出院計(jì)劃服務(wù)在糖尿病高危足病人護(hù)理中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

趙秀君，高俊香，康 爍，王麗娟，秦 玲

糖尿病足是發(fā)生于糖尿病病人的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞［1］。糖尿病足所致的截肢導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、家庭護(hù)理和社會(huì)服務(wù)增加、生活能力缺失以及生活質(zhì)量下降［2］。糖尿病高危足（糖尿病足0級(jí)）是指糖尿病病人足部并發(fā)嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變和周圍血管病變，有發(fā)生足部潰瘍的危險(xiǎn)，但無破潰的糖尿病足［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)糖尿病足高危人群給予恰當(dāng)?shù)闹委熀陀行У淖o(hù)理干預(yù)可以有效防止糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展［3］。由于傳統(tǒng)慢性病教育管理模式在激發(fā)病人積極性、提高病人自我管理能力和病人出院后治療護(hù)理連續(xù)性等方面的局限性，本研究對(duì)病人開展了基于出院計(jì)劃服務(wù)理念的糖尿病教育管理新模式［4］，為病人提供個(gè)體化、連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2012年11月─2013年5月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的80例2型糖尿病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②根據(jù)Gavin’s糖尿病足危險(xiǎn)因素加權(quán)積分法［5］診斷為高危足；③病人及家屬能夠接受網(wǎng)絡(luò)隨訪，自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙者；②心、肝、腦、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；③正在參加其他研究課題者。將病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各40例。

1．2 干預(yù)方法

1．2．1 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組給予出院計(jì)劃服務(wù)理念的教育管理新模式，成立研究團(tuán)隊(duì)，科主任為組長(zhǎng)，成員包括內(nèi)分泌科醫(yī)生1名，具有資質(zhì)的糖尿病教育護(hù)士3名以及心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、足部治療師各1名。由教育護(hù)士向病人解釋本研究目的、研究時(shí)間、研究?jī)?nèi)容以及對(duì)病人病情控制的意義，取得知情同意并簽字。實(shí)施共分為4個(gè)步驟。第1步：評(píng)估病人需求。記錄病人的一般健康狀況，應(yīng)用“典型1d”的評(píng)估方法［6］評(píng)價(jià)病人1d的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物，評(píng)估病人多普勒超聲、足部檢查結(jié)果及日常生活中足部護(hù)理等情況，查閱相關(guān)文獻(xiàn)及資料確定病人健康指導(dǎo)內(nèi)容。第2步：制訂計(jì)劃。根據(jù)目標(biāo)和提出的具體措施，研究團(tuán)隊(duì)與病人和家屬共同制作《個(gè)體化健康指導(dǎo)方案》，內(nèi)容涵蓋糖尿病治療的五駕馬車。①飲食指導(dǎo)：根據(jù)病人標(biāo)準(zhǔn)體重及日常活動(dòng)量計(jì)算出院外每日總熱量，結(jié)合病人飲食習(xí)慣擬定出7d的個(gè)體化食譜，其中每天和每餐的食譜均不完全相同，以方便病人選擇；②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南推薦病人最佳運(yùn)動(dòng)方案是有氧耐力訓(xùn)練結(jié)合力量訓(xùn)練，根據(jù)病人的年齡、并發(fā)癥、病程及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案；③用藥指導(dǎo)：注明病人目前所用降糖藥物的作用機(jī)制、服藥時(shí)間及注意事項(xiàng)，胰島素治療的病人注明胰島素的不良反應(yīng)、注射部位、操作流程及保存方法；④監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：包括血糖、血壓、體重指數(shù)、代謝指標(biāo)、血管檢查、神經(jīng)檢查及足部檢查的頻率和目標(biāo)值。⑤足部護(hù)理：圖文并茂地說明糖尿病足的嚴(yán)重危害及預(yù)防措施，講解如何清洗足部、選擇鞋襪、修剪指甲，要求病人每天堅(jiān)持溫水洗足、檢查足部、涂擦潤(rùn)膚膏、足部按摩、下肢運(yùn)動(dòng)［7］。第3步：實(shí)施計(jì)劃?！秱€(gè)體化健康指導(dǎo)方案》手稿制作完畢后，經(jīng)研究團(tuán)隊(duì)審核后打印裝訂成冊(cè)交與病人，并根據(jù)此方案的內(nèi)容由糖尿病教育護(hù)士運(yùn)用實(shí)物模型、多媒體、看圖對(duì)話工具對(duì)病人及家屬實(shí)施一對(duì)一教育和小組教育。每次授課時(shí)間為1h，每位病人干預(yù)6次。教育內(nèi)容包括理論部分和實(shí)踐部分。理論部分為糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、糖尿病足發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、危害性，使病人掌握糖尿病足的危害性與可預(yù)防性；實(shí)踐部分為如何選擇鞋襪、如何修剪指甲，指導(dǎo)病人掌握足部護(hù)理方法［7］。實(shí)踐內(nèi)容具體實(shí)施：首先為病人及家屬講解每一步的具體方法和注意事項(xiàng)；其次病人進(jìn)行實(shí)際操作，教育護(hù)士予以親臨指導(dǎo)；最后督促病人形成健康的足部護(hù)理習(xí)慣。出院時(shí)教育護(hù)士對(duì)病人再次評(píng)估后與研究團(tuán)隊(duì)一起對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行更新調(diào)整，對(duì)病人出院時(shí)尚未掌握的內(nèi)容需重點(diǎn)標(biāo)志并記錄，以便隨訪時(shí)重點(diǎn)關(guān)注。第4步：院外隨訪。病人出院后進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)QQ群隨訪，平均網(wǎng)絡(luò)隨訪7次，每次20min，第1個(gè)月每2周1次，第2個(gè)月～6個(gè)月每月1次，共持續(xù)6個(gè)月。研究者首先上傳糖尿病相關(guān)資料，提供最新治療、藥物信息及一些生活小貼士等共享信息，然后針對(duì)隨訪病人具體問題給予個(gè)體化指導(dǎo)，督促病人按時(shí)服藥、定期監(jiān)測(cè)血糖、堅(jiān)持飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)及進(jìn)行有效的足部護(hù)理等。網(wǎng)絡(luò)隨訪中如病人提出疾病治療問題，則需與?？漆t(yī)師協(xié)商后在第2天對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)電話隨訪。

