出院計劃服務在糖尿病高危足病人護理中的應用效果評價

趙秀君，高俊香，康 爍，王麗娟，秦 玲

糖尿病足是發生于糖尿病病人的下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞［1］。糖尿病足所致的截肢導致病人住院時間延長、家庭護理和社會服務增加、生活能力缺失以及生活質量下降［2］。糖尿病高危足（糖尿病足0級）是指糖尿病病人足部并發嚴重的周圍神經病變、自主神經病變和周圍血管病變，有發生足部潰瘍的危險，但無破潰的糖尿病足［1］。有文獻報道，對糖尿病足高危人群給予恰當的治療和有效的護理干預可以有效防止糖尿病足的發生和發展［3］。由于傳統慢性病教育管理模式在激發病人積極性、提高病人自我管理能力和病人出院后治療護理連續性等方面的局限性，本研究對病人開展了基于出院計劃服務理念的糖尿病教育管理新模式［4］，為病人提供個體化、連續性、綜合性的醫療衛生服務，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇2012年11月─2013年5月在河北醫科大學第二醫院內分泌科住院的80例2型糖尿病病人為研究對象。納入標準：①符合1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準；②根據Gavin’s糖尿病足危險因素加權積分法［5］診斷為高危足；③病人及家屬能夠接受網絡隨訪，自愿參加，并簽署知情同意書。排除標準：①有認知障礙者；②心、肝、腦、腎功能嚴重損害者；③正在參加其他研究課題者。將病人按隨機數字表法分為對照組和試驗組各40例。

1．2 干預方法

1．2．1 試驗組 試驗組給予出院計劃服務理念的教育管理新模式，成立研究團隊，科主任為組長，成員包括內分泌科醫生1名，具有資質的糖尿病教育護士3名以及心理咨詢師、營養師、足部治療師各1名。由教育護士向病人解釋本研究目的、研究時間、研究內容以及對病人病情控制的意義，取得知情同意并簽字。實施共分為4個步驟。第1步：評估病人需求。記錄病人的一般健康狀況，應用“典型1d”的評估方法［6］評價病人1d的飲食、運動、藥物，評估病人多普勒超聲、足部檢查結果及日常生活中足部護理等情況，查閱相關文獻及資料確定病人健康指導內容。第2步：制訂計劃。根據目標和提出的具體措施，研究團隊與病人和家屬共同制作《個體化健康指導方案》，內容涵蓋糖尿病治療的五駕馬車。①飲食指導：根據病人標準體重及日常活動量計算出院外每日總熱量，結合病人飲食習慣擬定出7d的個體化食譜，其中每天和每餐的食譜均不完全相同，以方便病人選擇；②運動指導：中國糖尿病運動治療指南推薦病人最佳運動方案是有氧耐力訓練結合力量訓練，根據病人的年齡、并發癥、病程及運動習慣制定個體化運動方案；③用藥指導：注明病人目前所用降糖藥物的作用機制、服藥時間及注意事項，胰島素治療的病人注明胰島素的不良反應、注射部位、操作流程及保存方法；④監測指導：包括血糖、血壓、體重指數、代謝指標、血管檢查、神經檢查及足部檢查的頻率和目標值。⑤足部護理：圖文并茂地說明糖尿病足的嚴重危害及預防措施，講解如何清洗足部、選擇鞋襪、修剪指甲，要求病人每天堅持溫水洗足、檢查足部、涂擦潤膚膏、足部按摩、下肢運動［7］。第3步：實施計劃。《個體化健康指導方案》手稿制作完畢后，經研究團隊審核后打印裝訂成冊交與病人，并根據此方案的內容由糖尿病教育護士運用實物模型、多媒體、看圖對話工具對病人及家屬實施一對一教育和小組教育。每次授課時間為1h，每位病人干預6次。教育內容包括理論部分和實踐部分。理論部分為糖尿病飲食、運動、糖尿病足發生機制、臨床表現、危害性，使病人掌握糖尿病足的危害性與可預防性；實踐部分為如何選擇鞋襪、如何修剪指甲，指導病人掌握足部護理方法［7］。實踐內容具體實施：首先為病人及家屬講解每一步的具體方法和注意事項；其次病人進行實際操作，教育護士予以親臨指導；最后督促病人形成健康的足部護理習慣。出院時教育護士對病人再次評估后與研究團隊一起對方案內容進行更新調整，對病人出院時尚未掌握的內容需重點標志并記錄，以便隨訪時重點關注。第4步：院外隨訪。病人出院后進行網絡QQ群隨訪，平均網絡隨訪7次，每次20min，第1個月每2周1次，第2個月～6個月每月1次，共持續6個月。研究者首先上傳糖尿病相關資料，提供最新治療、藥物信息及一些生活小貼士等共享信息，然后針對隨訪病人具體問題給予個體化指導，督促病人按時服藥、定期監測血糖、堅持飲食控制、適量運動及進行有效的足部護理等。網絡隨訪中如病人提出疾病治療問題，則需與專科醫師協商后在第2天對病人進行指導，必要時電話隨訪。

