經椎間孔減壓、椎間融合、復位內固定術治療下腰椎滑脫癥療效探討

夏鴻，趙林，王大峰，李建華，馬俊，張云，陸洪生云南省紅河州第三人民醫院骨科，云南個舊 661000

經椎間孔減壓、椎間融合、復位內固定術治療下腰椎滑脫癥療效探討

夏鴻，趙林，王大峰，李建華，馬俊，張云，陸洪生
云南省紅河州第三人民醫院骨科，云南個舊 661000

目的探討后路椎板部分切除經椎間孔減壓、椎體復位、椎間植骨融合、內固定治療下腰椎滑脫癥的臨床療效。方法采用回顧性分析，整群選取該院2009年3月—2014年2月間手術治療下腰椎滑脫癥患者65例，隨機分為觀察組和對照組，觀察組33例患者給予經椎間孔腰椎椎體間融合治療，對照組32例患者給予后路腰椎椎體間融合治療，比較2組治療效果。結果觀察組患者平均手術時間（150.4±15.1）min,明顯短于對照組的（170.2±20.5)min(P＜0.05）；觀察組患者平均術中出血量（320.5±50.3）mL，明顯低于對照組的（480.2±44.6)mL(P＜0.05）；觀察組患者的平均住院時間為（8.8±1.8)d，明顯短于對照組的（14.5±1.5)d（P＜0.05）；觀察組患者術后并發癥的發生率（3.03%），明顯低于對照組（9.37%）(P＜0.05）；2組患者術后VAS評分均較術前降低(P＜0.05）；而術后2組間比較：VAS評分、復位率及融合率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論經椎間孔減壓、椎間融合、復位內固定治療下腰椎滑脫癥神經管減壓徹底，復位滿意，椎間植骨融合滿意，創傷小，并發癥少，療效確切、安全、可靠。

經椎間孔；腰椎滑脫；椎間融合；內固定

腰椎滑脫癥是臨床常見的一種疾病，是由各種原因造成上位椎體向前滑移而引起的病理過程，大量研究發現：先天性發育缺陷、慢性勞損或應力性損傷是3個重要原因[1]，其主要臨床表現是反復出現腰痛、坐骨神經痛及間歇性跛行等癥狀，經保守治療無效時需通過手術減壓、復位、融合、固定來達到治療目的。該院自2009年3月—2014年2月對65例下腰椎滑脫癥患者進行手術治療，觀察比較經椎間孔腰椎椎體間融合與后路腰椎椎體間融合治療下腰椎滑脫癥的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2009年3月—2014年2月間經該院診斷和手術治療的65例腰椎滑脫癥患者，所有患者均經3～6個月后保守治療無效，均行腰椎X線片、CT及MRI片檢查；隨機分為觀察組及對照組。觀察組33例患者給予經椎間孔腰椎椎體間融合治療，對照組32例患者給予后路腰椎椎體間融合治療。觀察組33例，男13例，女20例，年齡26～68（47.8±2.9）歲；對照組32例，男12例，女20例，年齡27～70（48.1±3.1）歲。滑脫節段：觀察組L3 4例，L4 20例，L5 9例；對照組L3 5例，L4 19例，L5 8例；退變性滑脫，觀察組25例，對照組26例；峽部裂性滑脫，觀察組8例，對照組6例；臨床表現：腰痛伴有一側或雙側下肢放射痛、麻木，觀察組23例，對照組21例；腰痛伴間歇性跛行，觀察組10例，對照組11例；根據Myerding滑脫分級標準:觀察組Ⅰ度滑脫16例，Ⅱ度滑脫11例，Ⅲ度滑脫6例。對照組Ⅰ度滑脫15例，Ⅱ度滑脫12例，Ⅲ度滑脫5例。2組患者在性別、年齡、病程、臨床表現、滑脫節段及滑脫程度等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術材料