1．2．2 對(duì)照組 給予常規(guī)糖尿病教育和隨訪，由教育者為病人制定目標(biāo)及措施。為病人講解糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)及足部護(hù)理知識(shí)，同時(shí)給每例病人發(fā)放1份健康教育資料以便隨時(shí)查閱，出院時(shí)教育護(hù)士評(píng)估病人的糖尿病足部護(hù)理知識(shí)和技能，并予以針對(duì)性指導(dǎo)，囑病人出院后2周門診復(fù)查。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①生活質(zhì)量。生活質(zhì)量的評(píng)估采用2型糖尿病病人生活質(zhì)量評(píng)定量表修訂版［8］，該量表包含疾病、生理、心理、社會(huì)和滿意度5個(gè)維度39個(gè)條目，每個(gè)條目按5級(jí)（1分～5分）評(píng)分，分值越高表明生活質(zhì)量越低。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0．936。②遵醫(yī)行為。采用自行設(shè)計(jì)的糖尿病病人足部護(hù)理遵醫(yī)行為調(diào)查問卷，由2名內(nèi)分泌專家審核通過，并經(jīng)過預(yù)實(shí)驗(yàn)證明可行有效。問卷內(nèi)容包括鞋襪正確選擇、定期足部檢查、足部指甲修剪、外出問題及足部問題的應(yīng)對(duì)5個(gè)足部保護(hù)條目，并統(tǒng)計(jì)兩組的遵醫(yī)率。③各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)。比較兩組病人干預(yù)前后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白及踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）。ABI的測(cè)量由專人進(jìn)行，采用日本HADECO ES－1000SPM多普勒血管探測(cè)儀測(cè)量平臥位雙上肢肱動(dòng)脈及雙側(cè)頸后、足背動(dòng)脈收縮壓，ABI為下肢收縮壓與上肢收縮壓的比值，正常值為1．0～1．3。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 兩組病人性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2．2 干預(yù)前后兩組病人各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)比較 隨訪過程中，對(duì)照組有2例失訪。干預(yù)后，試驗(yàn)組病人空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、ABI均優(yōu)于干預(yù)前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