1．2．2 對照組 給予常規糖尿病教育和隨訪，由教育者為病人制定目標及措施。為病人講解糖尿病飲食、運動、監測及足部護理知識，同時給每例病人發放1份健康教育資料以便隨時查閱，出院時教育護士評估病人的糖尿病足部護理知識和技能，并予以針對性指導，囑病人出院后2周門診復查。

1．3 評價指標 ①生活質量。生活質量的評估采用2型糖尿病病人生活質量評定量表修訂版［8］，該量表包含疾病、生理、心理、社會和滿意度5個維度39個條目，每個條目按5級（1分～5分）評分，分值越高表明生活質量越低。該量表的Cronbach’sα系數為0．936。②遵醫行為。采用自行設計的糖尿病病人足部護理遵醫行為調查問卷，由2名內分泌專家審核通過，并經過預實驗證明可行有效。問卷內容包括鞋襪正確選擇、定期足部檢查、足部指甲修剪、外出問題及足部問題的應對5個足部保護條目，并統計兩組的遵醫率。③各項檢驗指標。比較兩組病人干預前后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白及踝肱指數（ankle brachial index，ABI）。ABI的測量由專人進行，采用日本HADECO ES－1000SPM多普勒血管探測儀測量平臥位雙上肢肱動脈及雙側頸后、足背動脈收縮壓，ABI為下肢收縮壓與上肢收縮壓的比值，正常值為1．0～1．3。

1．4 統計學方法 采用SPSS 13．0統計分析軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 一般資料 兩組病人性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2．2 干預前后兩組病人各項檢驗指標比較 隨訪過程中，對照組有2例失訪。干預后，試驗組病人空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、ABI均優于干預前及對照組，差異有統計學意義（P＜0．05），見表2。

表2 干預前后兩組臨床指標比較（±s）

表2 干預前后兩組臨床指標比較（±s）

ABI對照組 40 干預前組別 例數 時間 空腹血糖mmol／L餐后2h血糖mmol／L糖化血紅蛋白%7．92±1．64 10．12±2．59 9．50±1．92 0．78±0．05 38 干預后 7．07±0．98 8．20±1．64 8．05±1．61 0．82±0．11 t值 1．52 2．45 2．12 1．48 P 0．84 0．03 0．04 0．67試驗組 40 干預前 8．04±1．51 9．80±2．11 9．54±2．31 0．80±0．09 40 干預后 6．69±1．091） 7．89±1．671） 6．99±1．021） 0．92±0．761）t值 3．34 3．23 4．12 2．11 P 0．00 0．00 0．00 0．04 1）與對照組干預后比較，P＜0．05。

2．3 干預前后兩組病人生活質量得分比較 干預后，試驗組病人的疾病維度、滿意維度得分和生活質量總分均低于干預前及對照組，差異有統計學意義（P＜0．05），見表3。

表3 干預前后兩組生活質量得分比較（±s） 分

表3 干預前后兩組生活質量得分比較（±s） 分

9±0．51 3．40±0．36 38 干預后 3．30±0．70 3．27±0．68 3．57±0．68 3．90±1．01 3．01±0．64 3．35±0．36 t值 0．32 0．37 0．64 0．87 0．27 0．36 P 0．54 0．48 0．35 0．32 0．47 0．48試驗組 40 干預前 3．32±0．72 3．30±0．74 3．60±0．70 3．69±0．87 3．26±0．57 3．45±0．50 40 干預后 1．80±0．361） 3．11±0．21 3．01±0．40 2．13±0．47 1．52±0．231） 1．87±0．171）t值 3．34 0．48 0．74 2．11 2．86 3．21 P 0．00 0．32 0．29 0．04 0．03 0．00 1）與對照組干預后比較，P＜0．05。項目 例數 時間 疾病維度 生理維度 心理維度 社會維度 滿意維度 總分對照組 40 干預前 3．32±0．72 3．31±0．68 3．61±0．69 3．84±0．78 3．1

