腸肽（VIP）激素引起的水瀉-低血鉀-無胃酸綜合征，亦無腫瘤分泌兒茶酚胺引起的高血壓及突發性跳動性頭痛、心悸等內分泌腫瘤相關體征和癥狀。Bernini等[5]報道1例無功能性混合性嗜鉻細胞瘤，其兒茶酚胺和其他神經內分泌肽類的水平在正常范圍。結合上述報道，我們認為本例患者腎上腺混合性嗜鉻細胞瘤為無功能性腫瘤。

[1]Khan AN,So lomon S,Child ress RD.Com posite pheochrom ocytoma-gang lioneuroma:a rare experiment of nature[J].Endocr Prac t,2010,16:291-299.

[2]李愛軍,孫穎浩,楊波,等.450例腎細胞癌的臨床回顧分析[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21:907-909.

[3]Delellis R A.Pathology&Gentics Tum ours o f Endoc rine Organs.內分泌器官腫瘤病理學和遺傳學[M]//江昌新譯.北京:人民衛生出版社,2006:169-174.

[4]Menon S,Mahajan P,DesaiSB.Composite ad renalm edullary tum or:a rare cause of hypertension in a young m ale[J].Urol Ann, 2011;3:36-38.

[5]BerniniG P,Moretti A,MannelliM,et al.Unique association o f non-functioning pheochromocytoma,gang lioneuroma,ad renal corticaladenoma,hepatic and vertebralhemangiomas in a patientw ith a new intronic variant in the VHL gene[J].J Endocrinol Invest,2005,28(11):1032-1037.

2014-02-10）

（本文編輯：沈叔洪）

322100東陽市人民醫院病理科（王超群），腫瘤內科（王艷）；安徽醫科大學病理學教研室，安徽醫科大學第二附屬醫院病理科（吳強）

吳強，E-mail：aydjohn@yahoo.com