帶袢紐扣鋼板與螺釘治療下脛腓聯合分離的對照研究

蘇忠良 阮國模 傅家興 游逸豐 鄭元波

帶袢紐扣鋼板與螺釘治療下脛腓
聯合分離的對照研究

蘇忠良 阮國模 傅家興 游逸豐 鄭元波

目的 比較帶袢紐扣鋼板和踝穴上橫行螺釘固定治療下脛腓聯合分離的臨床療效。方法 對近3年收治的39例下脛腓聯合分離患者分別采用帶袢紐扣鋼板治療（20例，A組），踝穴上橫行螺釘固定（19例，B組）。觀察并比較兩組的手術時間、部分及完全負重時間、踝關節活動度、脛骨前結節與腓骨重疊影（TFO）、下脛腓聯合間隙（TFCS）、踝關節功能評分（AOFAS）及并發癥發生情況。結果 A組手術時間長于B組，部分負重及完全負重時間均少于B組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組均發生創口感染1例，但B組發生內固定斷裂4例，下脛腓聯合再分離1例，A組總的并發癥發生率低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組踝關節活動度、TFO、TFCS及AOFAS功能評分的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。結論 帶袢紐扣鋼板和踝穴上橫行螺釘固定治療下脛腓聯合分離均可取得良好效果，但帶袢紐扣鋼板治療具有患者術后早負重、并發癥少、無需二次手術等優點，是治療下脛腓聯合分離的較好選擇。

帶袢紐扣鋼板 螺釘 下脛腓聯合 分離

【 Abstract】 Objective To compare the clinical effect of distal tibiofibular syndesmosis disruption treated with endobutton and traditional screw. Methods Thirty nine patients with distal tibiofibular syndesmosis disruption were randomized into two groups,20 cases in group A were treated with endobutton,and 19 cases in group B were treated with traditional screw fixation. The data of operation time,weight-bearing time,ROM,TFO,TFCS,AOFAS scores and occurrence of the complications were compared between two groups. Results The operation time in group A was longer than group B,while the weight-bearing time in group A was shorter(both P＜0.05).There was no significant difference in ROM,TFO,TFCS,and AOFAS scores(all P＞0.05), but the incidence of complications in group A was lower than in group B（all P＜0.05).Wound infection ocurred in one patient in each group.There were four fixation broken and one late diastasis case in group B. Conclusion Both endobutton and traditional screw fixation can lead to good clinical outcomes.With the advantages of early weight-bearing,less complications,and no need to remove the implant,the endobutton therapy is good option for distal tibiofibular syndesmosis disruption.

下脛腓聯合分離是踝關節骨折和脫位的常見并發損傷[1]，正確的診斷和治療對患者的功能恢復至關重要。目前常用治療方案有踝穴上橫行螺釘固定、鉤鋼板固定等[2-3]，但這些都屬于剛性固定，術后常出現內固定斷裂、下脛腓聯合再分離等并發癥。近年來不少學者采用帶袢紐扣鋼板治療肩鎖關節脫位取得良好療效，證明了帶袢紐扣鋼板重建韌帶的良好效果[4-5]。因此筆者嘗試使用帶袢紐扣鋼板治療下脛腓聯合分離，并將其與踝穴上橫行螺釘作了比較，以觀察其臨床應用價值，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011年3月至2014年3月在我院診斷為急性下脛腓聯合分離的患者，經篩選排除后共39例。篩選標準：（1）16歲以上成年男女性；（2）新鮮閉合性損傷；（3）了解并同意治療方案，且經醫院倫理委員會批準；（4）手術均由同一組醫師完成。排除標準：（1）粉碎性骨折無法行帶袢紐扣鋼板或螺釘固定者；（2）失訪；（3）合并神經血管損傷；（4）合并糖尿病或重要臟器損傷；（5）合并除踝關節外的四肢或脊柱骨折；（6）同側踝關節先天畸形；（7）病理性骨折。按入院先后順序隨機分為兩組，奇數組（A組）采用帶袢紐扣鋼板治療，偶數組（B組）采用常規螺釘治療。A組男12例，女8例；年齡（37.2±15.0）歲；體重（56.4±14.3）kg；車禍傷3例，運動傷11例，高墜傷6例；骨折類型：旋后-外旋Ⅳ度10例，旋前-外旋Ⅳ度5例，旋前-外展Ⅲ度3例，單純下脛腓聯合分離2例；B組男10例，女9例；年齡（42.5± 19.6）歲；體重（58.0±15.5）kg；車禍傷2例，運動傷13例，高墜傷4例；骨折類型：旋后-外旋Ⅳ度8例，旋前-外旋Ⅳ度6例，旋前-外展Ⅲ度4例，單純下脛腓聯合分離1例。兩組患者性別、年齡、體重、致傷原因、骨折類型的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術方法 傷后8h內或傷后5～7d手術部位出現皮紋征時實施手術。全麻或椎管內麻醉下，患者取平臥位。先行內外踝骨折的內固定。（1）A組：踝關節跖屈位，用點式復位鉗將下脛腓聯合復位。C臂X線機透視證實脛腓聯合復位滿意后，于踝關節間隙上2～3cm，經鋼板孔或經腓骨后緣，平行于踝關節間隙，向前約30°，自腓骨向脛骨打入1枚導針。C臂X線機透視證實導針位置滿意后，用4.5mm的空心鉆頭沿導針鉆出脛腓骨隧道。測量隧道長度，選擇合適長度的帶袢紐扣鋼板（常用的袢長度為55和60mm，當袢的長度偏長時，將袢的兩端相互套疊來縮短袢，常需多次交叉套疊）。用直徑1mm的鋼絲穿過環形袢，將袢從腓骨外側經隧道牽至脛骨內側，并將另1枚鋼板插入袢中，使袢位于鋼板正中，并用5號愛惜幫縫線將袢固定在鋼板上；（2）B組：踝關節略背屈位，用點式復位鉗將下脛腓聯合復位。C臂X線機透視證實脛腓聯合復位滿意后，于踝關節間隙上2～3cm，經鋼板孔或經腓骨后緣，平行于踝關節間隙，向前約30°，自腓骨向脛骨打入1枚導針。C臂X線機透視證實導針位置滿意后，沿導針擴孔。選擇合適長度的4.5mm皮質骨螺釘固定下脛腓聯合，螺釘穿透4層骨皮質。