椎間融合器Cage或PEEK材料及GSS-II脊柱釘棒系統材料由中國常州鼎健醫療器械有限公司和山東威高醫療器械有限公提供，同種異體骨為中國北京鑫康辰公司提供。

1.3 手術方法

觀察組：經椎間孔腰椎椎體間融合組手術，行氣管插管全身麻醉。取俯臥位，按常規消毒、鋪無菌單，以滑脫腰椎為中心作后正中入路，暴露患者手術部位，在C臂透視下完成置釘，切除患側關節突內側約1/2，經椎間孔進行纖維環“U”形開窗操作，切除增生肥厚黃韌帶及瘢痕組織，咬出增生內聚關節面，充分行側隱窩、神經根管及中央管減壓。徹底切除椎間盤，用不同規格刮匙和鉸刀清除上下終板軟骨面，使用帶齒的刮齒處理植骨床至滲血。安裝預彎連接棒，通過椎間撐開器和椎弓根提拉復位器行滑脫椎體復位，適當撐開椎間隙高度，將咬除的碎骨、同種異體骨或自體髂骨植入前方椎間隙并打壓夯實，于椎間隙內植入1枚自體骨顆粒充填的椎間融合器（Cage或PEEK），行C臂機透視確認椎間植骨器植入深度及位置滿意后，行椎間適當加壓鎖緊固定裝置，放置引流管，沖洗創面后逐層縫合山口。

對照組：后路腰椎椎體間融合組手術，行氣管插管全身麻醉。取俯臥位，按常規消毒、鋪無菌單，以滑脫腰椎為中心作后正中入路，暴露患者手術部位，在C臂透視下完成置釘，咬出滑脫椎體棘突及椎板，經椎板開窗間隙操作，切除增生肥厚黃韌帶及瘢痕組織，咬出增生內聚關節面，充分行側隱窩、神經根管及中央管減壓，徹底切除椎間盤，用不同規格刮匙和鉸刀清除上下終板軟骨面，使用帶齒的刮齒處理植骨床至滲血。安裝預彎連接棒，通過椎間撐開器和椎弓根提拉復位器行滑脫椎體復位，適當撐開椎間隙高度，將咬除的碎骨、同種異體骨或自體髂骨植入前方椎間隙并打壓夯實，于椎間隙內植入1枚自體骨顆粒充填的椎間融合器（Cage或PEEK），行C臂機透視確認椎間植骨器植入深度及位置滿意后，行椎間適當加壓鎖緊固定裝置，放置負壓引流管，沖洗創面，逐層縫合傷口。

1.4 術后處理

2組患者均術前30 min、術后預防性使用青霉素類抗生素各一次，術后常規脫水3 d防止神經水腫發生，48 h后拔出負壓引流管，術后24 h指導患者行腰背肌及下肢功能鍛煉，術后一周佩戴定制外固定支具拄雙拐下床活動，3個月內嚴格限制前屈彎腰活動。術后3 d內復查X線片，術后1、2、3、6、9、12個月復查腰椎正側位片，了解椎間融合情況及內植物有無滑脫、松動、斷裂、移位等情況。6個月后加照腰椎動力位片，部分患者根據情況復查腰椎CT了解植骨是否融合。

1.5 療效評估指標

①觀察記錄手術平均時間，平均出血量、手術住院時間，術后并發癥等量化指標給予比較評價；②采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分及JOA腰椎改良評分標準評定臨床效果；③采取X線片Boxall標準對滑脫情況給予評價；④椎體間骨性融合效果采取Cook等臨床判定標準給予判定。

1.6 統計方法

該研究全部臨床數據采取SPSS 16.0統計軟件給予分析。計量資料用均數±標準差表示,比較采用t值檢驗,計數資料用百分率（%）表示,采用χ2進行檢驗，α值取0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

觀察組患者平均手術時間（150.4±15.1）min,明顯短于對照組的（170.2±20.5)min(t=4.798,P=0.015）；觀察組患者平均術中出血量（320.5±50.3）mL，明顯低于對照組的（480.2±44.6)mL(t=20.975,P=0.003,）；觀察組患者的平均住院時間為（8.8±1.8)d，明顯短于對照組的（14.5± 1.5)d（t=13.508,P=0.018）。

