MRI對CT檢查陰性輕度腦損傷患者預后判斷的價值

金涌 楊登法 白志強 吉海龍

MRI對CT檢查陰性輕度腦損傷患者預后判斷的價值

金涌 楊登法 白志強 吉海龍

目的 探討MRI對頭顱CT檢查陰性的輕度創傷性腦損傷（mTBI）患者預后判斷的價值。方法 對60例CT檢查陰性、MRI檢查陽性的mTBI患者進行預后評估，分析MRI上病灶位置與患者臨床資料及預后的關系，傷后6個月采用格拉斯哥預后擴展量表（GOSE）對患者進行預后判斷評估。結果 60例患者中，恢復良好（GOSE 7～8分）45例，中等殘疾（GOSE 5～6分）15例。全部患者CT檢查均為陰性，而MRI檢查發現異常信號，T1WI為高、低信號，T2WI及液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）均為高信號。MRI病灶位置、抑郁、注意力不集中及創傷后意識喪失在不同預后患者間比較均有統計學差異（均P＜0.05）。多因素分析發現MRI額下葉病灶（OR=1.33，95%CI=1.45～1.76，P＜0.05）、注意力不集中（OR=1.47，95%CI=1.38～1.59，P＜0.05）、存在意識喪失（OR=1. 01，95%CI=0.56～1.58，P＜0.05）與患者發生中等殘疾呈正相關。結論 MRI聯合臨床資料分析對評估mTBI患者預后具有很好的預測價值，進而能為mTBI患者的早期治療、預后判斷提供更多信息。

磁共振成像 輕度創傷性腦損傷 預后 CT陰性

輕度創傷性腦損傷（mTBI）是神經外科臨床上常見的疾病，占創傷性腦損傷的70.00%～90.00%[1]。大約5.00%～15.00%患者在傷后幾個月到幾年會持續遺留后遺癥，影響日常生活和工作[1－3]。首次CT檢查陰性的mTBI患者常被忽視，其中部分患者經磁共振成像（MRI）檢查發現有腦挫裂傷灶，如不及時診治，部分患者的癥狀會持續存在，臨床常誤診為震蕩后綜合征或精神心理疾病，從而影響患者身心健康及保險理賠。

MRI檢查一般不作為首選檢查，但與CT相比，MRI對非出血性腦損傷有更高的靈敏度和特異度，對輕型腦損傷具有確診價值[4－5]。為了優化治療和對預后的評估，筆者將MRI與患者臨床資料結合，試圖探索MRI提示的病灶部位與患者臨床資料及預后間的相關性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2009年10月至2014年10月臺州學院醫學院附屬市立醫院急診科或神經外科收治的800例mTBI患者的臨床資料，其中CT復查陰性而MR檢查有陽性發現的患者60例，男41例，女19例，年齡7～75歲，平均39歲。致傷原因：交通事故傷27例，墜落傷15例，暴力斗毆傷10例，其他8例。受傷距首次頭顱CT檢查3～12h，再次CT檢查在受傷1～2d內，距頭顱MRI檢查時間3d之內。出院距隨訪行格拉斯哥預后擴展量表評分（GOSE）時間為6個月，除外1例院內死亡。研究對象納入標準：（1）首次閉合性顱腦損傷；（2）符合mTBI的診斷；（3）外傷后24h內頭部CT檢查陰性；（4）外傷后72h內MRI檢查陽性；（5）神經系統定位體征不明顯。排除標準：（1）既往發生過腦外傷；（2）開放性顱腦損傷，如移位的顱骨骨折或槍傷；（3）任何其他類型的顱腦疾病史，如中風、癲癇、腦炎等；（4）中、重度多發性損傷，損傷嚴重度評分（ISS）≥16分；（5）檢查配合不佳。

1.2 mTBI的定義[6]混亂或定向力障礙；伴或不伴意識喪失（LOC）≤30min，有或無創傷后失憶（PTA）；入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）13～15分；無需手術治療的顱內損傷。

1.3 CT和MRI檢查 所有患者均行頭顱CT和MRI檢查。采用GE Light Speed 16 CT機行常規平掃，管電壓120kV，管電流160～200mAs，層厚5mm，層間距5～7mm。采用Siemens 1.5 T NOVUS MR掃描，橫斷面T1WI，TR 500ms，TE 15ms；橫斷面T2WI TR 4 400ms，TE 100ms；液體衰減反轉恢復序列（FLAIR），TR 6 000ms，TE 125ms，TI 2 000ms；矢狀位 T1WI，TR 596ms，TE 15ms；層厚6～8mm，層間距1mm。

