余姚市規范化創傷急救體系建設對創傷患者影響的研究

金平 李子龍 張智達 劉川 俞夏娣 張德峰 朱建艇

余姚市規范化創傷急救體系建設對創傷患者影響的研究

金平 李子龍 張智達 劉川 俞夏娣 張德峰 朱建艇

目的 探討創傷規范化急救體系建設對嚴重多發傷患者救治的影響。方法 建立院前、院前與院內無縫連接和院內規范化救治的創傷急救體系，以體系建設后295例患者作為研究組，建設前278例患者作為對照組，對兩組患者入院前所用時間、轉運檢查前所用時間、轉運檢查所用時間、明確診斷時間、手術前所用時間、搶救室滯留時間以及早期病死率、早期漏診率、并發癥發生率和致殘率進行比較。結果 兩組患者入院前和轉運檢查所用時間比較均無統計學差異（均P＞0.05）。兩組轉運檢查前、明確診斷、手術前所用時間和搶救室滯留時間等比較均有統計學差異（均P＜0.05）。兩組患者早期病死率分別為3.39%和7.55%，并發癥發生率分別為15.93%和23.74%，致殘率分別為1.36%和4.32%，兩組間比較均有統計學差異（均P＜0.05）；早期漏診率分別為6.44%和8.27%，兩組間比較無統計學差異（P＞0.05）。結論 規范化創傷急救體系的建立，能夠提高本地區嚴重創傷患者的總體救治效率，降低嚴重創傷患者的病死率和致殘率。

創傷 急救 規范化

隨著我國經濟和社會的不斷發展，民眾對健康和生活質量的需求也逐漸增強，嚴重創傷對青壯年勞動者的健康造成巨大影響，在我國仍是導致患者死亡的首要原因[1]。盡管隨著創傷急救理念的更新以及醫療水平不斷提高，各種創傷的救治技術與國外已經沒有明顯差別，但創傷患者的總體病死率和預后與國外比較仍然有著不小的差距，缺乏一個完善有效的創傷急救

體系是造成這種差距的重要原因。因此每一行政區域應當結合當地實際情況，建立規范化創傷急救體系，努力降低創傷患者的病死率和致殘率。筆者結合余姚市實際情況，建立了符合本地區實際情況的規范化創傷急救體系，現將執行情況和效果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 病例納入標準：危及生命或創傷嚴重度評分（ISS）＞16分的創傷。排除標準：（1）由家屬、同事、交警等社會車輛轉運至我院，未經院前處理者；（2）院外已經死亡，但因社會因素和交通法規規定仍需要到醫療機構確診并出具死亡證明的患者。以2013年6月建立規范化創傷急救體系為時間分界，2012年6月至2013年5月來我院就診的278例創傷患者作為對照組，2013年6月至2014年5月就診的295例創傷患者為研究組。研究組中男207例，女88例；年齡2～94歲，平均47.3歲；對照組中男187例，女91例；年齡4～90歲，平均45.90歲。

1.2 規范化創傷急救體系建設和執行

1.2.1 院前緊急處理、創傷分級和信息傳遞主要內容 （1）將傷員轉移到安全區域；（2）急救處理，即ABC法則：保持氣道通暢（airway）、呼吸（breathing）和循環（circulation）功能維持；（3）院前評分、神經系統損傷和功能評估、全身檢查等；（4）對創傷患者進行院前指數（PHI）評估，并進行三色預警，佩戴不同顏色腕帶，紅色（PHI≥6分）,黃色（PHI 4～5分），綠色（PHI≤3分），佩戴紅黃色腕帶患者為危重患者；（5）聯系醫療單位，通過3G網絡系統向醫療單位傳輸生命體征數據和現場視頻，快速安全轉運；（6）基本生命支持：包括非侵入性干預，如包扎傷口、壓迫止血、骨折夾板固定、給氧及心肺復蘇（CPR）等；（7）高級生命支持：氣管插管、靜脈輸液、藥物應用、胸腔穿刺引流等侵入性操作。

1.2.2 院前、院內嚴重創傷急救無縫連接系統 院前急救人員在對傷者進行院前評估和急救同時，通過專線電話向搶救室主管報告創傷規模、地理位置、預計到達時間、創傷患者分級；通知創傷急救小組組長，組長再通過院內數據和信息接收端動態觀察患者生命體征變化情況，同時對創傷現場或轉運途中的創傷患者發出院前急救指令。