2．4 干預后兩組病人足部護理遵醫率比較 干預后試驗組在正確選擇鞋襪、正確洗腳、定期足部檢查、正確修剪指甲及足部問題應對方面均優于對照組，差異有統計學意義 （P＜0．01），見表4。

表4 干預后兩組病人足部護理遵醫率比較 例（%）

3 討論

3．1 出院計劃服務可提高糖尿病高危足病人的生活質量 隨著醫學模式和人們健康觀念的轉變，糖尿病的評價指標也不再單一地停留在血糖水平、糖化血紅蛋白、血脂水平等一系列的生化指標上，更要防止并發癥、緩解疾病的癥狀、幫助病人心理適應和改善生活質量。本研究結果顯示，試驗組病人在疾病維度、滿意維度和生活質量總分方面優于對照組（P＜0．05），提示通過出院計劃服務管理模式為病人和家屬提供個體化、連續性、綜合性、方便可及的服務，有助于改善糖尿病病人在生活、治療、健康和醫療衛生服務方面的滿意程度，有利于改善目前日趨緊張的醫患關系。但是生理維度、心理維度和社會維度得分比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。分析原因，糖尿病病人心理障礙發病率高（30%～50%）［9］，在今后的糖尿病教育管理中，醫務人員要加強對糖尿病病人的心理指導，最大限度地提供社會支持網絡，滿足病人的客觀需求，使病人達到生理、心理及社會的最佳狀態。

3．2 出院計劃服務可改善糖尿病高危足病人的血糖及ABI水平 嚴格血糖控制可以阻止或延緩周圍神經和周圍血管病變的發展，進而降低糖尿病足的發生和致殘率［10］。國內董小英等［11］研究證實，ABI與糖尿病足的發生存在明顯的相關性，ABI降低或異常升高可早期預測糖尿病足的發生。因此，對ABI異常的高危糖尿病病人采取積極有效的干預意義重大。本研究結果顯示，試驗組病人的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白及ABI均優于對照組（P＜0．05）。分析原因，本研究為糖尿病病人提供出院前準備及出院后網絡和電話隨訪。病人入院后開始全面評估糖尿病病人的生理、心理、社會需求，包括：繼續的治療及服用藥物；與疾病及健康相關的自我照顧知識，如飲食、運動、足部護理等；預防性的健康指導內容與計劃；日常生活自我管理能力；家庭支持系統。使病人和家屬共同參與到治療與護理當中，從入院時就有計劃地向病人及家屬提供適當的健康照顧，使他們在住院期間系統、全面地獲得有關糖尿病的知識、掌握糖尿病自我管理技能，如足部護理、血糖監測、低血糖的預防和應對；為出院病人建立健康檔案，應用《個體化指導方案》對病人的日常生活加以指導，再加上出院后的網絡或電話隨訪，可有效地幫助病人長效管理日常行為，進而改善病人的代謝指標及ABI控制水平，預防糖尿病足發生。

3．3 出院計劃服務可提高糖尿病病人足部護理的治療遵醫率 健康教育被認為是提高糖尿病病人治療遵醫性的有效手段之一，但當病人對疾病的治療方案或疾病的嚴重性不能理解時，容易自動放棄治療，甚至故意忘記治療［12］。本研究在以往的糖尿病健康教育經驗的基礎上，為了幫助病人更好地理解健康教育內容，加入了更多互動環節。如應用看圖對話工具講解糖尿病足部相關知識，整個教學過程由病人去發現問題、分析原因、得出結論并制定個體目標，讓病人在不斷思考和總結中加深記憶，并鼓勵病人將自己的經驗與教訓與大家分享；發放圖文并茂的足部護理指導手冊，教育護士對病人的足部護理親臨指導，使其在住院期間學會正確的足部護理；使病人和家屬共同參與到治療與護理當中，并通過網絡或電話隨訪，對病人起到提醒和監督作用，最終促進病人的行為改變。

4 小結

出院計劃服務管理模式將疾病急性發病期和社區康復期的護理服務銜接起來，對糖尿病病人的管理實現了從入院到出院后的連續性護理，根據病人具體情況實施“規范、有序、長期”的健康照顧，使糖尿病病人足部護理的遵醫行為顯著提高，及早發現并糾正危險因素，從而降低糖尿病足潰瘍的發生率及糖尿病截肢率，提高了糖尿病高危足病人的生活質量。本研究的病例仍在隨訪中，將進一步觀察出院計劃服務管理對糖尿病高危足病人的遠期效果。

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