個體、規范化連續康復護理模式改善腦出血后神經功能缺損的效果研究

張 敏，王 芳，蔣 慧，熊小嬌，唐 嬋

腦出血即原發性非外傷性腦實質內出血，約占急性期腦血管病的20%～30%，具有高發病率、高死亡率、高致殘率以及高復發率的特點［1］。隨著急性期診斷、搶救、治療技術的不斷提高，腦出血的死亡率已明顯下降，隨之而來的是幸存者所遺留的偏癱、失語、認知障礙等問題，嚴重影響病人的生活質量，給病人家庭以及社會帶來沉重負擔。據文獻報道，腦出血幸存者中70%～80%病人留有不同程度的殘疾，其中40%為重殘；70%～75%病人伴有不同程度的言語障礙［2，3］。目前，腦出血康復治療的效果以及康復治療對病人神經功能恢復的重要意義已得到國內外醫學界公認，但國內研究者多關注病人住院期間的康復護理，缺乏對病人連續（包括住院期間和出院后）康復護理的研究報道。本研究旨在探討個體、規范化連續康復護理模式改善腦出血病人神經功能缺損的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 本研究采用多中心、隨機對照的研究方式。選取2012年6月—2013年6月成都市3所醫院神經內科收治的120例腦出血住院病人為研究對象。根據病人入院先后順序，采用隨機數字表法將病人分為試驗組和對照組各60例。在研究過程中，對照組脫落4例，終止1例，55例病人完成研究；試驗組脫落3例，57例病人完成研究。納入標準：①以1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷要點為診斷標準［4］，診斷為新發腦出血病人，同時經CT或MRI證實；②從腦出血發生到正式入院，時間未超過48h；③格拉斯哥昏迷評分＞8分，生命體征較穩定；④愿簽署知情同意書。排除標準：①腦梗死病人；②蛛網膜下隙出血、外傷致腦出血以及腦出血需手術者；③合并有心、肝、肺、腎等的嚴重疾病；④四肢癱瘓、有精神病史以及聾啞人士。兩組病人入院時性別、年齡、文化程度、出血部位以及腦卒中臨床神經功能缺損評分（CSS）等方面的差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1．2 護理方法

1．2．1 對照組 實施神經內科常規治療和護理。

1．2．2 試驗組 在常規治療和護理的基礎上實施個體、規范化連續康復護理。

1．2．2．1 康復護理內容 ①入院后即開始行良肢位擺放。②病人生命體征平穩、意識清楚，神經系統癥狀48h～72h不再進展后開始行早期康復訓練。內容包括：穴位按摩（辨證取穴），護士指導病人主動活動健側上下肢各關節，協助病人被動活動患側上下肢各關節。訓練時間每次30min，每日1次或2次。③病人病情穩定，能夠耐受康復訓練內容，患側上下肢肌力達Ⅱ級后開始行床上運動訓練，內容包括：床頭抬高坐起訓練，患側肌肉的等長、等張訓練，患側上下肢關節的自我輔助運動（如Bobarth握手、床上翻身、橋式運動等）。訓練時間每次30min，每日1次或2次。④住院后期和出院后的康復護理內容。病人病情穩定，能夠耐受上述康復訓練內容，患側上下肢肌力達Ⅲ級后開始行離床康復運動訓練，內容包括：體位轉換訓練，坐位平衡訓練，站位平衡訓練，步行訓練（要求下肢肌力達Ⅳ級），日常生活活動能力的訓練。每次45min，每日1次或2次，每周訓練5d。

1．2．2．2 實施步驟 住院期間責任護士每日認真評估病人生命體征、神經系統癥狀以及患側上下肢肌力情況，根據病人疾病具體情況，選擇相應的內容實施康復護理。康復護理做到因人而異、循序漸進，并保證其安全性。訓練過程中責任護士密切監測病人生命體征，病人如出現不適，立即停止訓練并通知醫務人員處置。病人出院后的康復護理主要由病人和家屬承擔，住院后期責任護士向病人和家屬發放出院后的《康復訓練手冊》，內容包括康復訓練內容（含操作步驟講解并配有插圖）、注意事項、訓練原則、時間安排、緊急情況處置等。責任護士督促病人和家屬認真學習手冊內容，必要時責任護士進行示范或講解，確保其基本掌握手冊內容，為出院后的延續康復打下基礎。病人出院后課題組人員定期隨訪，出院后第1個月每周隨訪1次，第2個月～第3個月2周隨訪1次，第3個月～第6個月每月隨訪1次，通過隨訪了解病人康復訓練執行情況，解答病人疑問，并指導病人在家中正確進行康復訓練，隨訪形式以電話和上門隨訪為主。

