原位融合與復位融合治療輕度腰椎滑脫的療效分析

張陸，劉志昂，姜巖，高軍勝，姚帥輝鄭州人民醫院脊柱外科，河南鄭州 450003

原位融合與復位融合治療輕度腰椎滑脫的療效分析

張陸，劉志昂，姜巖，高軍勝，姚帥輝
鄭州人民醫院脊柱外科，河南鄭州 450003

目的采用原位融合、復位融合兩種術式治療成人輕度腰椎滑脫癥，探討兩種手術方式的臨床療效。方法2010年3月—2013年3月該院共進行121例成人輕度腰椎滑脫患者行手術治療，A組35例（原位融合組），術中不進行復位，B組86例（復位融合組），術中行牽拉復位滑脫椎體。所有患者均行減壓、椎弓根螺釘內固定、椎間或橫突間植骨融合。根據手術患者術前、術后及末次隨訪時JOA功能評分以及術后2年融合率進行療效評價。結果121例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間12～48個月，平均36個月。術后與術前JOA評分差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組之間手術時間、術中出血量、術后引流量差異有統計學意義（P＜0.05），術前、術后、末次隨訪JOA評分、2年融合率差異無統計學意義(P＞0.05)。結論嚴格掌握適應癥，原位融合與復位融合對于治療成人輕度腰椎滑脫均可獲得滿意療效。

腰椎滑脫；原位融合；復位融合

腰椎滑脫由于關節突間連續性中斷或延長引起椎體與椎弓根、橫突和上關節突向前移位，是臨床上引起腰背部疼痛的原因之一，其病程相對較長，發病機制復雜，治療方式多樣。關于術中是否對滑脫椎體進行復位，一直存在爭議[1]。該研究通過分析2010年3月—2013年3月該院共進行的121例手術治療輕度腰椎滑脫患者的臨床資料，對術中是否復位進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

成人輕度腰椎滑脫患者121例。I度滑脫76例，II度滑脫45例。男73例，女48例；年齡34～82歲，平均56.2歲。隨機分為A、B兩組，A組35例采用后路切開植骨融合內固定術，男22例，女13例，平均年齡56.0歲。其中I度滑脫23例，II度滑脫12例。B組86例采用后路切開復位內固定術，男50例，女36例，平均年齡56.3歲。其中I度滑脫45例，II度滑脫41例。所有患者均有1年以上的下腰痛、間歇性跛行等癥狀，經嚴格保守治療3月以上無效。

1.2 手術方法

1.2.1 A組（后路切開植骨融合內固定術）采用后正中入路，于病椎及下位椎體置入椎弓根螺釘，切除椎板及周圍增生組織，行椎管、神經根管減壓；切除椎間盤組織，將填塞自體骨的單枚Cage置入椎間隙。安裝固定棒，固定時不刻意復位，擰緊螺帽，橫連連接。探查神經根松弛。最后將咬除的棘突和椎板自體骨制成顆粒狀，橫突間植骨，放置引流，逐層縫合。

1.2.2 B組（后路切開復位植骨融合內固定術）術中交替提拉滑脫椎體使之復位，并將填塞自體骨的單枚Cage斜行置入椎間隙，加壓并鎖緊螺帽。探查神經根松弛，C臂透視，滑脫椎體明顯復位。將自體骨顆粒行橫突間植骨。

1.3 評價標準

分別記錄兩組術中的出血量、手術時間及術后引流量，進行對比分析，比較兩組之間的差異；統計兩組術前、術后、末次隨訪時JOA評分及術后2年融合率。

1.4 統計方法

所有數據采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，組間比較采用單因素方差分析。

2 結果

所有患者隨訪時間為12～48個月，平均36個月。兩組患者術后10 d左右支具保護下地活動，切口一期愈合，未出現脊髓或神經根損傷等并發癥。隨訪期內均未出現釘棒松動、斷裂等記錄。A、B兩組術前、術后、末次隨訪JOA評分及術后兩年融合率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組手術時間、術中出血量、術后引流量比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。每組患者術前與術后、末次隨訪JOA評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩種術式圍手術期對比

表1 兩種術式圍手術期對比

組別 術中出血量（mL） 手術時間（min） 術后引流（mL）A組（n=35）B組（n=86）t值 P值500±250 700±310 1.53 0.86 160±37 180±43 1.25 0.73 300±37 520±43 1.46 0.81

表2 兩種術式術前、術后、末次JOA評分

表2 兩種術式術前、術后、末次JOA評分

組別JOA評分術前 術后 末次A組（n=35）B組（n=86）t值 P值13.6±7.4 13.8±4.2 1.62 0.82 22.3±4.1 24.1±4.5 1.75 0.91 22.4±7.1 24.3±5.5 1.82 0.94

典型病例。①原位融合：患者女，66歲，腰4椎體滑脫，腰部疼痛5年，合并骨質疏松癥，采用原位融合術式，術后腰部疼痛明顯緩解。圖1（a）為術前情況，圖1（b）為術后情況。

圖1 原位融合術前（a）及術后（b）X線表現

②復位融合：患者女，63歲，腰4椎體滑脫，腰部疼痛2年，伴有間歇跛行，采用復位融合術式，術后腰部疼痛明顯緩解，下肢神經癥狀消失。圖2（a）為術前情況，圖2（b）為術后情況。

