高頻多普勒超聲對甲狀腺腫瘤的診斷價值

王優紅

●檢測診斷

高頻多普勒超聲對甲狀腺腫瘤的診斷價值

王優紅

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，發病率約占全身惡性腫瘤的1.0%。通過甲狀腺超聲及CT篩查，甲狀腺結節的檢出率為20.0%～76.0%，其中5.0%～15.0%為惡性[1]。近10年來甲狀腺癌的發病人數急劇增加，以分化型甲狀腺癌最為突出。其發病機制不明，目前研究認為與電離輻射、促甲狀腺激素（TSH）及多肽生長因子如表皮生長因子（EGF）、轉化生長因子（TGF）、血小板衍生生長因子（PDGF）等相關[2]。多數學者認為橋本甲狀腺炎可能是甲狀腺癌的癌前病變，橋本甲狀腺炎患者患甲狀腺癌風險較高[3]。甲狀腺癌病理類型可分為乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌。不同病理類型的甲狀腺癌生物學特性、臨床表現均有不同，超聲表現也多樣。采用高頻超聲及彩色多普勒特征分析有助于判斷甲狀腺結節的良、惡性，而部分病例仍需結合細針穿刺活檢（FNA）病理學檢查、術中冷凍切片或術后病理學檢查確診。筆者分析了105例甲狀腺腫瘤患者的超聲表現特征，并與術后病理學檢查結果進行對照，探討高頻彩色多普勒超聲在甲狀腺結節良、惡性鑒別診斷中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008至2014年在我院因甲狀腺結節行手術治療的患者共105例，其中男35例，女70例，男女比例為1∶2，年齡6～69歲，平均（46±13）歲。臨床表現為頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸困難，體格檢查時觸及甲狀腺結節，伴或不伴淋巴結腫大，部分病例癥狀不明顯，僅在超聲、CT檢查時發現甲狀腺結節。

1.2 儀器與方法 采用PHILIPS 5500彩色超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～10MHz。患者取仰臥位，頸前部充分伸展，探頭直接置于頸前甲狀腺部位作水平橫切面探查及縱切面探查，發現甲狀腺結節后觀察其位置、形態、大小、內部回聲及雙側頸部淋巴結情況，并作彩色多普勒血流顯像及脈沖多普勒頻譜分析及能量多普勒顯示。彩色多普勒檢測時，脈沖重復頻率（PRF）定義為1kHz，觀察甲狀腺內血流狀況、結節周邊和內部血流狀況，并采用血流頻譜，以能量多普勒顯示血流。高頻彩色多普勒超聲將結節血流分布分為3型：（1）Ⅰ型結節內部及周邊完全沒有血流信號；（2）Ⅱ型結節周邊有血流信號；（3）Ⅲ型結節內部血流信號豐富，分布雜亂，周邊有或沒有血流信號。微鈣化定義為結節內1mm左右點狀強回聲[4]。局部血流豐富定義為血管空間分布不對稱，局部或者中心部分出現單支粗大營養血管，TSH正常情況下彩色多普勒血流圖或能量多普勒圖上結節內血流面積大于結節面積的1/3[1]。

1.3 統計學處理 使用SPSS 16.0統計軟件，計數資料采用構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。通過對比超聲結果與術后病理檢查結果，分別記錄超聲結果的真陽性（TP）、假陽性（FP）、真陰性（TN）、假陰性（FN），靈敏度＝TP/TP+FN，特異度＝TN/FN+FP，陽性預測值（PPV）＝TP/TP+TN，陰性預測值（NPV）＝TN/TN+FN，準確率（OA）＝TP+TN/TP+TN+FP+FN。

2 結果

2.1 超聲特征對甲狀腺結節的診斷價值 105例患者中60例為單結節，45例為多結節，結節大小8～52mm，平均（30.3±22.0）mm。術后病理檢查顯示：乳頭狀癌40例、濾泡狀腺癌13例、髓樣癌3例、低分化癌2例；結節性甲狀腺腫16例、腺瘤30例、亞急性甲狀腺炎1例。依據術后病理檢查結果將患者分為兩組，惡性組58例，良性組47例。兩組間微鈣化、低回聲實性結節、結節內血流豐富、腫塊形態不規則，邊界不清、無暈環或暈環不完整等超聲特征均有統計學差異（均P＜0.01），見表1。60.3%（35/58）惡性結節血流豐富，血管異型性明顯，典型甲狀腺結節超聲特征見圖1－6。62.1%（36/58）甲狀腺惡性腫瘤出現微鈣化，表現為1mm左右點狀強回聲，呈針尖樣鈣化、砂礫樣鈣化或簇狀分布的鈣化。6.3%（3/ 47）甲狀腺良性結節亦出現鈣化，微鈣化診斷甲狀腺癌靈敏度為62.1%，特異度為93.6%，PPV為40.0%。

