CT三維成像聯合體感誘發電位定量溫控射頻熱凝治療三叉神經痛

2015-01-18 08:19:56邵志輝李維方王益鋼周俊

浙江醫學 2015年8期

邵志輝李維方王益鋼周俊

邵志輝李維方王益鋼周俊

本院2012年8月至2014年9月，在CT三維成像引導下，常規電生理定位聯合三叉神經體感誘發電位（TSEP）定量定位，溫控射頻熱凝治療36例三叉神經痛患者，取得了顯著的療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料入組的36例三叉神經痛患者均為不能耐受開顱手術或反復治療原發病后疼痛仍不能緩解甚至持續加重者，其中21例為首次接受治療，15例為其他各種治療后復發患者，男21例，女15例，年齡37～81歲，平均（67.6±7.3）歲；病程0.5～24年，平均（4.3± 3.1）年。其中病程＜1年者12例，1～10年者18例，＞10年者6例。28例為原發性三叉神經痛，8例為繼發性三叉神經痛。疼痛分布區域：第Ⅰ支疼痛16例，第Ⅱ支疼痛27例，第Ⅲ支疼痛19例；第Ⅰ、Ⅱ支疼痛11例，第Ⅱ、Ⅲ支疼痛15例，同時三支疼痛5例，見圖1。疼痛位置：左側疼痛26例，右側疼痛10例。31例患者表現為典型的三叉神經痛，三叉神經分布區域內出現的陣發性電擊樣或撕裂樣劇烈疼痛，歷時數秒至數分鐘，間歇期無癥狀，存在明顯的扳機點；5例則表現為非典型三叉神經痛。國際疼痛視覺模擬評分（VAS）：重度疼痛15例，輕、中度疼痛21例。

圖1 36例患者三叉神經痛分布區域維恩圖

1.2 方法

1.2.1 CT三維成像引導下卵圓孔穿刺解剖定位法[1－5]患者取自然仰臥位，按Hartel前入路法穿刺，局部消毒并浸潤麻醉，穿刺點位于患者口角外下2.5cm（A點）、患側外耳道前結節（B點）及同側瞳孔位置（C點），AB及AC連線與面部垂直的兩個平面的交線即是穿刺進針的方向。以絕緣射頻穿刺針穿刺卵圓孔，當穿刺針觸及顱底骨質或穿刺深度達6～7cm時，行顱中窩底CT薄層掃描和三維成像重建，根據穿刺針和卵圓孔在三維影像空間中的位置關系，調整穿刺針方向進入卵圓孔。如針尖滑至卵圓孔，術者手部出現明顯落空感的同時患者突感面部有電擊樣劇痛。根據三叉神經的分布情況繼續穿刺達到預定的深度，一般進針約7～7.5cm，不超過8cm。再次行CT掃描和三維成像重建，從顱底相觀察以確定穿刺針已進入卵圓孔，從顱內相觀察并測量穿刺針超出卵圓孔內口的長度，一般損毀第Ⅲ支約4～8mm，第Ⅱ支約8～12mm，第Ⅰ支約超出第Ⅱ支2mm，一般不超出15mm，調整進針深度，測量穿刺針超出卵圓孔的長度。

1.2.2 常規電生理刺激定位[6－7]成功穿刺后退出穿刺針芯，將疼痛專用射頻電極與射頻儀連接，然后沿套管針將電極緩慢送入卵圓孔，送入過程中要時刻注意阻抗的變化，一般在250～500Ω。根據疼痛范圍確定電極的深度并進行低頻（運動）和高頻（感覺）電刺激以確定安全的毀損范圍，其中第Ⅰ、Ⅱ支依據感覺刺激判斷，第Ⅲ支結合運動和感覺刺激判斷。感覺刺激方法：刺激頻率50Hz，時間1ms，電壓0.2～0.3V，患者主訴責任神經明顯酸麻感和異物感且僅出現在擬行治療的患支上。運動刺激方法：刺激頻率2Hz，時間1ms，電壓0.2～0.5V。運動定位標準：（1）第Ⅲ支：刺激時患者下頜肌肉有明顯跳動感，加大刺激量可觀察到下唇的跳動；（2）第Ⅱ支：在第Ⅲ支基礎上緩慢進針約3mm，刺激時患者下唇跳動明顯減弱或消失，上唇肌肉有明顯跳動感；（3）第Ⅲ+Ⅱ支：上下唇均有跳動；（4）第Ⅰ支：在第Ⅱ支基礎上繼續緩慢進針約2mm，上唇跳動明顯減弱。從運動支微調至感覺支，一般解剖定位與生理定位僅需微調2～3mm。

1.2.3 神經電生理監護儀監測TSEP定量定位[8－11]采用表面電極刺激法，以2.5倍的感覺閾刺激強度通過刺激扳機點或最痛點時，使用特殊改制的長針電極在三叉神經半月節部位記錄下TSEP，振幅＞38μV；同時在三叉神經半月節處以1mA的電流刺激，此時應用顳肌電圖記錄下的波形≤50μV，最終定量定位。

1.2.4 溫控射頻熱凝治療[12]綜合定位后，經套管針插入專用射頻電極，啟動射頻熱凝器。常用的是先行60℃熱凝，持續60s，監測患者的眼球轉動、角膜反射及扳機點觸發試驗，同時進行感覺和咬肌運動功能檢查，無異常情況后再將溫度調至75℃，持續60～90s，轉動射頻針180°再次毀損。測試患支分布區域的痛覺及觸覺變化，直至痛覺消失，觸覺保留。熱凝可重復進行，直到相應責任神經分布區域疼痛感完全消失且電刺激不再引起神經痛為止。