1.2.3 院內相關專科聯動系統 院內護理急救小組作好創傷患者入搶救室前準備工作，包括創傷復蘇單元安排、開通綠色通道、監護吸氧系統、心肺復蘇儀、床邊B超、氣管插管準備、呼吸機、轉運呼吸機、清創包、胸腔閉式引流裝置和轉運工具等；創傷急救小組組長根據已經掌握的創傷患者信息，啟動院內創傷急救小組（成員包括胸外科、神經外科、普外科、麻醉科等），小組成員10min內到達搶救室；通知床邊檢查項目如床邊B超和床邊X線攝片；通知CT室、介入科、檢驗科、輸血科作好嚴重創傷患者檢查前準備工作。

1.2.4 院內規范化急救即院內標準化醫護評估流程 對進入搶救室的創傷患者立即進行初次評估即生命體征評估，包括氣道管理、呼吸、循環和血流動力學狀況、神志狀況、暴露和保溫及骨折固定等；護理團隊同時進行心電監護、靜脈通道開放、血標本采集，對患者進行改良

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。正態分布計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率或絕對值表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 研究組患者中男性70.17%，女性29.83%；對照組中男性67.27%，女性32.73%；致傷原因均為交通事故傷、高處墜落傷、工程事故傷、運動損傷和刀刺傷。研究組患者PHI 0～10分，平均7.35分，對照組0～10分，平均7.42分；研究組多發傷234例，對照組219例；研究組ISS評分16～75分，平均31.5分，對照組16～75分，平均32.4分；研究組患者中行急診手術124例，對照組117例。兩組在年齡、性別、PHI、損傷原因構成比、多發傷構成比、ISS評分和急診手術構成比等方面比較均無統計學差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者時間參數比較 兩組患者入院前和轉運檢查所用時間比較均無統計學差異（均P＞0.05）；而轉運檢查前、明確診斷、手術前所用時間和搶救室滯留時間方面兩組均有統計學差異（均P＜0.05），見表1。

2.3 兩組患者診療效果和預后比較 兩組患者早期病死率分別為3.39%和7.55%，并發癥發生率分別為15.93%和23.74%，致殘率分別為1.36%和4.32%，以上3組資料組間比較均有統計學差異（均P＜0.05）；早期漏診率分別為6.44%和8.27%，兩組比較無統計學差異（P＞0.05），見表2。早期預警（MEWS）評分和格拉斯哥昏迷（GCS）評分。初次評估后，在患者病情允許情況下進行二次評估，即重要病史詢問(AMPLE)和全面體格檢查（CRASHPLAN），完成重要的實驗室檢查和輸血前檢查，完成床邊B超和X線攝片，重點部位CT檢查申請。創傷急救小組根據現場兩次評估的結果，制訂治療計劃，完成轉運手術或轉運檢查前準備。檢查完成后創傷急救小組再次進行評估，進行ISS評分，得出診斷結果，討論下一步治療方案，患者需要實行手術治療還是血管栓塞治療，搶救室進一步觀察病情、入住急診重癥監護室（EICU）還是普通病房。

1.3 觀察指標

1.3.1 時間參數 記錄并分析兩組患者入院前所用時間、轉運檢查前所用時間、轉運檢查所用時間、明確診斷時間、手術前所用時間、搶救室滯留時間。

1.3.2 療效指標 記錄兩組患者早期病死率、早期漏診率、并發癥發生率和致殘率。并發癥包括感染、出血、器官功能衰竭等。

表1 兩組患者主要時間參數比較（min）

表2 兩組患者診療效果和預后比較[例（%）]

3 討論

隨著創傷患者的逐漸增多，嚴重創傷對家庭造成的重大影響以及對國家和社會造成的巨大損失，對醫療機構和醫務工作者均提出了更高的要求。基層醫療機構作為創傷急救的一線，承擔著更艱巨的任務。降低創傷患者的病死率和致殘率成為基層醫療機構的基本目標。而目前創傷急救的實際情況是，院前急救不及時、轉運不規范、院前與院內“脫節”、院內實行多科會診的搶救模式，導致創傷患者診斷延誤，使患者不能在“黃金一小時”內得到有效的救治措施[2]。何忠杰等[3]對一組嚴重創傷患者的院內急救分析中發現，有1/3以上的患者死亡與醫療技術水平低下和醫療救治組織不力有關。為了進一步降低創傷患者的病死率和致殘率，基層醫療機構急需建立一套規范完善的創傷急救體系，至少應包括創傷預防、院前急救、院內急救和后期康復等方面[4]，當然這不是單個醫療機構能夠立即解決的。歐美創傷中心和國內如浙江大學附屬第二醫院、第三軍醫大學大坪醫院等三甲醫院創傷體系建設的先進理念為縣、市級醫院創傷急救體系建設提供了寶貴的經驗[5-6]。