ABI對(duì)照組 40 干預(yù)前組別 例數(shù) 時(shí)間 空腹血糖mmol／L餐后2h血糖mmol／L糖化血紅蛋白%7．92±1．64 10．12±2．59 9．50±1．92 0．78±0．05 38 干預(yù)后 7．07±0．98 8．20±1．64 8．05±1．61 0．82±0．11 t值 1．52 2．45 2．12 1．48 P 0．84 0．03 0．04 0．67試驗(yàn)組 40 干預(yù)前 8．04±1．51 9．80±2．11 9．54±2．31 0．80±0．09 40 干預(yù)后 6．69±1．091） 7．89±1．671） 6．99±1．021） 0．92±0．761）t值 3．34 3．23 4．12 2．11 P 0．00 0．00 0．00 0．04 1）與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0．05。

2．3 干預(yù)前后兩組病人生活質(zhì)量得分比較 干預(yù)后，試驗(yàn)組病人的疾病維度、滿意維度得分和生活質(zhì)量總分均低于干預(yù)前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量得分比較（±s） 分

表3 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量得分比較（±s） 分

9±0．51 3．40±0．36 38 干預(yù)后 3．30±0．70 3．27±0．68 3．57±0．68 3．90±1．01 3．01±0．64 3．35±0．36 t值 0．32 0．37 0．64 0．87 0．27 0．36 P 0．54 0．48 0．35 0．32 0．47 0．48試驗(yàn)組 40 干預(yù)前 3．32±0．72 3．30±0．74 3．60±0．70 3．69±0．87 3．26±0．57 3．45±0．50 40 干預(yù)后 1．80±0．361） 3．11±0．21 3．01±0．40 2．13±0．47 1．52±0．231） 1．87±0．171）t值 3．34 0．48 0．74 2．11 2．86 3．21 P 0．00 0．32 0．29 0．04 0．03 0．00 1）與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0．05。項(xiàng)目 例數(shù) 時(shí)間 疾病維度 生理維度 心理維度 社會(huì)維度 滿意維度 總分對(duì)照組 40 干預(yù)前 3．32±0．72 3．31±0．68 3．61±0．69 3．84±0．78 3．1

2．4 干預(yù)后兩組病人足部護(hù)理遵醫(yī)率比較 干預(yù)后試驗(yàn)組在正確選擇鞋襪、正確洗腳、定期足部檢查、正確修剪指甲及足部問題應(yīng)對(duì)方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．01），見表4。

表4 干預(yù)后兩組病人足部護(hù)理遵醫(yī)率比較 例（%）

3 討論

3．1 出院計(jì)劃服務(wù)可提高糖尿病高危足病人的生活質(zhì)量 隨著醫(yī)學(xué)模式和人們健康觀念的轉(zhuǎn)變，糖尿病的評(píng)價(jià)指標(biāo)也不再單一地停留在血糖水平、糖化血紅蛋白、血脂水平等一系列的生化指標(biāo)上，更要防止并發(fā)癥、緩解疾病的癥狀、幫助病人心理適應(yīng)和改善生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人在疾病維度、滿意維度和生活質(zhì)量總分方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），提示通過出院計(jì)劃服務(wù)管理模式為病人和家屬提供個(gè)體化、連續(xù)性、綜合性、方便可及的服務(wù)，有助于改善糖尿病病人在生活、治療、健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的滿意程度，有利于改善目前日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系。但是生理維度、心理維度和社會(huì)維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。分析原因，糖尿病病人心理障礙發(fā)病率高（30%～50%）［9］，在今后的糖尿病教育管理中，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)對(duì)糖尿病病人的心理指導(dǎo)，最大限度地提供社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，滿足病人的客觀需求，使病人達(dá)到生理、心理及社會(huì)的最佳狀態(tài)。