1.4 臨床資料及隨訪評估 入院時對患者年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、酗酒史、致傷機制、GCS、神經系統癥狀、是否存在PTA或LOC進行評估，神經系統癥狀包括：頭痛、焦慮、失眠、惡心和（或）嘔吐、抑郁、健忘和注意力不集中。6個月后門診復診時，由經驗豐富的神經外科醫師采用GOSE進行評估[7]，分為8個等級：8分為恢復良好；7分為恢復良好，伴有輕微的身體和智力缺陷；6分為中等殘疾，恢復以前的工作但需要一些調整；5分為中等殘疾，低水平的工作；4分為嚴重殘疾，依賴他人可以做一些日?；顒?；3分為嚴重殘疾，日?；顒油耆蕾囁耍?分為植物狀態；1分為死亡。

1.5 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用Student t檢驗；計數資料用頻數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或精確Fisher檢驗。篩選出與預后有關的單因素后，行多因素logistic回歸分析，對其中的病灶位置進行亞變量設置，采用逐步回歸法建立回歸模型。

2 結果

2.1 患者預后情況 15例中等殘疾（GOSE 5～6分）患者中，11例GOSE 6分，4例GOSE 5分，對癥治療后臨床癥狀部分緩解，6個月后隨訪發現患者勉強能獨立日常生活，工作能力降低。45例恢復良好（GOSE 7～8分）患者中，40例GOSE 8分，5例GOSE 7分，基本上能夠獨立生活或工作。本組患者沒有出現嚴重殘疾及死亡。對比兩組預后不同的患者發現，抑郁、注意力不集中及存在創傷后LOC均有統計學差異（均P＜0.05），見表1。

表1 患者臨床資料與預后情況

2.2 MRI上病灶位置特點與預后分析 60例患者均有腦挫裂傷和（或）裂傷，7例有蛛網膜下腔出血（SAH）。額葉病灶27例（45.00%），顳葉病灶23例（38.33%），額顳葉共存2例（3.33%），其他腦葉病灶（包括頂葉、枕葉、小腦）8例（13.33%），不同病灶分布位置的患者預后比較均有統計學差異（均P＜0.05）。15例中等殘疾患者中，額下葉病灶8例（53.33%），明顯高于其他病灶位置，額上葉0例（0.00%）；顳前葉3例（20.00%）；顳后葉1例（6.67%）；額顳葉共存2例（13.33%）；其他腦葉1例（6.67%）。45例恢復良好患者中，額下葉病灶10例（22.22%）；額上葉9例（20.00%）；顳前葉12例（26.67%）；顳后葉7例（15.56%）；額顳葉共存0例（0.00%）；其他腦葉7例（15.56%）。MRI上病灶表現為斑點狀、片狀、團片狀，T1WI上呈高、低信號，T2WI及FLAIR均為高信號（見圖1），部分病灶內見點片狀出血信號。

圖1 女性，48歲。摩托車撞傷8h后入院，意識喪失10min。入院后48h內2次CT檢查，臨床癥狀未明顯好轉，入院56h行MRI檢查，發現右前顳葉挫傷（A：CT檢查結果陰性；B：軸位T1WI稍高信號；C：T2WI高信號；D：FLAIR高信號）

2.3 患者臨床資料、MRI病灶位置和預后相關性分析單因素分析發現MRI病灶位置、抑郁、注意力不集中、存在LOC對患者預后的影響，兩組比較均有統計學差異（均P＜0.05）。經多因素logistics回歸分析發現MRI病灶位置（額下葉）、注意力不集中、存在LOC與患者發生中等殘疾呈正相關（均P＜0.05），見表2。

表2 患者臨床資料、MRI病灶位置和預后相關性分析

3 討論

對急性腦損傷的首選檢查方法為CT掃描，這與CT掃描速度快、對急性出血反應靈敏且價格相對較低有關[8]。但對多次CT掃描呈陰性，且臨床癥狀不能有效緩解的mTBI患者，如不及時行MRI檢查，病情容易被延誤，從而影響到患者預后。