2.2 術后并發癥發生情況比較

觀察組所有患者切口均一期愈合，未出現腦脊液漏、椎間隙感染、大出血病例，1例腰痛伴間歇性跛行Ⅲ度滑脫患者完全復位術后出現左下肢疼痛、麻木、無力，經3個月康復及對癥治療癥狀完全消失，考慮復位后神經根出現皺褶或牽拉所致，其并發癥發生率為3.03%；對照組患者切口均一期愈合，無感染病例，出現神經根牽拉性損傷1例，經康復治療3個月后癥狀逐漸恢復，出現大出血病例1例，出現腦脊液漏1例，其并發癥發生率為9.37%，2組對比差異有統計學意義(χ2=2.587，P=0.029）。

2.3 術后康復情況比較

手術后腰椎滑脫恢復情況依據X線片Boxall標準觀察組26例完全復位，6例基本復位，1例復位欠佳，整體復位率為96.4%，對照組25例完全復位，6例基本復位，1例復位欠佳，整體復位率為96.8%，2組對比差異無統計學意義（χ2=8.384，P=0.982）。2組患者均獲得隨訪，時間12～40個月。VAS評分：觀察組術前為（7.3± 3.5）分，末次隨訪時為（1.4±2.2）分（t=10.235,P=0.001），對照組術前為（7.28±3.4）分，末次隨訪時為（1.45±2.1）分（t=10.485,P=0.001），2組患者均較術前明顯好轉（P＜0.05），2組間比較差異無統計學意義（t=0.183,P=0.855）。術后根據JOA評估標準觀察組優22例、良8例、可3例、差0例，平均改善率90.9%；對照組優21例、良8例、可3例、差0例，平均改善率90.6%，2組間比較差異無統計學意義（χ2=14.375，P=0.968）。末次隨訪時所有患者椎間植骨均獲得骨性融合，融合器無移位、滑脫，釘棒系統無松動、斷裂等。典型病例見圖1。

圖1 L5椎體Ⅲ度滑脫

3 討論

腰椎滑脫在臨床上較為常見，大部分是以退變性腰椎滑脫為主，其主要原因是腰椎運動節段之間長期存在不穩定，逐漸緩慢發展的結果，其病理機制與小關節的退變與重塑，后方韌帶結構松弛，椎間盤的退變以及矢狀位生理曲度改變有關[2]。據報道[3]，對于經保守治療無效的滑脫患者，目前主要采取經后路椎間孔減壓和后路椎板開窗減壓、椎體復位、椎間植骨融合釘棒系統內固定治療。該研究結果顯示，2組患者在術后VAS評分、JOA評估、整體復位率及末次隨訪時融合率之間對比差異無統計學意義（P＞0.05），但經椎間孔減壓融合固定組在手術時間、平均出血量、平均住院日及術后并發癥發生率方面明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05）。綜合分析發現，兩種不同的治療方法均具有較好的術后治療效果，其疼痛緩解、復位率及融合率基本相似，但經椎間孔椎體間融合方法具有手術時間短，術中出血少、住院時間短、術后康復快、并發癥少等優點。

該研究發現退變性腰椎滑脫患者大部分都會伴有一定程度的腰椎管狹窄癥，往往需要進行徹底減壓[4]。術中發現經椎間孔減壓組在行側隱窩及神經根管徹底減壓方面優于對照組，在手術過程中可以顯著減少對神經根的損傷及硬脊膜的牽拉，另外經椎間孔組僅切除患側關節突內側約1/2進行“U”形開窗操作，可減少椎板大面積破壞缺失，可保持腰椎后柱最大穩定性，符合腰椎的三柱穩定性原理[5]。

