損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用

祝捷 張輝

損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用

祝捷 張輝

損傷控制是指外科用以控制的手段方法而不是實(shí)行確定性的損傷修復(fù)[1]。隨著臨床研究的進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在瀕臨絕境時常合并死亡三聯(lián)征[2]：致命性的代謝性酸中毒、凝血功能障礙和低體溫，如其中的某一環(huán)節(jié)得不到糾正，常導(dǎo)致3者的惡性循環(huán)。以往對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常進(jìn)行積極的外科損傷修復(fù)，患者常在后期治療中死于嚴(yán)重感染、多臟器衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。目前損傷控制性手術(shù)被廣泛應(yīng)用于各系統(tǒng)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者。近年來我院應(yīng)用損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 從我院2008年6月至2014年6月收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，選取符合損傷控制型手術(shù)實(shí)施指征者共60例，其中男34例，女26例，年齡20～65（35±10）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除＜20歲和＞65歲以及既往患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫性疾病者；（2）選取創(chuàng)傷嚴(yán)重評分ISS評分[3]≥16分,急救至手術(shù)時間＞90 min，pH＜7．20，血乳酸＞5 mmol/L，剩余堿≤－8 mmol/L，體溫＜35°C，凝血酶原時間＞16s，活化部分凝血活酶時間＞60s，合并多臟器和重要血管損傷者。致傷原因：交通事故致傷38例，器物致傷6例，高空墜落傷10例，其他6例；均為復(fù)合傷，并合并不同程度的顱腦損傷、肝脾空腸破裂、腹部大血管、直腸、陰道、尿道損傷以及骨盆、脊柱、四肢多處多段骨折。

1.2 方法 按照Rotnodo等[4]提出的三階段方案治療：（1）立即用最簡單的手術(shù)方法控制出血和污染，避免生理機(jī)能進(jìn)行性惡化，如腦內(nèi)出血床邊鉆孔穿刺減壓以防止顱內(nèi)高壓、頭面部活動性出血快速縫扎止血、腹腔內(nèi)填塞壓迫止血、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、快速切脾而非修補(bǔ)、暫時性血管阻斷以及空腸斷端結(jié)扎曠置、結(jié)腸造瘺、膀胱造瘺、四肢長骨外固定支架固定、骨牽引、骨盆選擇性簡單固定等；（2）ICU內(nèi)復(fù)蘇，主要包括損傷控制性復(fù)蘇，呼吸支持，改善組織灌注，糾正酸中毒及凝血障礙[5]；（3）當(dāng)患者條件允許時再實(shí)施確定性手術(shù)，詳細(xì)制定手術(shù)方案，縮短手術(shù)時間，術(shù)中取出先期填塞物、充分探查、解剖重建。如去骨瓣減壓血腫清除、造瘺回納胃腸道重建、骨盆重建、四肢骨折復(fù)位內(nèi)固定等。

2 結(jié)果

患者入住ICU時間（8.0±3.0）d，死亡3例，均為術(shù)后嚴(yán)重感染、多臟器功能衰竭，死亡率5.0%，其余患者均行再次或多次手術(shù)治療，好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

對于嚴(yán)重多發(fā)傷的治療近十年來發(fā)生了較大變化，以往無論患者病情多重，首先考慮行一期修復(fù)手術(shù)治療，但結(jié)果患者死亡率較高，預(yù)后差。近年來，我國逐漸認(rèn)識到實(shí)施損傷控制手術(shù)的重要性，對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者首先要達(dá)到的目的是挽救生命、降低病死率。然而嚴(yán)重多發(fā)傷常合并嚴(yán)重出血、失血性休克、多臟器損傷。出血休克占創(chuàng)傷死亡率30%～40%，是創(chuàng)傷死亡的第1位可預(yù)防原因[6]，因此早期控制出血、防止污染是充分復(fù)蘇恢復(fù)組織灌注的基礎(chǔ)，但對于一些廣泛而嚴(yán)重的損傷，早期實(shí)施較長時間和較大范圍的手術(shù)，其結(jié)局往往很差。損傷控制性手術(shù)是近二十年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個極有實(shí)用價(jià)值的外科原則，最早于1983年由美國Stone提出。損傷控制性手術(shù)是針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略[7]。實(shí)施損傷控制手術(shù)目的是止血、停止出血和盡可能減輕污染[8]，以及解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況，盡可能降低手術(shù)對機(jī)體的二次打擊。損傷控制的指征包括：嚴(yán)重休克、低體溫（≤35.0℃）、非外科出血而存在凝血功能障礙、嚴(yán)重酸中毒及耗時過長的手術(shù)等。損傷控制性手術(shù)的核心是三階段原則：第一階段即簡化手術(shù)，著重于止血及防止污染，要求盡量減少生理擾亂，縮短麻醉時間；第二階段即在重癥醫(yī)學(xué)科中的后續(xù)復(fù)蘇治療，糾正低體溫、低血容量和凝血功能障礙；第三階段即經(jīng)復(fù)蘇治療好轉(zhuǎn)后再次進(jìn)行確定性修復(fù)重建手術(shù)。本研究選取樣本ISS評分≥16分，傷情嚴(yán)重，經(jīng)實(shí)施DCS治療后死亡率降至5%，而且入住ICU時間僅（8.0±3.0）d，充分說明損傷控制性手術(shù)治療可以有效提高治療效果、降低死亡率，使患者受益。

損傷控制性治療在嚴(yán)重多發(fā)傷尤其是創(chuàng)傷評分高、多臟器功能損傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、凝血功能差的患者中實(shí)施能挽救患者的生命、降低死亡率，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[1]Giannoudis P V.Aspects of current management[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(4):478-483.

[2]Hirsberg A,walden R．Damage contml for abdominal trauma [J]．Surg Clin North A M,1997,77(4):853-862．

[3]李思齊,湯曼力,高偉,等.AIS-ISS法在評估多發(fā)傷病情及預(yù)后中的作用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2005,7(5):357-359.

[4]Rotondo H F,Schwab W,McGoniqel M D,et al."Damage control":all approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominalinjury[J].J Trauma,1993,35(3):375-382．

[5]任建安,黎介壽.損傷控制性復(fù)蘇[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(8): 593-594.

[6]Duchesne J C,McSwain N E Jr,Cotton B A,et al.Damage control resuscitation:The new face of damage control[J].J Trauma, 2010,69(4):976-990.

[7]Brooks J."Damage control"surgery techniques used on soldiers [J].CMAJ,2006,175(7):727．

[8]李建國.嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血的處理新策略——損傷控制性復(fù)蘇[J].臨床外科雜志,2012,20(3):154.

（本文編輯：楊麗）

《浙江醫(yī)學(xué)》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊自2010年第7期起開辟“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復(fù)雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗(yàn)，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床思維方式，提高各專科和多學(xué)科的綜合分析判斷能力，進(jìn)而提高醫(yī)療水平。現(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關(guān)病例，具體要求如下。

1病例選擇（1）疑難病例，特別是涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和（或）病理確診依據(jù)。

2寫作格式和要求 （1）病歷摘要：分段敘述患者的簡要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結(jié)果、入院后治療方案及病情變化等內(nèi)容；（2）討論：分段記錄各級或各科或各院醫(yī)師對該病例的特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見病，則需介紹目前國內(nèi)外關(guān)于該病診治方面的最新進(jìn)展；（3）列出相關(guān)的國內(nèi)外主要參考文獻(xiàn)；（4）全文字?jǐn)?shù)在3 000字左右。

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本刊編輯部

2014-08-11）

316000 舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院急診外科