作為余姚市最大的一家醫療機構和創傷急救的一線單位，筆者結合本地區實際情況建立一套規范化創傷急救系統。主要內容涵蓋院前和院內急救，其中院前急救包括加強基本生命體征支持和基本操作技能的培訓和演練，內容詳細見資料和方法。同時加強對院前創傷患者的分級急救，使用有色腕帶標記，PHI≥4分的創傷患者使用紅色或黃色標記，表明創傷的嚴重程度，有利于早期現場處置和轉運。建立院前和院內的無縫連接系統，以3G網絡系統為媒介，第一時間將患者生命體征信息和現場急救的實時視頻傳輸到院內，與院內互動，院內創傷急救小組組長根據患者信息，給出最佳治療方案。此項措施的應用改變了既往院前和院內脫節的不利情況，使院前急救更加科學規范。開展上述措施后盡管入院前所用時間平均僅縮短了2min，但卻大大縮短了患者來院后轉運檢查、確診及術前檢查所用時間，與規范化急救前比較均有統計學差異，與唐存亮等[7]研究結果類似。

院內實行一體化規范創傷急救模式，由經過培訓的創傷急救小組參與搶救，與院前急救進行無縫對接。創傷科主任擔任組長，對進入搶救室的每一例創傷患者實行初次評估即生命體征評估，包括氣道管理、呼吸、循環和血流動力學狀況、神志狀況、暴露和保溫及骨折固定等，并對創傷患者進行MEWS和GCS評分，初步了解患者病情危重度；在初次評估后在病情允許情況下進行二次評估，完成重要的實驗室檢查和輸血前檢查，對嚴重出血患者進行損傷控制復蘇，限制晶體液的大量輸入，早期啟動大量輸血方案[8]，完成床邊B超和X線攝片，重點部位行CT檢查。檢查完成后小組再次進行評估，進行ISS評分，掌握病情嚴重程度，得出診斷結果，進入下一步治療。對兩組患者的早期治療效果和預后進行分析發現，研究組由于前期準備充分，患者轉運前準備時間縮短6min，患者手術前時間縮短，平均在42min內能夠接受損傷控制手術或其他手術治療，這也在一定程度上縮短了患者搶救室滯留時間，提高了搶救室利用效率和患者的意外風險。患者早期病死率在原來基礎上下降4.16%，并發癥發生率下降7.81%，致殘率下降2.96%，上述數據與國外相關研究結果類似[9]，患者病死率則大大低于國內相關報道。

因此筆者有理由相信，通過行政區域內規范化創傷急救體系的建立能夠實現創傷救治的目標，降低患者病死率和致殘率，在搶救患者生命的同時更大程度上恢復患者生活質量。規范化創傷急救體系應該推廣到全國，在國內更多行政區域建立，為更多創傷患者服務。

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Standardized trauma emergency system improves efficiency of management for severe trauma patients in Yuyao city

JIN Ping,LI Zilong,ZHANG Zhida,et al.
Department of Traumatic Surgery,Yuyao People's Hospital of Zhejiang Province,Yuyao 315400,China

【 Abstract】 Objective To compare the emergency efficiency for severe trauma patients before and after establishment of standardized trauma emergency system in Yuyao city. Methods A standardized emergency trauma system was established in Yuyao city.Two hundred and ninety five severe trauma patient were admitted in emergency department after system established(study group)and 278 patients admitted before system established served as control group.The pre-hospital time,time of definitive diagnosis,time to operation,detention time in rescue room and early mortality,missed diagnosis,complications and morbidity were compared between two groups. Results There were no statistical difference pre-hospital reaction time and the time before first check in two groups(both P＞0.05).The time of definitive diagnosis,time to operation,detention time in rescue room in after group were study than control groups(all P＜0.05).Mortality of study group and control group were 3.39%and 7.55% respectively,the complication rates were 15.93%and 23.74%,respectively,and the disability rate were 1.36%and 4.32%,respectively(all P＜0.05).Early missed diagnosis were 6.44%and 8.27%in two groups respectively(P＞0.05). Conclusion Standardized trauma emergency system can improve the efficiency of management in patients with severe trauma,reduce the mortality and disability rate in patients with severe trauma.

Trauma Emergency treatmentStandardization

2014-09-18）

（本文編輯：胥昀）

衛生部衛生公益性行業科研專項基金資助項目（201002014）；浙江省醫藥衛生科技項目（2013KYA191）

315400 浙江省余姚市人民醫院創傷外科