1．3 觀察指標 采用CSS評價病人神經功能缺損情況。量表共包括8個維度，總分0分～45分，分值越高表示病人神經功能缺損越嚴重［5］。病人臨床療效的評定常根據神經功能缺損積分值的減少率來判定，積分減少率的計算公式（尼莫地平法）為：積分減少率＝［（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分］×100%［6］。臨床療效評定分級標準［7］：①基本痊愈為功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級；②顯著進步為功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1級～3級；③進步為功能缺損評分減少18%～45%；④無變化為功能缺損評分減少或增加在17%以內；⑤惡化為功能缺損評分增加18%以上；⑥死亡。根據臨床療效評定標準，基本痊愈、顯著進步、進步為有效，無變化、惡化、死亡為無效。據文獻報道，CSS具有較好的信效度和敏感度，各維度的重測信度和評定者間信度均在0．911～1．000，內部一致性信度的Cronbach’sα系數均在0．8以上［8］。分別于病人入院時、出院時、出院6個月末采用CSS評價病人神經功能缺損情況。

1．4 統計學分析 全部數據采用SPSS17．0統計軟件進行統計學分析處理，非正態分布的數據采用中位數（M）和四分位間距（QR）進行統計描述。組間比較采用成組設計的 Wilcoxon秩和檢驗，組內比較采用Kruskal－WallisH檢驗和Nemenyi法檢驗。計數資料采用頻數表示，并采用χ2檢驗進行統計推斷。

2 結果

2．1 兩組病人CSS評分比較（見表2）

表2 兩組病人CSS評分比較［M（QR）］ 分

2．2 兩組病人出院時臨床療效比較（見表3）

表3 兩組病人出院時臨床療效比較 例

3 討論

3．1 腦出血后早期康復護理的時機選擇 腦出血后病人究竟應該何時開始行康復治療和護理，目前尚無統一的定論。過去的觀點認為：腦出血急性期病人應絕對臥床休息，疾病進入恢復期（約2周后）開始行康復治療和護理［9］。臨床實際觀察卻發現：由于長期臥床，病人常并發關節僵硬、肌肉萎縮、肺部感染、深靜脈血栓、失用綜合征等并問題，不僅阻礙了后續康復治療的開展，還嚴重降低病人生活質量。因此，新的觀點普遍認為：只要腦出血后病人意識清楚，生命體征平穩，神經系統癥狀48h～72h不再進展后，即可開始行康復治療；在不影響病人搶救的前提下，康復治療幾乎和藥物治療同步進行［10］。國內外大量的研究結論也證實了早期康復治療、護理的安全性和有效性［11，12］。故本研究試驗組選擇早期介入康復護理，為確保早期康復護理的安全，康復護理前責任護士認真評估病人病情，選擇適合病人的康復護理方案；康復護理實施期間，密切監測病人生命體征，及時發現和處理出現的問題，隨時調整康復護理方案，做到康復護理因人而異、循序漸進。研究期間試驗組未見神經系統癥狀加重和病情惡化的病例。

3．2 個體、規范化連續康復護理措施的實施能促進腦出血病人神經功能恢復 腦出血后神經功能缺損常涉及病人意識、言語功能、上下肢肌力以及步行能力等方面，嚴重影響病人生活質量。因此，減輕病人神經功能缺損程度，幫助病人重返家庭和社會，是康復醫學面臨的重大課題，同時也具有重要的現實意義。腦出血后中樞神經系統在結構和功能上具有一定的自然恢復能力，這源于出血部位血腫和水腫的吸收、消散，顱內壓下降，病灶部位腦血液循環的重建以及部分壞死區邊緣神經細胞休克期的過去有關［13］。故隨著時間的推移，對照組神經功能缺損情況也有一定程度改善。然而病人神經功能的改善不能僅靠藥物治療和自然恢復而獲得。現代康復理論認為：康復訓練能促進中樞神經系統代償和功能重組的發生，越早康復訓練越能調動腦組織殘余細胞功能，促進神經功能恢復［14］。本研究試驗組入院后即開始行良肢位擺放，通過維持良好的體位，能有效預防肢體、關節的攣縮和變形，防止肩手綜合征以及患側肢體痙攣模式的出現和加重，為后續康復護理訓練打下基礎。試驗組康復護理訓練由3部分組成：住院早期的關節被動和主動運動；住院中期的床上康復運動訓練；住院后期和出院后的離床康復運動訓練。病人通過早期、連續、個體化、規范化的康復護理訓練，不斷向中樞神經系統傳導沖動，可使處于休眠狀態的突觸活化，突觸發芽、再生，促進神經系統功能重組，發揮病灶周圍和對側神經細胞的功能代償，從而促進神經功能的恢復［15］。此外，試驗組所實施的中醫康復護理——穴位按摩，通過一定的手法刺激人體特定的穴位，可起到激發經絡之氣、放松肌肉、行氣活血、通經活絡的作用，也能在一定程度上促進病人神經功能恢復。故試驗組出院時、出院6個月末的CSS評分均低于對照組，且效果隨時間的延長而增強。

綜上所述，個體、規范化連續康復護理模式能促進腦出血后神經功能恢復，值得在臨床中進一步總結和推廣應用。但此康復護理方案是否適合腦出血病情較重者，還有待進一步深入研究。

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