2.2 多普勒血流阻力指數（RI）對甲狀腺結節的診斷價值 惡性組58例患者中40例CDFI有血流信號顯示，Vmax增快16.3～69.0cm/s，平均46.2cm/s；RI平均0.82，血流分布大部分為Ⅲ型；良性組47例患者中22例CDFI有血流信號顯示，血流分布大部分為Ⅰ型和Ⅱ型。

若將RI≥0.7定義為惡性，RI＜0.7定義為良性，對CDFI有血流信號顯示的62例患者進行分析。34例RI≥0.7的患者病理檢查提示為甲狀腺癌，但有3例RI≥0.7患者病理檢查提示為良性結節；6例RI＜0.7的患者病理檢查為甲狀腺癌，19例RI＜0.7患者病理檢查提示良性結節。RI分析診斷甲狀腺癌的TP為85.0%、FP為13.6%、FN為15.0%、TN為86.4%、靈敏度為85.0%、特異度為86.4%、PPV為49.6%、NPV為85.2%、OA為85.7%。

表1 兩組患者甲狀腺結節超聲特征比較[例（%）]

圖1 患者女，46歲。甲狀腺多發結節，大者位于右側，大小約17mm×11mm×9mm，邊界清楚，內見粗大鈣化。FNA病理檢查：大片增生細胞

圖2 患者女，33歲。甲狀腺次全切除術后，頸部多個淋巴結腫大，右頸動脈后方大小約14mm×7mm，內見數枚0.5mm強光斑（微鈣化）。病理檢查：甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移

圖3 患者女，58歲。右甲狀腺9mm×6mm×6mm囊實性團塊，以囊性為主，邊界清楚，周邊見繞邊血流，實質部分見血流進入。病理檢查：腺瘤部分囊性變

圖4 患者女，66歲。兩側甲狀腺多發偏低回聲結節，大者位于左側，大小約27mm×27mm×28mm，結節無包膜，邊界清楚，內部回聲不均勻。病理檢查：結節性甲狀腺腫

3 討論

高頻多普勒超聲具有較高分辨率，能發現約2mm大小的甲狀腺結節，并能清晰顯示甲狀腺結節的二維灰階特征以及頸部淋巴結轉移情況。彩色多普勒超聲則可精確地顯示甲狀腺結節內的血流變化。了解不同類型甲狀腺結節的超聲特征對判斷結節性質和評估制定手術方案具有重要意義。

微鈣化（1mm左右點狀強回聲，見圖2）是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現，包括針尖樣鈣化、砂礫樣鈣化或簇狀分布的鈣化，其他類型的甲狀腺癌如髓樣癌也可以發生鈣化。本研究顯示，62.1%甲狀腺惡性腫瘤出現微鈣化，6.3%甲狀腺良性結節亦出現鈣化，微鈣化診斷甲狀腺癌靈敏度為62.1%，特異度為93.6%，PPV為40.0%。由于癌細胞生長迅速而供血不足時，容易導致組織壞死，從而鈣鹽沉積。粗大鈣化（結節內鈣化灶直徑＞5mm，見圖1）多見于良性結節，但粗大鈣化結節中約有50.0%為惡性[5]。微鈣化預測惡性的特異度高，但靈敏度低，不存在微鈣化時亦不能除外惡性，還需對結節的特征進一步進行綜合分析。

圖5 患者女，40歲。兩側甲狀腺多發低回聲結節，大者5.6mm× 6.4mm×6.2mm，邊界清楚，內部回聲均勻，見點狀血流信號。Vmax=8.54cm/s，RI=0.54。病理檢查：結節性甲狀腺腫