1.3 術后處理 術后第3天在局部腫脹、疼痛緩解后逐漸行踝關節的非負重主動活動。A組手術4周后開始部分負重，8周后逐步完全負重。B組手術6～8周后開始部分負重，12周后逐步完全負重，完全負重前取出踝穴上橫行螺釘。

1.4 觀察項目 （1）手術時間；（2）下地活動時間（包括部分負重時間及完全負重時間）；（3）踝關節活動度（包括背伸及跖屈角度）；（4）踝關節前后位X線片上脛骨前結節與腓骨的重疊影（TFO）和下脛腓聯合間隙（TFCS）；（5）術中及術后并發癥，包括有無術中骨折、神經血管損傷、感染、內固定斷裂、下脛腓聯合再分離等；（6）末次隨訪時采用美國足踝外科學會（AOFAS）踝與后足評分[6]對踝關節功能進行綜合評估。AOFAS評分包括疼痛、活動支撐情況、活動度、穩定性等，90分以上為優，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。所有患者均獲得隨訪，A組隨訪時間（20.3±2.1）個月，B組隨訪時間（19.8±2.5）個月。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、下地活動時間、踝關節活動度、TFO及TFCS比較 見表1。

表1 兩組患者手術時間、下地活動時間、踝關節活動度、TFO、TFCS的比較

由表1可見，A組手術時間長于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組的部分負重及完全負重時間均少于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）；而兩組的踝關節活動度（背伸、跖屈）、TFO及TFCS的差異均無統計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后并發癥的比較 兩組患者均未發生再骨折或神經、血管損傷。A組僅1例發生創口感染（經換藥后治愈）。B組發生創口感染1例（經換藥后治愈），內固定斷裂4例（均經再次手術取出螺釘治愈），下脛腓聯合再分離1例（久行后出現踝部酸痛,患者拒絕進一步手術治療）。A組并發癥發生率為5%，B組為31.6%，兩組的差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者踝關節AOFAS評分比較 根據末次隨訪AOFAS評分，A組優13例，良6例，可1例；B組優12例，良5例，可2例。A組的優良率為95%，B組的優良率為89.5%，兩組優良率的比較差異無統計學意義（χ2=0.439，P＞0.05）。

3 討論

3.1 下脛腓聯合的解剖特點及傳統治療方法的不足 下脛腓聯合由脛腓骨和下脛腓韌帶復合體構成，屬于微動關節。在踝關節運動時，外踝可以有2°～5°的旋轉、1.0～3.1mm的前后移動、0～2.5mm的內外移動，從而產生踝穴的寬度變化以容納距骨[7]。Burns等[8]指出下脛腓韌帶復合體完全破裂會使踝穴過度增大，使脛距關節的接觸面減少39%，接觸壓強增高42%，損傷后易致踝關節慢性不穩定和創傷性關節炎。下脛腓聯合損傷的發生率約占踝關節損傷的1%～10%[1]。對于其治療，目前最常用的方法為踝穴上橫行螺釘固定。螺釘固定可穩定下脛腓聯合，但其屬于剛性固定，在微動的下脛腓聯合處容易發生斷釘[9]，取釘時可導致相應的損傷，并易產生醫療糾紛。此外，過早拆除內固定容易出現下脛腓聯合再分離，而過遲拆除又容易導致下脛腓聯合骨化、關節僵硬等[10]。故重建下脛腓聯合的解剖結構和恢復關節功能是擺在骨科醫生面前的難題。

