循證護理在重型顱腦損傷病人中的應用效果研究

?

循證護理在重型顱腦損傷病人中的應用效果研究

侯亞紅，曹海華，聶晶

關鍵詞：重型顱腦損傷；循證護理；機械通氣；腸內營養

重型顱腦損傷發病迅猛、病情險惡、并發癥多，早期建立人工氣道行機械通氣[1]和合理、有效的營養支持[2]在降低致殘致死率和提高病人生活質量方面發揮著積極的作用，也成為病人治療中極其重要的兩部分。兩種治療手段的結合也給護理工作提出了更高的要求，如果不能給予有效科學的護理，反而會產生負面影響，甚至給病人帶來致命的損傷。循證護理是指護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎的、明確的、明智的將科研結論與其臨床經驗以及病人愿望想結合，并作為臨床護理決策依據的過程[3]。本研究將循證護理應用于對重型顱腦損傷行機械通氣和營養支持的病人的護理中，取得了較好的效果。現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年6月─2014年6月某三級甲等醫院神經外科重癥監護室收治的重型顱腦損傷行機械通氣并經鼻空腸管營養支持的病人160例，其中男85例，女75例；年齡17歲～71歲(41.25歲±5.31歲)；損傷類型：開放性顱腦外傷28例，閉合性顱腦外傷38例，硬膜下血腫34例，硬膜外血腫38例，顱骨骨折22例。納入標準：發病后24 h內入院；格拉斯哥評分(Glasgow coma scale,GCS)為3分～8分；住院時間大于3周；既往無明顯基礎疾病；無明顯重要臟器器質性病變。按照隨機數字表法將病人分為試驗組82例和對照組78例，兩組病人性別、年齡、GCS評分、病種、機械通氣時間以及空腸管營養支持時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預方法

1.2.1對照組給予常規護理，即遵醫囑進行神經外科護理、經鼻空腸管營養支持護理和機械通氣護理。

1.2.2試驗組采取循證護理進行護理干預。成立專門的循證護理小組，通過檢索中國生物醫學文獻光盤數據庫(CBMdisc)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫、中國知識基礎設施工程的中國期刊全文數據庫來獲取醫學護理信息，尋找證據，并結合病人的實際情況和臨床經驗，制定最佳的護理方案并實施。

1.3評價指標①營養指標。比較兩組病人治療前及治療3周后的總蛋白(Tb)、血清清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)。②腸內營養并發癥。比較兩組3周內胃潴留、反流、誤吸、腹瀉的發生情況。判斷標準：空腹8 h以上，胃內殘留食物仍大于200 mL為胃潴留；胃內容物由口腔流出為反流；病人出現嗆咳、呼吸困難、吸出或咳出營養液樣痰為誤吸；腸鳴音亢進、每日排稀便或水樣便3次以上為腹瀉[4]；③機械通氣相關指標：潮氣量(VE)、氧合指數(PaO2/FiO2)、呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、VAP發生時間、機械通氣時間。VAP的臨床診斷標準是：病人機械通氣48 h發生肺部炎癥，體溫>37.5℃，呼吸道吸出膿性分泌物，肺部可聞及濕羅音，外周血常規白細胞增多(>10×109/L)，胸部X線片檢查提示肺部有浸潤陰影，支氣管分泌物培養出病原菌。

2結果

2.1兩組病人營養指標比較(見表1)

表1　兩組病人營養指標比較　g/L

2.2兩組病人機械通氣相關指標比較(見表2)

表2　兩組病人機械通氣相關指標比較

2.3兩組病人腸內營養并發癥發生情況比較(見表3)

表3　兩組腸內營養并發癥發生情況比較　 例

3討論

3.1反流和誤吸的循證

3.1.1循證支持通過查閱相關文獻，與以下因素有關：病人由于存在不同程度的意識障礙，導致氣道分泌物不能及時排除，吸痰成為有效的護理措施，但吸痰會刺激病人咳嗽，增加腹壓，易導致反流和誤吸[5]；氣囊壓力的管理不規范；病人由于昏迷、高顱壓、留置鼻胃管、應用大量鎮靜藥等原因，吞咽功能減弱[6]；管飼速度不合理或一次性投給量過多，導致病人不能耐受。

3.1.2護理措施病情允許下將病人床頭抬高30°～45°，體位調整為左側臥位，喂養后保持該體位半小時[7,8]。為病人改變體位時動作輕柔，頭、頸及身體應保持在同一軸線上。每日用壓力表測量氣囊壓力，保持氣囊壓力在25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～30 cmH2O。喂養前應吸凈氣管、口腔內的痰液，并檢查空腸管有無移位；吸痰時宜使用管壁光滑、富有彈性的吸痰管，動作輕柔。痰液黏稠的病人行霧化吸入，稀釋痰液。一旦出現誤吸，應立即停止喂養，及時清除氣道內的吸入物，將病人置于右側臥位，密切觀察生命體征尤其是呼吸功能。

3.2腹瀉的循證

3.2.1循證支持通過查閱文獻，與以下因素有關：下丘腦、腦干等神經中樞受損，出現不同程度的賁門括約肌松弛、胃腸道排空和蠕動功能受抑制；腸內營養劑的種類不適合病人；營養液配置與使用問題，如濃度過高、輸注速度過快、營養液污染等；某些藥物一起使用時導致腸痙攣等。