1.3 療效判定[13]疼痛評分方法：采用VAS標準，無疼痛0分，輕、中度疼痛1～6分，重度疼痛7～10分。療效評價指標：疼痛緩解率＝VAS評分改變值/治療前VAS評分值×100%，VAS改變值＝治療前VAS評分值－治療后VAS評分值。療效評價結果：痊愈為疼痛完全消失；有效為疼痛緩解≥25%；無效為疼痛緩解＜25%。

1.4 隨訪對患者采取電話隨訪+門診復診相結合的方式，最長隨訪時間2年，平均1.5年。

2 結果

2.1 患者療效評價溫控射頻熱凝治療的療效止痛滿意，所有患者術后住院期間疼痛完全消失，痊愈率100%。僅1例患者熱凝60℃不耐受，降溫至55℃，持續60s反復3次熱凝，術后無明顯疼痛。

2.2 不良反應及并發癥患者均無嚴重不良反應及并發癥，其中2例患者并發面部麻木，1例并發口角皰疹（1周后自愈）。隨訪至今無患者復發，出院后長期效果及復發率正在隨訪中。

3 討論

三叉神經痛是常見的頑固性疼痛之一，除了藥物治療，已有很多手術方法，如：三叉神經感覺根切斷術、經延髓的三叉神經切斷術、開顱三叉神經微血管減壓術等。這些手術止痛效果雖滿意，但創傷大、風險高，限制了臨床廣泛應用，尤其是不能耐受開顱手術的患者。1965年Sweet采用經皮穿刺三叉神經半月節射頻熱凝毀損術治療三叉神經痛患者，取得了良好效果。由于傳導痛覺的無髓鞘神經纖維（Aδ和c細神經纖維）在高溫下首先發生變性，傳導觸覺的有髓鞘神經纖維（Aα、Aβ粗神經纖維）能耐受較高溫度，熱凝治療既能緩解疼痛，達到止痛目的，又保留了相應部位的觸覺[14－15]。該方法操作簡便、損傷小、費用低、可重復進行，年老體弱的患者也能耐受，目前己成為臨床常規治療方法之一。

穿刺定位對于溫控射頻熱凝治療三叉神經痛十分重要，是否準確穿刺到卵圓孔和半月神經節內，并且到達責任神經感覺支是治療成功的關鍵。應用CT掃描三維成像重建引導卵圓孔穿刺解剖定位方法行卵圓孔穿刺，空間解剖結構定位準確達100%；三維重建掃描僅選取顱中窩底上下2cm，節省了掃描時間，并可以從顱底或顱內兩個方向觀察穿刺針的位置和方向。從顱底相觀察確定穿刺針已進入卵圓孔，顱內相則可以觀察并測量穿刺針進入的深度，使得卵圓孔定位更加立體直觀和精確，便于調整穿刺針方向及穿入卵圓孔的深度。患者可以處于自然平臥體位，無需配合調整體位，減少了穿刺的次數和時間，能更好地掌握穿刺的深度和方向。近年來，在CT三維成像重建引導下經皮穿刺卵圓孔到達三叉神經半月節的技術已臻成熟。

目前國內各家醫院基本上是影像學結合常規神經電生理刺激檢查主觀定位[15]，即使用射頻電極在擬毀損三叉神經處行感覺和運動刺激，患者面部出現痛性針刺樣異常感覺的區域正好和扳機點或最痛點吻合，術中解剖定位與常規生理定位位置接近，一般僅作2～3mm調整即可，減少了穿刺和調整的次數。由此進行射頻熱凝治療雖取得了一定的療效，但術中定位只能依靠患者的主訴，屬主觀標準，缺乏明確的客觀指標。TSEP是通過對三叉神經分布區內任意一點予以適當的刺激，一定時間內在三叉神經系統特定通路上任何部位所檢測到的一種電反應活動[16]，它是直接反映三叉神經通路功能狀態和解剖完整性的一項電生理指標，由Larsson和Prevel于1970年首先記錄，此后這一項研究逐步從實驗進入臨床。在此基礎上，Karol和Leandri在二十世紀八九十年代都試圖在定位中以TSEP作為指導，特別是Leandri量化了TSEP的定量定位指標，即電極在三叉神經半月節部位記錄下TSEP，其振幅＞38μV；同時又在三叉神經半月節處以1mA的電流刺激，此時應用顳肌電圖記錄下的波形≤50μV。既往國內外未能將TSEP技術廣泛應用到臨床，主要原因是尚未開發出適合臨床使用的射頻調控監測套管針及其附屬連接線，本科室經過自行研發，科學改進的上述器械已應用到臨床，相關專利正在申請中，相信不久便可量產，服務于廣大患者。

TSEP定量定位能準確定位責任神經感覺支，目前可作為一種新的輔助診斷的客觀指標應用于臨床[17－18]。CT三維成像薄層掃描定位、神經電生理刺激主觀定位聯合TSEP定量定位經皮穿刺三叉神經半月節射頻熱凝治療三叉神經痛，是一種微侵襲的神經外科手術，比傳統的盲目穿刺和單純的CT定位或聯合神經電生理刺激主觀定位具有更加明確的優勢。該術式雖然已取得顯著的療效，但在三叉神經射頻熱凝治療中的應用仍存在神經電生理學基礎理論和技術上的不足[18]，Leandri等的定量標準在三叉神經射頻熱凝治療中指導定位是否需調整，還需要進一步的完善和研究。

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