圖6 患者女，64歲。右側甲狀腺內見一11mm×9mm×13mm偏強回聲結節，周邊有暈環，內部回聲欠均勻。病理檢查：甲狀腺腺瘤

超過半數的甲狀腺惡性結節形態不規則，邊界模糊不清，邊緣成角，呈蟹足樣改變。提示甲狀腺實質受到浸潤，假包膜被破壞。結節縱橫比＞1意味著惡性可能性大。低回聲暈環是甲狀腺結節周圍纖維結締組織形成的假包膜的超聲表現，完整的暈環較特異地提示良性腺瘤的可能（見圖6），部分腺瘤周邊暈環處可部分表現為較完整的繞邊血流（＞1/2圈，見圖3）。無暈環或暈環不完整、厚薄不均提示惡性可能。實質性低回聲，如低于頸前肌回聲，或囊性結節內實性成分增多同樣提示惡性可能。當腫瘤出現壞死液化時，結節內可見不規則液性暗區，大部分從中心開始，腫瘤旁側聲影外展。

腫瘤細胞本身和腫瘤周邊的炎性細胞能產生多種血管生長因子，如血管內皮生長因子（VEGF）和堿性成纖維生長因子（b-FGF）等都具有促進血管新生的作用。在血管生長因子的作用下，腫瘤新生血管增多，粗細不均，走形不規則，表現為結節內血流信號豐富，血流速度較快。腫瘤的新生毛細血管與炎癥不同，形態不規則，更加扭曲而且不完整，為腫瘤轉移提供了有利條件[6]。大部分甲狀腺結節內血流能清楚顯示，但＜1cm的結節內部及周邊多數無血流增多、增速的現象。因此，甲狀腺結節血流信號的顯示還與結節大小有關。血流分布Ⅰ型和Ⅱ型通常為良性結節的血流特征（見圖3及圖5），Ⅲ型通常為惡性結節的血流特征。CDFI顯示血流豐富或局限性豐富，分布雜亂，可見分支血管，流速增高，RI≥0.7對甲狀腺癌的診斷具有重要價值。本研究顯示RI≥0.7診斷甲狀腺癌的靈敏度為85.0%，特異度為86.4%，PPV為49.6%，NPV為85.2%。而少部分惡性腫瘤的血管雜亂扭曲呈動靜脈瘺樣，彩色多譜勒血流分析探查也可表現為低RI。

部分甲狀腺結節同時伴有頸部淋巴結腫大，回聲類似原發灶。本研究發現共13例甲狀腺癌淋巴結轉移，轉移率22.4%。淋巴結腫大（通常＞1cm），回聲偏低，可出現與原發結節相似的砂礫樣、點狀鈣化，皮髓質分界不清，淋巴結門消失，淋巴結內可見較豐富血流信號，達皮質邊緣或沿被膜走行[4]，以上超聲表現多提示為轉移淋巴結。

超聲檢查無創、無輻射，且方便、經濟、重復性強，是甲狀腺影像學檢查的首選方法。高頻多普勒超聲的高分辨率及彩色多普勒血流分析能提供甲狀腺結節的特征性超聲表現。微鈣化、低回聲實性結節、結節內血流豐富（RI≥0.7）、腫塊形態不規則，邊界不清、無暈環或暈環不完整等超聲特征對甲狀腺結節良、惡性鑒別，以及甲狀腺癌的診斷具有重要價值。部分病例由于超聲表現部分重疊或缺乏特征性超聲表現，以及結節明顯增大（結節體積增大50.0%以上，或至少有2條徑線增加超過20.0%并且超過2mm）者，診斷仍需結合病理檢查[1]。

[1] 滕衛平,劉永鋒,高明,等.甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內分泌代謝雜志,2012,28(10):779-797.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2003:313-315.

[3] 于亞靜,楊彩哲,關小宏,等.橋本甲狀腺炎和甲狀腺癌的關系[J].國際內分泌代謝雜志,2014,34(3):200-202.

[4] 任衛東,常才.超聲診斷學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2013:466.

[5] 張波,姜玉新.甲狀腺結節的超聲診斷思維[J].中華超聲影像雜志, 2011,20(8):726-728.

[6] 陳杰,李甘地.病理學[M].北京:人民衛生出版社,2009:127-128.

2014-12-02）

（本文編輯：胥昀）

317200 天臺縣人民醫院超聲科