3.2.2護理措施營養液應現用現配，在配送、使用期間嚴格無菌技術操作原則；輸注前應檢查殘留營養液的量，當超過100 mL時應暫時減量或暫停輸入。輸注時應從低濃度、低速度開始，并使用調溫器使其保持在37℃或38℃時輸入，同時采用輸液泵連續勻速供給。營養液暫時不用時放于4℃左右的冰箱內保存，保存時間不得超過24 h。

3.3VAP的循證

3.3.1循證支持人工氣道的建立干擾了呼吸道正常屏障機制和生理功能，減弱了上呼吸道的濾過和溫濕化作用，以及下呼吸道的黏液纖毛系統，使呼吸道防御功能下降，消除異物能力下降，黏膜纖毛運動減退或消失，呼吸道更加脆弱易于感染[9]；重型顱腦損傷病人由于昏迷、顱內高壓、鼻胃管等原因，常出現嘔吐及胃食管反流，嘔吐物、反流物及口鼻咽分泌物易在氣囊與聲門之間聚積，是感染的重要來源[10]。該類病人均留置胃管，這又進一步減弱了賁門括約肌的收縮功能，增加了胃食管反流的發生，從而導致VAP的發生。

3.3.2護理在落實防止反流和誤吸相關措施的基礎上，對于建立人工氣道的病人應進行持續聲門下吸引；在濕化液、濕化方式和濕化時間等方面做好氣道的濕化；按需進行有效的吸痰，保持呼吸道的通暢；維持氣囊的壓力在25 cmH2O～30 cmH2O；加強呼吸機管路的管理[11]；嚴格洗手及保持環境衛生，防止交叉感染的發生；日間間斷性鎮靜治療及日常自主呼吸訓練，減少機械通氣的時間[12]；加強病人前瞻性目標的監測，提高醫務人員對感染控制相關制度的依從性和執行力。

4小結

重型顱腦損傷的病人位居創傷病死率之首，機械通氣和腸內營養支持都是非常重要的治療手段。但兩者之間又會出現不同程度的影響，最終導致反流、誤吸、腹脹、腹瀉、VAP等并發癥的發生，不但會加重病人的病情，甚至會導致死亡。而循證護理是以科學為依據，以臨床護理實踐中的問題為基礎，通過查閱相關文獻及資料，不斷搜集證據而得出的理論根據。它提高了護理實踐的科學性，能充分發揮護理人員的主觀能動性，是護理人員在實際工作中制定護理計劃和實施護理措施的科學依據，使當前的護理科研成果、護士的臨床經驗、病人的需求相結合[13]。本研究對82例病人實施了循證護理，查找反流、誤吸、腹瀉、VAP等相關的護理問題并進行循證支持，針對循證支持進行了相應護理措施的改進，并取得了較好的效果。提示臨床護理人員應根據循證護理理念，以臨床實踐中的問題出發，將病人的實際情況與循證支持依據相結合，制定規范、有效的護理措施，從而提高治療效果，減少并發癥的發生。

參考文獻：

[1]楊琴.兩種聲門下吸引法在重型顱腦損傷機械通氣病人中的應用[J].護理學雜志,2012,27(22):57-58.

[2]侯亞紅,曹海華.經鼻空腸管內營養支持對重型顱腦損傷患者胃腸功能的影響[J].護理管理雜志,2013,13(10):733-735.

[3]蔡文智.循證護理研究與實踐[M].北京:人民軍醫出版社,2009:3-18.

[4]勞永光,黃慶,宋小娟.鼻空腸管對重型腦出血術后患者營養狀況和并發癥的影響[J].廣東醫學,2012,33(7):966-968.

[5]孫慧,李銀鮮.螺旋型鼻腸管在重型顱腦損傷患者早期腸內營養的應用[J].山西醫藥雜志,2012,41(12):1332-1333.

[6]陳漢民,廖圣芳,余錦剛.重型顱腦損傷氣管切開術后肺部感染的臨床干預[J].中國感染控制雜志,2009,8(2):98-100.

[7]劉竹青,袁軍,劉冬,等.神經內科危重癥腸內營養支持期間胃動力障礙的臨床觀察和策略[J].中國藥物與臨床,2012,12(3):387-388.

[8]張國花,劉慶元,梅曉珍.腸外與腸內營養支持在重型顱腦損傷中的效果比較[J].齊齊哈爾醫學院學報,2012,33(11):1468-1469.

[9]袁貴龍.NICU呼吸機相關性肺炎(VAP)相關因素分析及防治對策[J].醫學理論與實踐,2013,26(15):2015-2017.

[10]陳漢民,廖圣芳,余錦剛.重型顱腦損傷氣管切開術后肺部感染的臨床干預[J].中國感染控制雜志,2009,8(2):98-100.

[11]李群香,鄭秀先,孫金鳳,等.機械通氣腸內營養患者呼吸機相關肺炎預防的加強護理[J].中國醫藥指南,2013,11(36):353-354.

[12]郝芬.應用循證護理降低呼吸機相關肺炎的研究進展[J].護理實踐與研究,2014,11(2):13-15.

[13]譚雪貞,賴慧晶,葉碟蓮,等.循證護理在ICU腸內營養支持患者中的應用[J].吉林醫學,2010,31(6):811-812.

(本文編輯崔曉芳)

收稿日期：(2014-11-18；修回日期：2015-01-01)

作者簡介：侯亞紅，主管護師，講師，博士研究生在讀，單位：300193，天津中醫藥大學；曹海華(

通訊作者)、聶晶單位：300162，武警后勤學院附屬醫院腦科醫院。

基金項目：武警部隊后勤科研項目，編號：WJHQ2012-20。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.06.049

文章編號：1009-6493(2015)02C-0760-02