3.2 帶袢紐扣鋼板的優點 （1）術中模擬重建下脛腓韌帶時，通過復位后的脛腓骨鉆孔，用環形袢及紐扣鋼板將下脛腓聯合固定在解剖位置上，此環形袢由特殊材料組成，強度超過人體韌帶的40%左右[11]，不容易發生斷裂，這就使得下脛腓聯合處的韌帶和軟組織可于穩定的狀態下獲得愈合；（2）環形袢既有足夠的強度維持下脛腓聯合的解剖位置，又有一定的彈性，在踝關節屈伸運動時可允許外踝有輕微的旋轉和移動，與下脛腓聯合的正常生理接近，可減少踝關節早期功能鍛煉時內固定斷裂的發生率；（3）脛腓骨間的作用力通過2個紐扣鋼板表面而非袢材料本身與脛腓骨接觸進行分布，使應力分散，可減少內固定失效的發生率；（4）相對于螺釘，帶袢紐扣鋼板術后無需在負重前取出，可避免下脛腓聯合再分離的可能。

3.3 兩種固定方法的比較 本研究中A組的手術時間長于B組，這是因為帶袢紐扣鋼板固定的操作比螺釘固定復雜，并且環形袢的常用長度為55mm和60mm，當其長度與骨道長度不一致時需要有經驗的醫生將袢的兩端相互套疊來精細調整。盡管使用帶袢紐扣鋼板者的手術時間較長，創口暴露時間也隨之延長，但患者術后創口感染的發生率與使用螺釘者并無明顯差異，提示帶袢紐扣鋼板并不增加感染的風險。傳統螺釘因系剛性固定，患者過早負重易致斷釘，故骨科醫生往往建議患者延遲下地時間。而帶袢紐扣鋼板通過模擬重建人體韌帶使分離的下脛腓聯合復位并獲得微動，患者可以放心早期開始物理康復鍛煉，盡早恢復日常活動（包括體育運動和工作），故負重時間可較使用螺釘者提前。環形袢的極限承受拉力為800N，有很強的韌性和抗疲勞性，生物力學研究證明Endobutton系統固定強度和持續時間與4.5mm全螺紋皮質螺釘相似甚至更優，但其剛度又遠低于螺釘，既可保證維持下脛腓聯合解剖復位，又允許下脛腓聯合的微動，符合下脛腓聯合的生理特點[12]。在本研究中B組有4例發生內固定斷裂，而A組無此并發癥發生。筆者認為在微動關節處使用剛性固定并較早功能鍛煉是造成螺釘斷裂的主要原因。故一些學者建議在負重前取出螺釘以防止負重后因關節的微動而導致斷釘[13-14]。此外，本研究中B組還發生1例下脛腓聯合再分離，而A組未發生。筆者認為帶袢紐扣鋼板無需取出，可一直保留直到韌帶完全愈合，從而可避免下脛腓聯合再分離；而踝穴上螺釘需在完全負重之前取出，如此時韌帶未完全愈合，就容易發生下脛腓聯合再分離。本研究中兩組在踝關節活動度、TFO、TFCS及AOFAS評分方面的差異均無統計學意義，是因為兩種固定方法均獲得解剖復位、有效固定，患者術后均及時展開功能鍛煉，也說明了帶袢紐扣鋼板同樣具有良好的療效。

綜上，帶袢紐扣鋼板治療下脛腓聯合分離具有患者術后早負重、功能恢復快、無需二次手術等優點，且減少了螺釘斷裂及下脛腓聯合再分離的風險，值得推薦。但帶袢紐扣鋼板固定手術具有一定的難度，需要有經驗的醫師精細地調節袢的長度，手術時間明顯延長。對此我們將進一步深入研究，爭取開發出合適的操作器械以克服上述缺點，為下脛腓聯合分離提供更完美的治療方法。

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（本文編輯：田云鵬）

《浙江醫學》對醫學論文中有關實驗動物描述的要求

在醫學論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強調來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學質量，（5）明確等級，（6）明確飼養環境和實驗環境，（7）明確性別，（8）有無質量合格證，（9）有對飼養的描述（如飼料型、營養水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數量準確，（11）詳細描述動物的健康狀況，（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

A prospective trial of endobutton and traditional screw fixation for treatment of distal tibiofibular syndesmosis disruption

SU Zhongliang,RUAN Guomo,FU Jiaxing, et al.
Department of Orthopaedics,Wenzhou People's Hospital,Wenzhou 325000,China

Endobutton Screw Tibiofibular syndesmosis Disruption

2015-03-19）

溫州市科技局科技計劃項目（Y20110192）

325000 溫州市人民醫院骨科

蘇忠良，E-mail：suzhongliang31@126.com