本研究中，mTBI患者MRI上病灶位置主要分布于額、顳葉，額顳葉占86.67%，這與Manolakaki等[9]、Yuh等[10]報道基本一致。Bigler[11]認為額顳葉處于易損區，這些區域正位于前、中顱凹的蛛網膜顆粒、大腦及顱骨交匯區，當顱骨受力不均勻發生變形時，易損傷交匯區而導致大腦損傷。此外，在本研究中筆者發現額下葉病灶與患者發生中等殘疾相關，推斷可能有兩方面原因：（1）額葉在神經網絡中具有重要價值[12]，相應皮質功能損害易造成反應遲鈍、注意力減退、記憶力下降、人格改變等；（2）額下葉病灶容易被CT檢查遺漏，可能延誤治療，導致病情不能有效控制，進而影響患者預后。

通過本研究發現，患者的抑郁、注意力不集中及創傷后LOC在不同預后患者間比較均有統計學差異。Lange等[13]研究發現，mTBI患者受傷后引起心理抑郁癥狀比門診抑郁癥患者更重，且易伴有并發癥。多因素分析發現患者注意力不集中也與發生中等殘疾獨立相關。Ponsford等[14]通過檢測傷前和傷后的患者精神狀態，發現預后差的mTBI患者在日?；顒又懈壮霈F持續的注意力不集中，這與本研究結果一致。本研究結果提示患者注意力不集中常與健忘、記憶力下降等癥狀共存，但后兩者亦出現在恢復良好的mTBI患者中。本研究還發現創傷后LOC亦是判斷mTBI患者發生中等殘疾的一個重要的指標，意識障礙持續時間的長短反映了腦內病灶受傷的范圍，與預后有一定相關性。

多因素分析提示患者年齡、性別、酗酒史、致傷機制、GCS分級、頭痛、焦慮、失眠、惡心、嘔吐、健忘等因素與患者的預后并無相關性。既往文獻報道，年齡可作為患者預后判斷的一個獨立因素，可能由于老年患者常合并各種內科疾病，在長期住院過程中更易并發各種并發癥所致；但在本研究中以年輕患者居多，40歲以下占67.00%，因此年齡因素對于患者預后判斷的意義相對較小。另有研究報道入院時意識障礙程度與患者預后密切相關[15]，但本研究對象為mTBI患者，GCS評分為13～15分，所以與預后無明顯相關性。

綜上所述，對臨床一些癥狀持續存在，常診斷為震蕩后綜合征或以精神心理疾病解釋的mTBI患者，應盡早行MRI檢查，以提高損傷的檢出率和診斷正確率。CT檢查陰性的mTBI患者的臨床資料及MRI上病灶位置對預后評估具有很好的預測價值；同時，額下葉病灶、注意力不集中、存在LOC與患者發生中等殘疾呈正相關，這能為mTBI患者預后評價提供直接的、有效的依據，對臨床病情評估、預后判斷具有指導意義。

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Prognosis value of MRI scan in mild traumatic brain injury with negative CT findings

JIN Yong,YANG Dengfa,BAI Zhiqiang,et al.
Department of Neurosurgery,the Affiliated Municipal Hospital of Taizhou University Medical School,Taizhou 318000,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of MRI scan in prediction for disease outcome of mild traumatic brain injury(mTBI)patients with negative CT findings. Methods The outcome of 60 mTBI patients with negative CT and positive MRI findings were retrospectively reviewed.The disease outcomes were assessed with Glasgow Outcome Scale-Extended (GOSE)at 6 months after traumatic injury.The relationship between the outcomes and location of disease on MRI or clinical finding was analyzed. Results The disease outcomes included good recovery(GOSE 7～8)in 45 cases and moderate disability (GOSE 5～6)in 15 cases.In MRI scan the lesions had relatively high or low intensity on T1WI,high intensity on T2WI and FLAIR.The location of lesions on MRI,the depressing feeling or poor concentration or loss of consciousness were associated with outcome prediction(all P＜0.05).Multivariate analysis showed that lesions in left lower frontal lobe(OR=1.33,95%CI=1.45～1.76,P＜0.05), poor concentration(OR=1.47,95%CI=1.38～1.59,P＜0.05),loss of consciousness(OR=1.01,95%CI=0.56～1.58,P＜0.05)were correlated with moderate disability. Conclusion MRI and clinical findings are of predictive value for outcomes of mTBI patients with negative CT results.

MRImTBIPrognosis Negative CT

2015-01-15）

（本文編輯：胥昀）

臺州學院科研項目（2014QN031）；臺州市椒江科研項目（142068）

318000 臺州，臺州學院醫學院附屬市立醫院神經外科（金涌、白志強），影像科（楊登法）；溫州醫科大學（吉海龍）

吉海龍，E-mail：tzmhkjk2006@163.com