3．2 出院計(jì)劃服務(wù)可改善糖尿病高危足病人的血糖及ABI水平 嚴(yán)格血糖控制可以阻止或延緩周圍神經(jīng)和周圍血管病變的發(fā)展，進(jìn)而降低糖尿病足的發(fā)生和致殘率［10］。國(guó)內(nèi)董小英等［11］研究證實(shí)，ABI與糖尿病足的發(fā)生存在明顯的相關(guān)性，ABI降低或異常升高可早期預(yù)測(cè)糖尿病足的發(fā)生。因此，對(duì)ABI異常的高危糖尿病病人采取積極有效的干預(yù)意義重大。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白及ABI均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。分析原因，本研究為糖尿病病人提供出院前準(zhǔn)備及出院后網(wǎng)絡(luò)和電話隨訪。病人入院后開始全面評(píng)估糖尿病病人的生理、心理、社會(huì)需求，包括：繼續(xù)的治療及服用藥物；與疾病及健康相關(guān)的自我照顧知識(shí)，如飲食、運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理等；預(yù)防性的健康指導(dǎo)內(nèi)容與計(jì)劃；日常生活自我管理能力；家庭支持系統(tǒng)。使病人和家屬共同參與到治療與護(hù)理當(dāng)中，從入院時(shí)就有計(jì)劃地向病人及家屬提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹?，使他們?cè)谧≡浩陂g系統(tǒng)、全面地獲得有關(guān)糖尿病的知識(shí)、掌握糖尿病自我管理技能，如足部護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)、低血糖的預(yù)防和應(yīng)對(duì)；為出院病人建立健康檔案，應(yīng)用《個(gè)體化指導(dǎo)方案》對(duì)病人的日常生活加以指導(dǎo)，再加上出院后的網(wǎng)絡(luò)或電話隨訪，可有效地幫助病人長(zhǎng)效管理日常行為，進(jìn)而改善病人的代謝指標(biāo)及ABI控制水平，預(yù)防糖尿病足發(fā)生。

3．3 出院計(jì)劃服務(wù)可提高糖尿病病人足部護(hù)理的治療遵醫(yī)率 健康教育被認(rèn)為是提高糖尿病病人治療遵醫(yī)性的有效手段之一，但當(dāng)病人對(duì)疾病的治療方案或疾病的嚴(yán)重性不能理解時(shí)，容易自動(dòng)放棄治療，甚至故意忘記治療［12］。本研究在以往的糖尿病健康教育經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，為了幫助病人更好地理解健康教育內(nèi)容，加入了更多互動(dòng)環(huán)節(jié)。如應(yīng)用看圖對(duì)話工具講解糖尿病足部相關(guān)知識(shí)，整個(gè)教學(xué)過程由病人去發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、得出結(jié)論并制定個(gè)體目標(biāo)，讓病人在不斷思考和總結(jié)中加深記憶，并鼓勵(lì)病人將自己的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)與大家分享；發(fā)放圖文并茂的足部護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)，教育護(hù)士對(duì)病人的足部護(hù)理親臨指導(dǎo)，使其在住院期間學(xué)會(huì)正確的足部護(hù)理；使病人和家屬共同參與到治療與護(hù)理當(dāng)中，并通過網(wǎng)絡(luò)或電話隨訪，對(duì)病人起到提醒和監(jiān)督作用，最終促進(jìn)病人的行為改變。

4 小結(jié)

出院計(jì)劃服務(wù)管理模式將疾病急性發(fā)病期和社區(qū)康復(fù)期的護(hù)理服務(wù)銜接起來，對(duì)糖尿病病人的管理實(shí)現(xiàn)了從入院到出院后的連續(xù)性護(hù)理，根據(jù)病人具體情況實(shí)施“規(guī)范、有序、長(zhǎng)期”的健康照顧，使糖尿病病人足部護(hù)理的遵醫(yī)行為顯著提高，及早發(fā)現(xiàn)并糾正危險(xiǎn)因素，從而降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生率及糖尿病截肢率，提高了糖尿病高危足病人的生活質(zhì)量。本研究的病例仍在隨訪中，將進(jìn)一步觀察出院計(jì)劃服務(wù)管理對(duì)糖尿病高危足病人的遠(yuǎn)期效果。

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