圖2 復位融合術前（a）及術后（b）X線表現

3 討論

腰椎滑脫癥是導致腰腿痛及間歇性跛行的常見原因，其治療包括減壓、復位、融合內固定來重建腰椎生理曲度及穩定性從而緩解癥狀。國內張偉等[2]比較了滑脫椎體復位與不復位的臨床療效后提出，對輕度腰椎滑脫癥可選擇不復位。黃衛國等[3]通過對72例手術治療的Ⅱ、Ⅲ度成人腰椎滑脫癥患者進行回顧性研究，認為復位程度徹底有利于改善患者癥狀。傳統手術解除神經壓迫和原位融合有較高的假關節形成率，同時有可能忽略可能的椎間盤病變，使其應用受到限制。

Transfeldt等[4]對重度滑脫患者行原位融合和復位融合進行了分析，結果表明，原位融合與復位融合差異無統計學意義，原位融合是一種較好的手術方案。Shufflebarger等[5]認為病程較長的腰椎滑脫，其周圍軟組織、韌帶結構發生適應性改變，術中不刻意外力復位，可避免損傷周圍軟組織結構，不會造成神經牽拉性損傷。部分假性滑脫患者，腰椎退變時間長，周圍軟組織結構穩定，復位會延長手術時間、出血量及術后引流量、增加并發癥發生率。筆者臨床研究的35例腰椎滑脫癥患者均獲得滿意融合，兩組患者均未出現脊髓或神經根損傷并發癥，隨訪期內未發現釘棒松動、斷裂等記錄。A、B兩組術前、術后、末次隨訪JOA評分及術后兩年融合率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；術前與術后、末次隨訪JOA評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

后路切開復位融合內固定術是治療腰椎滑脫的標準術式。結合其他學者的研究，總結該研究者臨床分析，復位適應癥[6]歸納如下：①滑脫伴馬尾神經綜合征。②合并腰骶部畸形。③疼痛明顯伴下肢根性癥狀。復位融合可有效防止畸形進展，即使術后復位丟失，也不會比原畸形嚴重[7]?；纬C正后，腰骶部生物力學恢復正常，對于伴有神經根性癥狀者，復位可有效緩解神經根牽拉，恢復椎管形態，為神經根減壓創造有利條件[8]。

綜上，無論原位融合或復位融合，都是有效的手術方式。根據術前診斷及分型、結合適應征、術中準確定位、精細操作，術后均可獲得較好的臨床療效。

[1]Jacobsen S,Sonne-Holm S,Rovsing H.Degenerative lumbar spondylolisthesis:an epidemiological perspective:the Copenhagen osteoarthritis study[J].Spine,2007,32(1):120.

[2]張偉,楊啟友.腰椎滑脫癥手術復位與未復位的對比[J].中國矯形外科雜志,2007,15（3）：180-182.

[3]黃衛國,海涌.成人腰椎滑脫癥復位程度對臨床療效的影響[J].實用骨科學雜志,2014,20（4）：293-298.

[4]Transfeldt EE,Mehbod AA.Evidence-based medicine analysis of isthmic spondylolisthesis treatment including reduction versus fusion in situ for high-grade slips[J].Spine(Phila Pa 1976),2007,32(19 Suppl):S126-S129.

[5]Shufflebarger HL,Geck MJ.High-grade isthmic dysplastic spondylolisthesis:mon-osegmentalsurgical treatment[J]. Spine,2005,30(6):42-48.

[6]Bridwell KH,Dewald RL.Spine Surgery.Philadelphia:Lippincott Comepany,2011(1):67-71.

[7]OBrien JP,Mehdian H.Reduction of severe lumbosacral spondylolisthesis[J].ClinOrthop,2014(300):64.

[8]Sasso RC.The sickle ligment revisited:Release of the lumbosacral ligment viaa n anterior approach[J].Spine,2003(18): 2127.

Clinical Analysis of In-situ fusion and Reset fusion in the Treatment of Mild Lumbar Spondylolisthesis

ZHANG Lu,LIU Zhi-ang,JIANG Yan,GAO Jun-sheng,YAO Shuai-hui
Spinal Surgery,Zhengzhou People's Hospital,Zhengzhou,Henan Province,450003 China

ObjectiveTo discuss the clinical effects of two operationMethodsof in-situ fusion and reset fusion in the treatment of adults with mild lumbar spondylolisthesis.Methods121 cases of adults with mild lumbar spondylolisthesis treated from March 2010 to March 2013 were divided into group A (In-situ fusion group)with 35 cases in it and group B(Reset fusion group)with 86 cases in it,both groups were given surgical treatment,group A were not reseted in operation,group B were given traction reduction of spondylolisthesis.All the patients were given decompression,pedicle screw fixation and intervertebral or intertransverse fusion.The effect was evaluated according to the JOA function score of preoperative,postoperative and final follow-up of patients and the fusion rate in 2 years after operation.Results121 cases of patients were followed up after operation,and the followed-uptime ranged from 12 to 48 months with an average of 36 months.The difference in the JOA function score between preoperative and postoperative was statistically significant(P＜0.05),the operation time,intraoperative blood loss and postoperative drainage volume between the two groups were statistically significant(P＜0.05）.The preoperative and postoperative,and the latest follow-up JOA function score and two-year fusion rate between the two groups showed no significant difference(P＞0.05).ConclusionBoth in-situ fusion and reset fusion treat adults with mild lumbar spondylolisthesis can obtain the satisfactory effect by strictly mastering indication.

Lumbar spondylolisthesis;In-situ fusion;Reset fusion

R5

A

1674-0742（2015）11（c）－0070-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.070

2015-08-29）

張陸(1968.9-)，男,河南焦作人，本科，副主任醫師，研究方向：脊柱外科。