腰椎滑脫是否完全解剖復位目前仍然存在爭議[6]，但更多學者研究證實[7],腰椎滑脫移位出現“臺階狀”畸形是造成繼發性椎管狹窄脊髓、神經根走行方向改變、張力增加的重要原因。滑脫椎體解剖復位從形態上可糾正畸形、解除脊髓神經根壓迫、恢復生理功能、重建脊柱穩定性，被視為治療腰椎滑脫癥常規目標，如何對腰椎進行解剖復位已有許多學者進行研究[8]，但該研究認為對于重度滑脫患者應根據個體化原則進行復位處置，另外術中應重視植骨床及足夠植骨量準備，術中使用帶齒的刮齒完全清除終板軟骨至滲血，同時將植入椎體前1/3的骨粒打壓夯實，以便獲得良好的融合面，促進骨愈合，可增加融合成功率[9]，此2組病例末次隨訪時均獲得椎間融合。吳昊[10]等采用經椎間孔椎體間融合術治療腰椎滑脫患者，末次隨訪時的JOA評分平均改善率為76.6%，腰椎滑脫復位率為82.0%。該研究2組患者術后末次隨訪時的JOA評分平均改善率分別為90.9%及 90.6%，腰椎滑脫復位率分別為 96.4%及96.8%，和上述相關臨床報道對比，其差異有統計學意義(P＜0.05），均取得顯著臨床效果。但由于目前臨床病例相對少，其遠期療效有待于進一步跟蹤隨訪。

綜上所述，經椎間孔減壓、椎間融合、復位內固定治療下腰椎滑脫癥神經根管減壓徹底，復位滿意，椎間植骨融合滿意，創傷小、并發癥少、療效確切、安全、可靠，值得臨床推廣應用。

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Discussion on Clinical Curative Effect of Intervertebral Foramen Decompression,Intervertebral Fusion,Reduction and Internal Fixation in Treating Lower Lumbar Spondylolisthesis

XIA Hong,ZHAO Lin,WANG Da-feng,LI Jian-hua,MA Jun,ZHANG Yun,LU Hong-sheng
Department of Orthopaedics,the Third People's Hospital of Honghe Prefecture,Gejiu,Yunnan Province,661000 China

ObjectiveTo investigate the clinical effects of intervertebral foramen decompression,vertebrae reduction,interbody spinal fusion and internal fixation in the treatment of lower lumbar spondylolisthesis.Methods65 patients with lower lumbar spondylolisthesis who underwent surgical treatment from March 2009 to February 2014 were retrospectively analyzed.They were randomly divided into observation group and control group.33 patients in the observation group were treated with transforaminal lumbar interbody fusion,while the other 32 in the control group were treated with posterior lumbar interbody fusion.The curative effect was compared between the two groups.ResultsThe mean operative time[(150.4± 15.1)min vs(170.2±20.5)min,P＜0.05]was significantly shorter in the observation group than in the control group;the average blood loss[(320.5±50.3)mL vs(480.2±44.6)mL,P＜0.05]was obviously lower in the observation group than in the control group;the even lengthy of hospital stay[(8.8±1.8)d vs(14.5±1.5)d,P＜0.05]was significantly shorter in the observation group than in the control group;the postoperative complication rate(3.03%vs 9.37%,P＜0.05)was significantly lower in the observation group than in the control group.The VAS score after operation was lower than that before operation in both of the two groups;postoperative inter-group comparison showed that no statistically significant difference can be found in VAS score,reduction rate,fusion rate terms between the two groups(P＞0.05).ConclusionIntervertebral foramen decompression, intervertebral fusion,reduction and internal fixation in treating lower lumbar spondylolisthesis can get full decompression, satisfactory reduction and bone graft fusion with little trauma,fewer complication,safety,and exact and reliable efficacy.

Via intervertebral foramen;Lumbar spondylolisthesis;Lumbar interbody fusion;Internal fixation

R4

A

1674-0742（2015）11（c）－0097-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.097

2015-08-27）

夏鴻（1970.11-），男，云南大理人，本科，副主任醫師，研究方向：脊柱與關節。